重症监护室高频接触物体表面医院感染预防策略研究进展

周 丹，邱智超，金筠菁，杨 蕾

重症监护室(ICU)是集中收治危重病人的诊疗场所，也是多重耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA)、鲍曼不动杆菌(acinetobacter baumannii,AB)等医院感染的高发场所。重度感染是ICU危重病人的主要死亡原因之一，医疗界对ICU医院感染控制的重视程度不断提高，即便如此，ICU医院感染的发生率仍居高不下[1]。据调查，综合医院ICU医院感染的总体发生率为9.66%～10.59%，其中二级医院为8.60%，三级医院为10.53%[2-4]。ICU环境中的高频接触物体是造成ICU医院感染传播的重要媒介物质。目前在ICU的感染控制中，更多的精力用在医务人员手卫生和导管的管控中，忽略了ICU环境及物品表面的细菌污染在微生物传播中所起的作用。本研究在充分文献检索基础上，分析ICU环境及物品表面的污染在ICU医院感染传播中的重要作用，详细阐述ICU环境和物品表面污染导致ICU医院感染传播的原理，重点综述ICU的环境、物品表面消毒隔离措施，为以后ICU的医院感染控制提供科学依据。

1 ICU病房环境与医院感染的相关性

1.1 高频接触物体概念 高频接触物体是指医务人员的诊疗活动及病人的日常生活中接触、使用频率较高的物体。病人床单位中，床栏、床面、治疗车、床头柜和输液泵为高频接触物体或物体表面，其中床栏的接触频率最高[5]。诊疗环境中接触频率排名前5位的物体或物体表面为病房门把手、电话、电脑、血气分析仪面板、治疗车上的剪刀[6-7]；医务人员生活区接触频率排名前5位的物体或物体表面为茶水壶[8-10]、女更衣室门把手、放口罩及帽子的抽屉把手、餐厅桌面、男更衣室门把手[5]。高频接触物体表面均有不同程度的微生物定植现象[11-12]。

1.2 ICU床旁隔帘病原菌定植现况 ICU床旁隔帘的微生物数量从使用第3日开始逐步增加，连续使用5周，隔帘表面的微生物数量达高峰，进入重度污染状态[13-14]。医务人员通过手拉隔帘这一操作可将微生物传播至病人床单位[15-16]。一项研究对采集的360份床旁隔帘标本进行分析，总体细菌污染率为54.44%；清洗频率为每月1次，ICU床旁隔帘的污染率为28.89%；普通病房的床旁隔帘污染率为48.89%，清洗频率为每3个月1次，隔帘的污染率更高[15]。综上所述，ICU床旁隔帘是保护病人隐私和防尘的重要工具，实际使用过程中医疗机构对其清洁、消毒的管理措施并不完善，没有统一的规范，大多借助经验实施，并且隔帘面积很大，拆装工序复杂，临床工作繁忙，清洁工作大多由工人实施，缺少有效的监管，因而床旁隔帘成为ICU医院感染的传播媒介之一。ICU床旁隔帘总体污染率虽低于普通病房，但是隔帘标本中分离出的多重耐药菌种类和数量远高于普通病房。因此，ICU床旁隔帘的清洁、消毒、灭菌应作为ICU医院感染管理的重点工作之一，形成切实可行的消毒、灭菌方案，加大监管力度和检测频率，降低床旁隔帘的污染程度。

1.3 ICU洗手池污染状况 洗手池是ICU必要设备之一，是ICU医护人员手清洁的主要场所，在ICU不同功能的洗手池中，使用频率较高的是工作人员手清洁洗手池[17]。一项研究结果显示，正常使用情况下，水龙头本身以及水龙头周围70 cm范围内污染较为严重，且水龙头出水口到周围环境检测出的多为同一种细菌[17]。70 cm以外的区域细菌数量减少，但是仍然存在细菌定植现象。其次，洗手池台面上放置物品，如手消毒剂、肥皂、盆栽、吸水抹布等，可导致水池周围清洁不彻底，遗留卫生死角，成为细菌的培养基和传播介质。综上所述，洗手池是ICU内重要的污染源之一，洗手池1 m范围内，不应放置清洁物品以及病人使用过的物品。清洁人员应重视水龙头本身及周围环境的彻底清洁、消毒，医务人员在使用水龙头的过程中，应采取措施尽量避免水滴飞溅，必要时与周围物品之间加物理隔断。不同区域的水池不能混用，加强ICU内洗手池消毒效果监测频率，避免含菌气溶胶的形成和传播。

1.4 ICU空调滤网微生物沉积 中央空调过滤网能够拦截微生物[18]，检测空调过滤网上积尘可以作为质量管理的一种测量方法，是研究ICU室内环境中空气污染水平的结局指标之一[19]。通风系统回风口滤网积尘和室内环境污染具有相关性[20]。有研究显示，空调回风口滤网灰尘样本中的微生物群落与室内1个月空气样本中的微生物群落没有差异，表明过滤网可能是ICU室内环境的污染源之一[18]。美国国立卫生研究院(National Institutes of Health,NIH)表示，80%的慢性感染与细菌和真菌形成的生物膜有关。形成生物膜的细菌存活时间从平均15 d延长至平均36 d，其耐药性、抵抗力、存活力都会增强。综上所述，医疗机构应规范中央空调滤网的清洁、消毒，形成空调滤网管理方案，加强对医院空调通风系统进行采样监测，分析滤网中的微生物水平和环境中微生物的相关性，制定对应的环境管理策略，为病房的空气管理、预防医院感染提供依据。

2 ICU病房环境管理策略

2.1 合理选择环境消毒剂，根据物品特性设置消毒频次

2.1.1 消毒剂种类选择 消毒剂指用于杀灭传播媒介上的微生物使其达到消毒或灭菌要求的制剂。包括灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂和低效消毒剂。研究显示，ICU环境分离出的菌株已经对临床常用的消毒液产生不同程度的抗性[21]。其中，鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌的消毒剂抗性问题较突出[22-23]。有研究验证了二氧化氯在ICU医疗环境中清洁消毒效果优于常规含氯消毒剂[24]。综上所述，医院感染管理不断朝着“精细化管理、精准化感控”方向发展，消毒剂的选择也是如此，在进行ICU环境物体表面消毒时，建议先进行物体表面菌株的消毒剂最小抑菌浓度实验，根据耐药结果合理选择、使用消毒剂。应根据致病菌的抗力特征选用敏感的消毒剂，保证消毒剂的使用浓度和作用时间，一次性将致病菌株杀灭。在日常预防性消毒工作中避免长期使用同类消毒剂，宜选取多种消毒剂轮换使用，同时严格做好消毒剂的储存、配制及使用浓度监测。

2.1.2 消毒频次设置 高频接触物体表面在同一医疗环境、消毒标准下，随着时间的推移，消毒后抑菌时间段不同，如床栏和监护仪按钮消毒后抑菌合格时间在8 h以上，微量泵、洗手液按压开关、鼠标、病历小于8 h。综上所述，医务人员可根据物体表面被接触频率和受污染概率设置环境物体表面清洁和消毒的频次，实现医疗环境感染控制的精准管理。如微量泵、监护仪等医疗设备，操作较为频繁，必须增加表面擦拭消毒的频次，由每日2次改为每日3次，即07:00、15:00、23:00进行擦拭消毒，使消毒的间歇期小于8 h，以维持有效消毒效果[25-26]。但是同一个研究结果并不会适用于所有的ICU，不同专科ICU高频接触物体种类不同，具体的消毒频次设置需要建立在前期充分的调查分析基础之上，建议有量化的检测数据作为基础，制订细化、多元化、有针对性的消毒方案，促进医院感染管理质量和水平的提高。

2.1.3 使用消毒湿巾 消毒湿巾的使用流程简单，消毒后处理较为便捷，其刺激和腐蚀性对清洁使用者的身体损害最小，已开始广泛应用于医疗机构环境物体表面消毒。分析消毒湿巾在ICU清洁消毒中的应用效果[27]，含季铵盐类消毒剂的湿巾擦拭消毒ICU物体表面，菌群的阳性率由消毒前的17.92%下降到消毒后的0.83%，说明消毒湿巾可有效降低物体表面耐药菌污染水平。结合临床实际，研究者认为目前消毒湿巾实际应用过程中存在以下问题：消毒湿巾种类和厂家繁多，对于消毒湿巾的产品标准、使用方法无统一规范。医疗机构在使用过程中，大多参照消毒湿巾厂家制定的使用说明书或者自身的经验，缺乏成熟的使用方案，给以后开展消毒湿巾消毒效果的相关研究带来不便[26]。目前阶段对于医疗机构使用消毒湿巾的研究重点应放在规范和指南的制定方面。

2.2 实施ICU环境筛查策略 环境筛查是指专业检验人员采用专门的检测方法对ICU环境中的高频接触物体表面定期进行多重耐药菌筛查，以提高ICU环境中高频接触物体表面消毒管理的质量[28]。实施ICU环境筛查策略可以有效减少ICU物体表面多重耐药菌的定植，降低病人感染风险。综上所述，研究者认为医院应将环境筛查策略纳入部门医院感染预防的规章制度之中，依托团队协作形成完善的环境筛查策略，包括筛查的频率、负责筛查人员、拟筛查的高频接触物体种类、环境筛查策略的监督人员等。环境筛查不以奖惩为目标，而是将结果反馈至相应的部门责任人，依据筛查结果制订相应的环境整改策略，比如增加地面消毒频率，增加窗帘清洗频次，将抹布更换为消毒湿巾等，最终使得病房的环境消毒效果形成持续改进的PDCA环。但是作为一种管理策略，实施的前提必须有领导力的支持、团队协作的保障和部门成员的执行力，缺乏上述条件，环境筛查策略可能会流于形式。

2.3 失效模式与效应分析在ICU医院感染管理中的应用 失效模式与效应分析(failure mode and effects analysis,FMEA)是一种前瞻性的管理模式，是在行动之前就认清问题并进行预防问题发生的分析。FMEA由失效模式(failure mode,FM)及效应分析(effects analysis,EA)两部分组成[29]。有研究尝试将FMEA应用于ICU导管的感染预防中，结果显示医院感染发病率、医院感染例次发病率分别由4.98%、6.89%降至2.37%、3.14%[29]。说明风险评估法对于发现和降低医疗机构潜在的感染风险是行之有效的方法。FMEA单独应用于ICU环境管理中的案例尚未见报道，可尝试将其应用于ICU导管管理、医务人员手卫生管理中，筛选出高危、中高危风险因素后，制订对应的解决方案，例如增加床单元擦拭消毒频次，强化终末消毒，对ICU进行环境卫生学监测，将FMEA应用在ICU环境因素管理中的应用效果直接纳入科室质量考核，该研究设想的有效性还有待在以后的研究中进行验证。

2.4 分区分色环境消毒管理 医院病房内人员流动较大，不同区域人员之间可以随意走动，不同区域的地面环境存在交叉感染可能[30]。分区分色环境消毒管理主要是通过区域的划分和清洁用具的分区管理，对病人周围环境采用目视化分区域管理，按照清洁、污染、半污染分区分色，清洁物品对应按照分区分色管理，如多重耐药菌感染病人周围环境均用蓝色抹布，普通病人周围环境均用黄色抹布，办公区域环境均用绿色抹布，使用后分色分区集中处理[31]。综上所述，分区分色环境管理是行之有效的医院感染预防方案，可以作为一种常规工作程序应用于病房环境管理中，也可以用于疫情防控期间公共场所的环境管理。

2.5 ICU空气净化方案 医院环境中的空气污染是导致医院感染传播的重要因素[32]，ICU传统的空气消毒方法有紫外线、臭氧、化学消毒剂等，但是这些方法都存在一些弊端，对人体产生化学刺激，只能在无人的状态下才能使用，在空气消毒的同时不能进行诊疗活动[33]。实现动态的空气净化是遏制空气传播的关键。动态空气净化方法有空气净化器和层流系统两大类，层流系统可对空气持续消毒净化，杀菌效果强、作用持久，但运营成本高、维护工作量大，推广应用有一定难度，尤其难以在医疗水平、监管能力薄弱的基层医疗机构开展。根据以上情况，研究者认为，条件受限的医疗机构可以尝试在病房、办公室等场所使用空气净化器作为ICU环境空气净化的替代措施[34]，使用空气净化器对ICU空气也能起到动态净化的效果，但是要增加吸痰等有创操作前后的空气净化时间。即便空气净化器成本和使用灵活度优于空气层流系统，但是建设现代化的ICU空气层流系统已经成为ICU空气净化发展的必然趋势[31]。

3 小结

综上所述，医疗机构是医院感染发生、传播的高发区域，收治重病人的ICU更是多重耐药菌感染频繁暴发的场所。医疗机构已经建立了严格的消毒隔离制度，但是病房内环境物体表面的清洁、消毒容易成为医院感染管理工作中的漏洞，存在无统一规范、监管不到位、操作人员不专业等问题，致使病房中的高频接触物体、高危物品成为医院感染传播过程中非常重要的媒介物质。未来的医院感染预防可以从制度和流程出发，将环境物体的管理列入医院感染管理工作的重点，从实际着手，利用先进的检测方法分析环境中的高危因素，制订针对、具体、可操作的解决方案，多管齐下，保障病人床单位、诊疗环境、空气、地面、消毒物品均安全有效，为病人营造安全无污染的康复环境，最大限度降低医院感染发生的可能。