COPD合并房性心律失常的中西医结合治疗策略*

郭楠楠 罗建江

（1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第四附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于暴露于有毒颗粒或气体，引起气道和/或肺泡异常所导致［1］。预计到2060年每年可能会有超过540万人死于COPD及其相关疾病［2］，合并症可进一步增加COPD的致残率和死亡率［3］。诸合并症中，心律失常的患病率居于前5位［4］，一项系统回顾发现，COPD合并心律失常的患病率可达13%，其中房性心律失常是最为常见的一种［5］。房性心律失常不仅降低了COPD患者的生活质量，而且与也影响着COPD的预后［6-8］。

1 COPD合并房性心律失常的西医治疗

1.1 西医治疗概况 目前西医治疗房性心律失常的方法有西药治疗和导管消融［9］。在西药治疗方面，根据心功能的不同相关指南［10-11］推荐的药物有β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。β受体阻滞剂为Ⅱ类抗心律失常药物，长期以来是治疗心律失常的一线用药，重度COPD患者部分合并有肺心病，右心功能差，且合并房性心律失常时，若心率过快，可使舒张期缩短，致使左心充盈量减少，从而出现左心衰竭，故β受体阻滞剂为这类患者的首选治疗。β受体阻滞剂目前有3代，根据其药理学特性，对于重度COPD稳定期合并房性心律失常患者优先选择第2代（心脏选择性β1受体阻滞剂），虽为“心脏选择性”，但实际对于心脏β1受体的选择性仅为20倍［12］，在低剂量时阻断β1受体，随着使用剂量的增加，β1受体选择性也会降低，从而阻断β2受体［13］，降低FEV1，引起通气量下降，诱发支气管痉挛，导致肺功能恶化，这种药理学特性在重度COPD患者中表现得尤为明显，故β1受体阻滞剂在重度COPD稳定期合并房性心律失常患者的使用中一直是一个颇具争议的话题。钙通道阻滞剂为Ⅳ类抗心律失常药物，因其具有负性肌力作用，故对于心功能正常的患者尤为适宜。而Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药物因其本身具有的副作用，故均不建议长期口服。导管消融适用于症状明显的房速、房扑、房颤等患者，因系有创操作，且医疗费用高，故患者的接受度不高。

1.2 β受体阻滞剂在COPD合并房性心律失常患者中的应用现状 由于担心β受体阻滞剂引起支气管痉挛导致肺功能恶化，临床上这类患者往往β受体阻滞剂使用比例和剂量偏低，使得房性心律失常难以控制，而加大剂量又担心诱发支气管痉挛，因此现代医学不能有效地改善患者的临床症状及减少心律失常的发生。亚洲的一项心衰队列研究发现COPD合并心血管疾病患者β受体阻滞剂使用率普遍偏低［14］。一项大规模人群研究结果［15］表明，服用心脏选择性β受体阻滞剂可使FEV1降低118 mL，停服β受体阻滞剂后FEV1较前增加，这表明，β受体阻滞剂可以降低COPD患者的FEV1。Hawkins等［16］对中、重度COPD合并心血管疾病患者服用比索洛尔进行了研究，发现70%的患者服用比索洛尔后FEV1降低。Rutten等［17］指出，COPD患者服用β1受体阻滞剂后死亡率有所提高。尽管近年来有部分研究结果显示β受体阻滞剂的使用并未引起CVD合并重度COPD患者肺功能恶化［18］，但这些研究均以观察性研究为主，缺乏大样本、多中心的临床对照试验，因此对于重度COPD合并房性心律失常患者，选择性β1受体阻滞剂长期治疗的安全性尚缺乏证据支持。

当重度COPD稳定期遇上房性心律失常，临床上基于安全性考虑，多从低剂量β1受体阻滞剂开始［19］，逐渐加量，使用过程中严密监测肺功能指标，一旦发现呼吸道阻塞，立即停药，但重度COPD稳定期患者多为高龄、多种慢性病合并症患者，病情较重，定期呼吸功能监测实施难度大，这使得β1受体阻滞剂增减量时机难以把握，房性心律失常难以控制，增加了这类患者的住院率和病死率。因此，积极探讨一种安全有效的中西医结合治疗方案用于这类患者，从而控制症状、改善生活质量，具有重要意义。

2 COPD合并心律失常的中医治疗

2.1 COPD合并房性心律失常证候演变特点 COPD合并房性心律失常，属中医学“肺胀”“肺痿”“心悸”范畴。重度COPD合并房性心律失常时，以肺、心为主要病位，涉及肾，心肺同居上焦，肺主气，司呼吸，主宣发肃降、主治节，辅心行血。若肺气虚，则肺失宣降，可影响心主血脉的功能，出现心律失常，以心悸、胸闷为主要症状。但肺为肾之母，肺虚日久、久必及肾，影响肾主水、纳气的职能，故出现肺心肾同病。由于本病反复发作，迁延失治，病久由肺及肾，耗气伤阴，终致肺肾气阴两虚。

2.2 COPD合并房性心律失常的中医药治疗概况 通过检索文献发现，中医药在治疗重度COPD稳定期合并房性心律失常而心悸症状明显者，多从“心悸”论治，在治疗过程中强调整体观念、辨证论治，通过调整气血阴阳平衡、扶正祛邪、治病求本而达到治疗疾病的目的。目前中医药治疗多采用中西医结合的治疗方案，通过优势互补，从而减少西药的使用剂量，降低不良反应，让治疗效果最佳［20］，且有证据显示，在西医治疗的基础之上，加用中医汤剂治疗，可明显提高该病的临床疗效［21-23］。

3 优化的中西医结合治疗方案具有疗效性及安全性

3.1 炙甘草汤临床应用和配伍解析 炙甘草汤又称复脉汤，源自《伤寒论》“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。目前已广泛应用于治疗各型心律失常，其疗效显著，甚至优于部分抗心律失常西药如美托洛尔、胺碘酮、美西律等［24］，但炙甘草汤的作用又不仅限于此，《外台秘要》载有炙甘草汤“治肺痿涎唾多，心中温温液液者”，其经典症状包括心悸，脉结代，咳嗽、咯痰等，临床上众医家多用其治疗心律失常，而未重视其心肺肾同治，对于肺痿的治疗作用。“肺痿”即肺叶痿弱不用，是由多种慢性肺部疾病晚期发展而来。重度COPD后期多合并肺气肿、肺大泡等肺脏结构和功能明显改变，应辨病为“肺痿”，可以用炙甘草汤峻补阴阳。

炙甘草汤重用生地黄为君药，入心、肾二经，可滋肾阴，养心血、益心气，阿胶滋肺阴以实表，麦冬入心、肺经，养阴生津以润肺，滋养心阴以安神，甘草、桂枝配伍以辛甘化阳，通心脉而和气血，以振心阳；生姜温心阳而通血脉；以人参、大枣益气健脾，复其运化之功以实肺气，肺气实则能充养宗气，而贯心脉、行气血，缓解心悸，肺与大肠相表里，方中用麻仁既能养血又可润肠通便，从而宣畅肺气，促进气血津液布散，使诸药补而不滞。多药共同作用，通过滋肺、肾之阴，以和调心之气血阴阳，以滋肺萎，对COPD合并心律失常而症见阴虚或气阴两虚者疗效显著。

3.2 中西医结合治疗方案的优势在于疗效性及安全性 笔者认为中西医结合治疗方案应成为重度COPD合并房性心律失常治疗的一种重要模式，低剂量β1受体阻滞剂联合炙甘草汤这一治疗方案，结合了现代病理生理学、中国传统医学的优势，既发挥了中西医各自特点，又达到了标本皆治的效果。西药β1受体阻滞剂在明确重度COPD稳定期合并房性心律失常的病理基础上，为患者治疗提供客观依据，但单独用药后控制效果不佳，且有诱发支气管痉挛的风险，增加了患者的住院率及死亡率。炙甘草汤治疗心肺系疾病历史悠久，治疗效果显著，具有多途径、多靶点等优势，注重整体调治，通过滋肺肾之阴，以和调心之气血阴阳，可从多靶点干预心律失常的发病机制，延缓病情进展，且注重辨证施治，强调个体化治疗，对于气阴两虚证尤为适宜，在改善临床症状的基础上，还可调理气阴两虚的体质，改善患者长期预后，临床上多用于治疗心律失常、重度COPD气阴两虚证。因此在低剂量β1受体阻滞剂治疗的基础上，同时加用炙甘草汤，不仅可以减少β 1受体阻滞剂使用剂量，减少支气管痉挛的风险，而且还可促进中西医药效同时发挥，快速改善患者病情，有效缩短患者治疗及住院时间，减少住院费用，提高患者的生活质量。

二者联合疗效明确，安全性高。β1受体阻滞剂通过消除与肾上腺素过度活化所产生的心率加快以及儿茶酚胺引起的早期和延迟后极化诱发的心律失常，抑制异位心脏起搏自发性，增加舒张期去极化斜率，进而造成心脏异常自律化，从而减少心律失常的发生。炙甘草汤则通过影响心肌细胞代谢而起到抗心律失常的作用。崔晓婷［25］通过研究发现，房颤患者经过炙甘草汤治疗后，患者的血浆同型半胱氨酸（Hcy）水平在有明显的变化，提示炙甘草汤可通过控制Hcy水平而起到对房颤的治疗作用。郭晟［26］研究发现炙甘草汤通过抑制大鼠心房肌细胞ICa-L、INa通道，从而延长动作电位时程，减慢心率，这可能为炙甘草汤治疗房性心律失常的机制。白雪峰等［27］通过观察发现炙甘草汤通过调节NF-κB信号通路，从而改善异丙肾上腺素诱导的大鼠心肌纤维化，减少心律失常的发生。临床上采用低剂量酒石酸美托洛尔联合炙甘草汤这一中西医结合治疗方案，往往可以取得很好的疗效［28-30］。

4 结 语

重度COPD稳定期合并房性心律失常，临床发病率高，单用西药效果不佳，且有诱发支气管痉挛的风险，是现代医学未攻克的难题。低剂量β1受体阻滞剂联合炙甘草汤治疗重度COPD稳定期合并房性心律失常气阴两虚证，不仅可以改善这类患者的临床症状，提高生活质量，而且不增加COPD急性发作次数，改善预后，为这类患者提供个体化诊治方案。这一优化的中西医结合治疗方案为治疗此疾病提供了新思路与新借鉴。随着中医学研究的深入，低剂量β1受体阻滞剂联合炙甘草汤的中西医结合治疗方案会使重度COPD稳定期合并房性心律失常患者有更大获益。今后应加强中医对这一疾病的大样本、多中心试验研究，建立一套完整的中医疗效评价体系，对中医治疗效果进行客观评价，并延长随访时间，观察中西医结合治疗重度COPD稳定期合并房性心律失常的远期效果。