PICC置管异位的影响因素及判断方式的研究进展

王秀玲

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)置管，使导管尖端位于上腔静脉的置管方法。PICC置管异位[1]是指PICC置管后导管尖端不位于上腔静脉内而异位至颈内静脉或其他静脉，其发生率达9.1%～60.0%[2-3]。导管尖端异位不仅影响PICC的正常使用，甚至需拔除后重新置管，从而增加病人痛苦和经济负担，进一步还可引起导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection,CRBSI)、血栓性静脉炎等置管后并发症[4-5]，严重影响病人的治疗与康复。因此，如何有效减少PICC置管异位，提高置管成功率，减少导管异位导致的并发症以及不良结局的发生，成为近年来热点研究的问题。本研究综述了PICC置管异位的影响因素、导管异位判断方法，以期为临床工作提供参考借鉴。

1 PICC置管异位的相关影响因素

1.1 病人置管静脉的选择 不同的静脉由于结构有所不同，置管异位发生率也不同。贵要静脉比较粗、直且静脉瓣相对较少，常作为首选；而头静脉由于静脉瓣多，血管粗细不一致，高低起伏，进入无名静脉时有角度，从头静脉穿刺置入中心静脉导管容易误入颈内静脉[6]。肘正中静脉粗、直，作为交通支，个体差异大，静脉瓣较多，其穿刺异位率位于贵要静脉与头静脉之间[7]。

选择左、右上肢静脉置管发生导管异位率也存在差异，由于左上肢的静脉到达上腔静脉处的距离比右上肢的静脉到达上腔静脉处的距离要长，故一般来说左上肢静脉置管发生导管异位率会比右上肢更高[8-9]。虞宇辉[10]在PICC置管异位的发生情况和相关因素研究中分析乳腺癌病人左右侧静脉穿刺置管异位发生率情况，发现经左侧静脉置入导管异位发生率明显高于经右侧静脉置入(P<0.05)。但有研究显示，置管操作中选择双上肢静脉穿刺置管异位发生率比较差异无统计学意义，且一次性穿刺成功率、送管困难等发生率比较差异无统计学意义[11]。部分病人存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖变异以及其他自身客观原因，如纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉等[12]，均有可能导致置入的导管异位。故在置管静脉选择时，要充分评估病人情况，根据病人静脉的解剖特点及病人个体差异性选择合适的血管进行穿刺置管。

1.2 病人置管体位 置管时传统体位是指导病人取平卧，穿刺侧上臂外展，与躯干成90°，当导管尖端到达病人肩部时，嘱病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一夹角，导管可顺利进入上腔静脉，但该穿刺方法容易出现导管异位[13]。而耿会菊[14]在体位配合送管对乳腺癌病人PICC置管异位发生率的影响研究中表明，行PICC置管时指导病人采取半坐卧位同时下颌紧贴置管方向锁骨(异位率为12.5%)，与传统平卧位同时下颌紧贴置管方向锁骨(异位率为52.5%)相比，导管异位率明显偏低。另有研究显示，48例病人在置管时取平卧位，手臂外展90°，当导管进至肩部时协助病人躯干与穿刺侧上肢成90°～180°，同时嘱咐病人头偏向穿刺侧，下颌贴近胸壁，配合深呼吸，在病人吸气时送管，呼气时停顿，缓慢送管至预定刻度，置管结束行X线摄片，置管准确率达97.92%，明显高于采用传统体位的对照组79.17%[15]。这与董建丽等[16]在穿刺侧上肢不同外展角度对PICC颈内静脉异位影响的研究中的结果基本一致。仔细对比分析发现，在临床上置管时应根据病人个体化的情况选择合适的体位，可以选择抬高床头或者手臂外展90°或以上，但都需要下颌紧贴置管方向锁骨，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，增加锁骨下静脉向头臂静脉的角度，使导管顺利进入头臂静脉，最终进入上腔静脉，避免置入的导管发生异位。

1.3 体外测量方式 体外测量是评估PICC末端位置最简便、有效的方法，主要是基于解剖理论：右胸锁关节是左、右头臂静脉交汇处在体表的投影，第3肋间隙是上腔静脉和右心房交汇处在体表的投影[17]。L型测量法为最传统的测量方法，由美国静脉输液护理学会(INS)推荐[18]，病人取仰卧位，穿刺上肢外展手臂成90°，自穿刺点至右胸锁关节，再以胸骨角为标志，向下反折至第3肋间进行测量[12]。但此法易受病人肥胖、先天性或其他原因造成的胸廓异常等因素的影响，导致测量误差[19]。临床护理专家根据临床经验制定了各种改良的体外测量法，均取得了一定的效果。王麦换等[20]对383例行PICC置管术病人采用PICC置管长度体外测量改良法评估PICC末端位置，具体方法是从上肢置管，置管长度计算为从穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节，进而再加4 cm以及超声探头垂直平放在皮肤至血管的深度(0.5～2.0 cm)得到最终置入长度，使用此方法的置管病人尖端异位率为0.26%，采用传统方法的对照组病人异位率为8.02%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。也有学者采用四点法测量长度，杜绝了因置管侧上肢与躯干所成的角度不统一而导致的导管尖端位置的改变，置入上腔静脉最佳位置成功率达94%[21]。应晓理[22]在29例肥胖PICC置管病人中采用在传统体外测量方法基础上改良的体表测量方法(将体表测量的平均值减去3 cm)，导管到达上腔静脉理想深度的准确率达100%。通过分析，以上PICC置管长度主要通过体表标志来进行体外测量，测量方法仍为粗略估计，无法达到精确无误。病人个体的高矮胖瘦相差甚远，应晓理[22]的研究方法使PICC导管到达上腔静脉理想深度的准确率高，可能因为选取的对象为小样本的肥胖病人，此结果有待于今后大样本研究进一步证实。气管隆突与心影右上缘之间的距离相对稳定，PICC导管尖端放置于气管隆突下第1.5个椎体或放置于气管隆突下4 cm左右最为理想[23-25]。汪华萍等[26]在前修剪PICC置管胸部X线片中测量联合置管中心电图(ECG)定位的准确性研究中发现，置管前在电脑中调取病人入院后所拍胸部X线片，测量右胸锁关节至气管隆突下1.5个椎体的距离与传统测量方法中从体表测量胸锁关节到第三肋间的距离相比，置入导管尖端位置情况更优，该测量方法值得临床借鉴使用。

1.4 操作者技术 置管者资质、经验、心理素质等对PICC置管成功率有一定影响。胡利[27]在PICC规范化培训与管理对临床置管效果及并发症的影响的研究中发现，经过系统PICC规范化培训与管理后PICC置管成功情况和效果明显提升，并发症发生风险明显降低。低年资护士操作时高度紧张、缺少送导管经验，易导致导管异位[6]。置管护士技术不娴熟，操作过程中可能会出现导管送入过快的现象，在遇到阻力后可能会返折继续前行，从而导致导管在锁骨下静脉出现打折，并异位于锁骨下静脉[28]。因此，需从置管者资质、经验、心理素质等多方面因素考虑，来提高置管护士的能力，降低置管异位率。

1.5 置管史 有PICC置管史的病人置管难度增加，可供穿刺的静脉受限，置管异位率高。曹秀珠等[29]回顾2019年1月—2019年12月杭州市某三级甲等综合医院PICC置管病人的操作及留置效果的资料，进行整理分析得出结果发现，有置管史组病人原发异位发生率高于无置管史组，置管中调整发生率高于无置管史组，且出现原发异位后复位成功的比例低，这与詹福儿[30]的研究结果一致。廖利萍等[31]回顾性分析了行PICC的167例病人的临床资料，统计PICC置管异位情况，发现PICC送管次数2次或3次，导管异位发生率为6.25%；PICC送管次数3次以上，导管异位发生率为80.00%，这说明PICC送管次数与导管异位的发生有关。因此，为了降低导管异位发生率，尽可能提高一次送管成功率，在置管过程中遇到送管困难时，禁忌暴力送管，可借助B超等影像学手段审慎调整，以免再次损伤血管；在PICC导管留置期间，需要加强PICC管道的维护及管理，降低不必要的拔管。

1.6 病人配合程度 多项研究表明，置管时病人需要摆放适宜的体位，比如可以选择抬高床头或者病人手臂外展90°或以上，但都需要病人下颌紧贴置管方向锁骨，这需要病人的配合才能完成[14-16]。而病人的配合程度存在差异，杨丽等[32]在PICC置管病人健康教育接受现状及影响的研究中对226例病人进行了横断面调查，表明病人健康教育接受程度有待提高，对健康教育知识的接受程度受文化程度、职业、置管时间、置管次数等因素的影响。另有病人担心由于自己配合不到位会导致置管失败，从而加重了心理负担，甚至会造成肌肉僵直、血管痉挛，导致送管困难、导管异位[33]。通过分析得出，置管前需对病人进行充分评估，了解病人的情况，提供个体化的教育，消除病人的不良心理，使病人更好地配合置管，减少导管异位发生，提高置管成功率。

2 导管异位判断方法

2.1 X线判断法 目前各项指南和标准均推荐经上肢穿刺的PICC导管尖端的理想位置在上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处(cavo-atrial junction,CAJ)[34]，导管尖端在上腔静脉以外则为异位。X线作为公认判断导管位置的“金标准”，具有一定的局限性：不能在置管过程中实时监测，及时发现导管的异位情况，具有滞后性，待置管完成后拍X线片，发现有导管异位再调整位置须要重新消毒，增加了导管相关性感染的机会[23]。欧洲指南推荐中心静脉输液工具需在置管术中进行定位[35]。因此，部分学者分析了实时监测识别异位的方法，在置管过程中早期识别导管异位，能及时进行调整，降低PICC导管置管异位率。

2.2 超声定位法 超声检查具有无创、操作方便、可重复等特点。在B超引导下进行PICC置管，不但能有效提高置管的成功率，超声直视颈内静脉结合锁骨下静脉还能及时判断PICC置管过程中导管尖端是否发生异位，并及时做出调整，可明显降低PICC置管异位发生率[36]。李楠等[37]在床旁超声四点实时检测法在PICC置管术中的应用中表明，在置管到达预测长度时，助手协助将血管超声探头置于双侧颈内静脉行横切和纵切扫查，对术侧锁骨下静脉及手术对侧锁骨下静脉行纵切扫查，如术侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉任一处出现导管影像，则为导管异位。通过血管超声探头进行局部筛查能及时发现导管异位并有助于尽快做出调整。另外当导管紧贴血管壁时，易导致超声探查不清的情况，陈莎等[38]研究表明，在用B超观察的同时，用20 mL注射器从导管尾端脉冲式推注生理盐水2～3 mL，导管异位至颈内静脉时会产生涡流，呈现出高亮度水流显影，且随着脉冲式推注生理盐水力度的强弱而改变，说明导管异位至颈内静脉。有异位者及时调整复位。通过以上两种方法，即使确认导管未异位于颈内静脉，仍需行胸部X线摄片来确定PICC导管尖端是否到达上腔静脉。分析发现，采用超声，能清晰地识别导管在颈内静脉的异位，但对于导管异位至腋静脉、脐静脉等其他静脉的识别，文献少有报道。结合超声的特点，应用超声定位法具有一定的局限性，联合其他技术可提高置管时管道尖端位置的识别率。

2.3 腔内心电图定位法 2016版INS指南强烈推荐，在置管操作的过程中应采用实时定位的方法来实现置管精准性[39]，实时引导、早期识别、及时调整，可有效降低置管异位率。腔内心电图定位技术是以PICC导管内导丝为电极，通过监测置管过程中出现的心电图P波变化来判断导管头端位置[40]，减少导管异位。Baldinelli等[41]对比腔内心电图和体表标识定位法得出心电图定位所需耗材简单易取、定位更精准。腔内心电图定位技术在PICC置管过程中同步、实时监测导管尖端位置进行精确定位，可使导管尖端一次性到达理想位置，降低PICC置管异位发生率，进一步减少置管相关并发症的发生，有利于确保治疗顺利进行。汪华萍等[42]在PICC置管过程中使用腔内心电图定位法对282例病人进行导管尖端定位，通过对心电图P波的改变来识别导管尖端的位置，如果导管已经送至预测长度，P波振幅仍没有明显改变，则可能导管发生异位，此时应调整导管位置。此方法可有效减少置管异位率，提高置管精准性。目前，胸部X线仍然被视为导管尖端定位的“金标准”，但孙红等[43]研究表明，通过腔内心电图定位，导管最佳置入长度与体外测量长度呈正相关，且均在最佳位置，认为腔内心电图定位法可作为尖端定位的替代性方法。还有学者采用低坡位下等渗盐水静脉滴注引导腔内心电图置入PICC导管到位率高、导管异位率低[44]。通过分析得出，它具有实时引导、及时调整、精确率高、无污染、无损伤、省时、简单易学等优势，但此方法不适用于无P波或严重心律失常的病人。因该法限于识别导管尖端到达理想位置附近的情况，无法识别导管异位至其他静脉的具体位置。因此，使用腔内心电图定位法识别PICC导管异位仍存在争议。

2.4 超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位 国外有学者指出，将超声与腔内心电图联合使用，一方面可利用超声来选择目标血管进行穿刺，并且在置管过程中可采用超声探头来排除尖端异位，另一方面利用腔内心电图P波的变化可为临床确定PICC导管是否准确进入到上腔静脉中下1/3段位置提供准确的科学依据[45]。苗凤茹等[46]对115例需PICC置管病人应用超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位，与置管后X线片结果进行对比，发现超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位有特征P波预测结果与X线片结果符合率为98.3%，经Kappa检验一致性较好(k=0.845,P<0.05)。通过分析发现，在置管时超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位技术能协同识别、引导导管位置，能更好地识别置管过程中导管异位的发生，并能及时采取相应的补救措施，置管成功率高，能减少导管尖端异位给病人带来的不良结局，是一种高效、可靠的PICC尖端定位方法，可作为首选方案推广使用。

2.5 其他识别方法 在国外有研究将电磁导航技术用于导管尖端定位，但在国内尚未见报道。Sherlock 3CGTM尖端定位系统(Sherlock 3CGTMTip Confirmation System,TCS)自2011年起开始用于PICC尖端定位，它是将电磁导航技术及腔内心电图二者结合的定位方法[47]。有研究表明，TCS可使置管所花时间、置管异位率明显短于、低于胸部X线定位，表明TCS可替代X线尖端定位法[48]。但该方法费用比较高，国内尚未将其应用于导管尖端定位。

3 小结

随着PICC的广泛应用，PICC置管异位也逐渐被国内外学者所关注。病人置管静脉的选择、置管时的体位、体位测量方式、操作者技术、置管史及病人的配合度等均可能为PICC置管异位的影响因素。为有效减少PICC置管异位，提高置管成功率，减少置管异位导致的并发症以及不良结局发生，不仅要在病人置管前对病人的血管情况、身体条件、配合度等进行充分评估，还需提高置管护士的操作技术等，结合多方面的综合因素制订个体化的操作方案，同时可在传统X线定位基础上提高导管定位技术，如使用超声定位法、腔内心电图定位法、超声联合腔内心电图引导下PICC尖端定位等，及时监测PICC导管置入后位置，早期识别导管异位，及时进行调整。

本研究针对PICC置管过程中出现异位的一些相关因素、导管异位的识别方法进行归纳总结，主要是针对成人原发性导管异位的一些研究现状进行综述。小孩、婴儿具有年龄的特异性，相关研究进展内容未涵盖在内，有待进一步探讨。