1例乳腺癌复发转移合并糖尿病病人巨大癌性伤口的护理

封 峥，岳 岩

《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》显示，中国成人2型糖尿病患病率为10.4%，未诊断糖尿病比例达63%[1]。世界卫生组织(WHO)国际癌症研究机构(international agency for research on cancer,IARC)报告显示，2012年全球新发恶性肿瘤病人1 409万例，肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、前列腺癌仍是主要恶性肿瘤。据《中国癌症发病与死亡2003—2007》《中国肿瘤》等报道，2003年—2012年女性乳腺癌发病率的平均年度变化百分比为3.55%。乳腺癌死亡率平均年度变化百分比为3.87%[2]。流行病学显示，伴有糖尿病或高血糖的乳腺癌病人，肿瘤转移、复发的风险明显高于血糖正常的病人。因乳腺癌复发与转移所致癌性伤口占恶性肿瘤所致癌性伤口的62%[3-4]。癌性伤口又称恶性肿瘤伤口，是指原发癌、局部或远处肿瘤转移到皮肤后导致的开放性和(或)有渗出的恶性皮肤溃烂，产生蕈状物，表现为腔洞、皮肤表面开放性伤口、皮肤结节或从皮肤表面生长扩散出的结节，是一种无法愈合的伤口，会伴随病人直到死亡[5]。此类伤口会有大量渗液，伴恶臭、出血、疼痛及癌肿周围皮肤受损。本例病人为乳腺癌复发转移合并糖尿病及巨大癌性伤口的病人，通过全身治疗和局部伤口规范化的护理，收效明显，现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，47岁，既往有糖尿病病史6年。病人分别于2010年行左乳癌保乳术+左腋窝淋巴结清扫术，术后病理示乳腺组织见多灶性分布的中高级别导管内癌，伴小叶癌化，术后行TA方案(紫衫类药物+蒽环类药物)辅助化疗，33次放疗+枸橼酸托瑞米芬片(枢瑞)内分泌治疗。2014年行左乳单纯切除术+右腋窝淋巴结分期术，术后病理示左乳腺内浸润性导管癌Ⅲ级，术后口服化疗药。2016年右侧淋巴结穿刺，示浸润性腺癌，行内分泌治疗及化疗，病灶进展迅速，全身状态持续恶化。2019年1月病人就诊外科换药室，可见病人右乳、腋窝及背部出现菜花样变癌性伤口，大小为30 cm×40 cm，边缘不齐，伤口创面有大量脓性液体，触之出血，恶臭(0级)，疼痛评分10分。配合医生给予全身化疗、精心伤口护理后，伤口变为10 cm×20 cm，病人舒适度明显改善，生活质量提高。

2 伤口护理

2.1 伤口局部评估 使用伤口评估三角、TIME原则对癌性伤口进行全面评估，并拍照留存。对伤口进行细菌培养，做药物敏感性试验，根据结果选用有效抗生素进行全身抗感染治疗。

2.2 全身评估 评估病人的全身情况，如营养、用药、凝血功能、神经系统及心理状况等，同时评估病人的家庭及社会支持情况。病人体质指数(BMI)21 kg/m2，血生化检验结果示，白蛋白53 g/L；血红蛋白(Hb)76 g/L，医疗诊断为低蛋白血症、贫血、2型糖尿病。遵医嘱给予对症治疗，内分泌会诊给予口服降糖药。

2.3 气味的管理 据多项研究显示，气味对于病人及照顾者的影响最大[6]。癌性伤口的气味产生常见原因：①肿瘤破溃后，坏死组织内各种微生物大量繁殖，分解坏死组织，产生腐臭味及让人不愉快的气体[7]。②癌性伤口的大量坏死组织中厌氧菌繁殖会产生腐臭味，给病人本人及家人带来社交障碍，引起不良情绪。③癌性伤口会产生大量渗液，敷料吸收坏死组织或渗液后排放的混杂气味。④可能与肿瘤本身产生的气味有关。根据伤口气味分级法，本例病人判定为0级(一入房间/病房/诊室即闻到气味)。通过文献指引采用甲硝唑溶液反复冲洗伤口创面，动作轻柔，避免出血，减轻疼痛。甲硝唑为抗菌性药物，针对厌氧菌的效果最佳。孙向红等[8]对3例重度恶臭的恶性肿瘤伤口病人在换药前使用1%甲硝唑溶液冲洗，2周后气味均减轻，生活质量明显得到改善。国外同样有文献报道甲硝唑凝胶可直接用于伤口表面，减轻伤口的气味[9]。在换药过程中将病人妥善安置在单独换药室，减轻病人心理负担。病人的病房环境要求通风良好、干净舒适，具有最佳温湿度，同时病人应注意保暖。

2.4 渗液管理 癌性伤口会有大量液体渗出，往往是因为癌细胞能够分泌血管通透性因子，致使血管通透性增加，引起血浆蛋白和纤维素大量渗出，当合并感染时渗出液量会增加[10]。大量渗液会直接影响病人的生活质量，尤其对于社交活动造成非常大的干扰，从而使病人出现焦虑、抑郁等不良情绪[11]。本例病人癌性伤口的渗出液量每日1 000～1 500 mL，导致病人每日需频繁更换衣物，对病人本人及家属的生理心理造成不良影响。癌性伤口的管理目标是“减轻伤口症状、提高病人舒适度”[12]，本案例采用传统敷料及新型敷料联合使用的方法收集渗液，不同的敷料对于伤口渗液会产生不同效果。新型敷料的使用可以促使纤维蛋白及坏死组织溶解，促进肉芽组织生长，减轻疼痛。本病例中内层敷料使用含银脂质水胶体[13]，可对病原微生物或细菌、病毒产生杀伤作用，同时不粘连伤口，避免下次换药去除敷料时产生牵拉痛及出血，是伤口接触层的最佳选择。中层敷料使用吸水性强的敷料，本病例使用藻酸盐类敷料，此敷料具有很强的吸收渗液的能力,锁住渗液形成亲水性凝胶；同时含有钙离子，具有止血的作用，临床被广泛使用[14]。外层敷料选取传统敷料棉垫覆盖包扎，从卫生经济学角度出发，可以减少病人的花费。对于伤口周围的皮肤管理同样至关重要，要及时更换敷料，避免渗液对于周围皮肤的刺激，或使用皮肤保护膜喷洒，隔离渗液的浸渍，保持皮肤的完好。

2.5 疼痛护理 有研究指出，疼痛是困扰癌症病人的主要症状之一，癌性伤口病人55%～95%都曾经历过疼痛[15]。伤口的疼痛程度会受伤口发生部位、侵犯组织的深度或破坏的程度、有无神经侵犯以及暴露的神经末梢、病人对于疼痛的敏感度、止痛药的使用效果等的影响。换药过程中注意操作应轻柔，选用自溶性清创或保守外科器械清创，尽可能减少刺激。同时指导病人遵医嘱服用止痛药，本案例病人口服盐酸曲马多缓释片，提高病人舒适度。转移病人注意力或积极的心理暗示也可以有效缓解病人的不适症状。

2.6 出血护理 因癌细胞的异常增殖及对周围组织的侵犯，导致癌性伤口处血管壁功能异常，极易出血，且不易止血。化疗药物的联合使用以及疾病的进展都会影响病人的凝血功能，因此在换药过程中要及时观察、合理规避、尽早干预，尽量减少换药频次，减少敷料对于创面的刺激或粘连造成的二次出血。若病人出现敷料粘连在伤口创面时，可用生理盐水浸湿后去除。关注病人的自身感受，监测化验室检查结果，若发现异常，及时配合医生实施干预。

2.7 血糖管理 动物实验和流行病学调查显示，糖尿病是乳腺癌的高危因素之一，在乳腺癌病人中约有20%的病人合并糖尿病。糖尿病病人的组织血流减少，使组织处于缺氧状态，因而中性粒细胞、白细胞的吞噬能力下降，造成伤口感染[16-17]。长期的高血糖状态会使病人营养代谢紊乱、发生血管病变、致使伤口的成纤维细胞功能退化以及组织的修复能力下降，延迟伤口愈合。对于本例病人需要内分泌、营养科医生多学科联合会诊，制订合理方案，控制血糖在最佳范围，避免伤口感染加重。饮食行为一般会影响病人自身的血糖控制水平，遵循糖尿病饮食标准十分必要。

2.8 全身治疗 癌性伤口的形成主要是因为原发病的恶性进展，所以要配合医疗采取放化疗+内分泌治疗+靶向药物的联合方案。

3 讨论

癌性伤口是难以治愈的伤口，提高病人舒适度是伤口管理的主要目标。癌性伤口的气味、渗液、出血等会严重影响病人的生理、心理、社会活动，给病人及其家庭带来沉重负担，甚至造成病人自我封闭或社交障碍；同时对于护理人员也是护理的难点与重点[18]。本研究通过有效的护理方法控制癌性伤口的气味，减少渗液，配合全身治疗，使癌性伤口得到明显改善，帮助病人及其家属树立了治疗的信心。