气管镜下冷冻联合局部喷洒布地奈德治疗良性主气管狭窄的疗效分析

王倩，杜鹏，黄江民，王婷

（长江航运总医院 武汉脑科医院 呼吸血液科，湖北 武汉）

0 引言

气切往往是救命的最后一项手段之一，但气切之后的肉芽组织增生往往也是致命的，气管镜下二氧化碳冷冻+布地奈德局部喷洒可以迅速切除肉芽组织，打开气道并延缓或抑制肉芽增生，值得推广。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集我院2015年1月至2018年12月完善气管镜肉芽增生患者33例，其中封管患者8例，未封管患者25例，男性30例，女性3例，年龄27-72岁，平均（41±5.7）岁，随机分成观察组（n=16）和对照组（n=17）。

入组标准 气管镜下发现主气管肉芽增生，管腔狭窄≥50%。

排除 1）肿瘤患者引起的狭窄；2）结核引起的狭窄；3）主动脉夹层，凝血异常，精神分裂症，呼吸循环不稳定。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

CT平扫+三维重建，心电图，凝血，血气分析；术前禁食水＞4小时。

1.2.2 设备

奥林巴斯1T290电子气管镜，德国爱博冷冻治疗仪，冷冻探针直径21毫米，冷冻源液态二氧化碳，制冷温度-56℃-79℃。辅助设备：心电监护，氧气。

1.2.3 术者仰卧建立静脉通道，丙泊芬70至100mg，芬太尼0.03至0.05mg 静脉麻醉，气管镜，观察各叶段后，清理气道分泌物充分暴露视野，评估肉芽组织，冷冻探头伸出管道，看到标记线后，将探头插入增生肉芽组织中，踩开关，制冷30至50秒，松开脚踏，如此反复冻结，可以将探头与气管镜同时拔带出肉芽组织，也可以用活检钳钳出快切除的肉芽组织，反复操作，直至切除干净，随后沿肉芽组织生长处圈带状喷洒布地奈德1至2mg，清理分泌物及渗血，退镜结束操作。对照组仅冷冻治疗。

1.3 观察指标

随访1周，1周内复查气管镜观察是否有出血、肉芽增生、脱落，坏死组织及痰堵；随访3月，主要观察是否又有肉芽增生，主气管修复情况。

评估指标 临床咳嗽及呼吸困难，肉芽增生阻塞气管程度，肉芽再生情况；疗效判定3月后发生再狭窄再次治疗次数，再次狭窄治疗率。气道狭窄分级为轻度狭窄0-50%，中度，51-75%，重度＞75%。

1.4 统计学方法

SPSS 13软件包分析，计量标准以均数±标准差表示治疗前后配对t检验，对气道狭窄程度与临床症状改善进行对比P＜0.05有统计学意义

2 结果

分为两组，对照组：气管镜下仅冷冻切除；观察组：冷冻切除+布地奈德。

观察组与对照组一周后评估在呼吸困难程度上无差异，观察组在咳嗽症状评分和肉芽再生率上优于对照组，有统计学差异，见表1。

吸入性呼吸困难分度：（1）安静时无呼吸困难，活动时出现；（2）安静时轻度呼吸困难，活动加重，不影响睡眠进食，无缺氧；（3）明显呼吸困难，喘鸣，缺氧烦躁，不能入睡；（4）呼吸极度困难，严重缺氧和二氧化碳增多

表1 咳嗽症状评分与呼吸困难程度（±s）

表1 咳嗽症状评分与呼吸困难程度（±s）

注：咳嗽症状评分日间 0 无咳嗽 1偶有咳嗽 2 频繁咳嗽，轻度影响生活 3 频繁咳嗽，严重影响日常生活 夜间0 无咳嗽 1偶有夜间咳嗽 2 咳嗽轻度影响夜间睡眠 3 咳嗽严重影响夜间睡眠

组别 咳嗽症状评分 呼吸困难程度 管径治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组(n=16) 4.6±0.5 1.5±0.3 3.2±0.5 0.5±0.1 4.36±2.8 8.91±1.5对照组(n=17) 4.5±0.5 1.6±0.2 3.1±0.6 0.6±0.1 4.5±2.7 8.95±1.7 P值 0.55 0.35 0.7

观察组：冷冻1次4例，2次8 例，3次4 例，均为首次发现主气管狭窄一个完整治疗周期，3月后随访发现新增肉芽组织3例，再次肉芽冷冻+布地奈德治疗；

对照组：冷冻1次4例 2次7例 3次5 例，3月后随访发现新增肉芽组织10例，再次肉芽冷冻+布地奈德治疗1次6例，2次2例，3次2例。首次治疗在狭窄程度，呼吸困难，咳嗽评分上无显著差别，但3月后随访再次治疗上有差异。观察组好于对照组，见表2。

表2 3月疗效比较

3 疗效比较

3月后咳嗽程度，再次治疗例数，咳嗽症状观察组与对照组评分数字上差异，但是统计学P＞0.05，但是治疗次数及例数上P＜0.05有统计学差异。

4 讨论

气管切开及支气管结核是良性气道狭窄最常见的原因[1]，气切后肉芽组织增生，引起咳嗽，痰栓，感染影响生活质量，严重时影响患者呼吸血氧下降，甚至危及生命。气管镜下的APC、冷冻、支架短期内均可取得良好效果，但热治疗的短板是刺激肉芽生长，不要单独应用[2]；支架价格昂贵异物置入均有不同程度分泌物潴留，组织再生[3]，不建议良性气道狭窄长期置入。气管镜下介入治疗再狭窄发病率可高达40-70%[4]。气管镜下冷冻技术解决患者实际问题又避免外科手术损伤，是简单安全经济有效的治疗方法。二氧化碳冷冻技术利用低温作用探头与增生组织接触后，增生组织与探头粘连冻融，逐步剔除增生组织，新生肉芽组织含水丰富易于粘连，时间较久的肉芽虽然含水少，冷冻不容易损伤管壁，简单安全，容易操作，迅速打开气道，解除阻塞，冷冻治疗可以改神胶原的合成，是瘢痕组织向正常成纤维细胞高分化，减少肉芽增生[5]。刘克洪报道对58例气切后肉芽增生致气道狭窄行冷冻治疗，效果好，观察3个月，无再狭窄[6].布地奈德混悬液，化学名称：16α，17α-22R，S-丙基亚甲基二氧 -孕甾 -1，4-二烯 -11β，21-二羟基-3，20-二酮，是肾上腺皮质激素，有抗炎降低气道高反应性的作用，气管镜下应用可以减少气道痉挛，有利于气管镜顺利操作有，同时具有减少中性粒细胞、巨噬细胞向炎症部位游走和聚集，抑制激肽和5-羟色胺直接达到局部抗炎[7]，减少炎症引起的主气管狭窄的作用布地奈德有阻止生长因子的作用，减少细胞间间质形成，减少粘连，成纤维细胞的生成，从而减少肉芽组织增生[8]，因为局部用药起效，起效快不良反应小，3月后随访肉芽增生好于仅冷冻组，解除反复肉芽增生痛苦。

本研究为冷冻+布地奈德联合治疗主气管良性狭窄，有效解除咳嗽，呼吸困难症状，及时打通气道，布地奈德治疗有明显延缓肉芽组织再生作用，副作用少，安全，经济，为临床提供一个新思路，便于基层医院开展。