郭剑华主任医师推拿辨证论治腰痛病经验*

谢 辉 郭 亮 吴 笛 冉 丹△

（1.重庆市中医骨科医院，重庆 400010；2.重庆市沙坪坝区妇幼保健院 重庆 401331）

首届全国名中医郭剑华主任中医师出生于中医世家，全国名老中医传承工作室专家，从事中医临床治疗近六十载，郭主任以“和”的学术思想和精髓，提倡治病当“以和为圣度”，融汇古今，触类旁通，将筋伤疾病的病因、病机及病理变化深入研究。郭主任认为筋伤疾病多因“劳损、痰瘀、虚损”所致，而基本病机就是经脉痹阻、“不通则痛，通则不痛”，提出了“筋伤顽疾、病证结合、法当综合、防治并重”的学术思想。郭主任认为腰痛病属中医学“筋伤”“痹证”的范畴。对患者的正常工作和生活具有极大影响。

腰痛病，临床上多以腰肌劳损、腰部扭伤、第三腰椎横突综合征、腰背肌筋膜炎等为主［1］，以腰局部单侧或双侧出现的胀痛、酸痛为主症，可有广泛压痛，腰椎活动多无异常；本病的致病因素较多，主要是腰部肌肉及其附着点筋膜或骨膜出现急、慢性损伤性炎症所致；以运动后为甚，休息后可减轻，反复发作，疼痛可随气候变化或劳累损伤程度而变化，一年四季均可发病。目前，因工作和生活等原因，目前约50%以上的人群会有腰部疼痛，呈现上升趋势。临床上西医多以止痛药物（非甾体消炎药为主）和理疗为主要手段，不良反应和临床疗效均有不确定性；而本病的中医治疗手段亦较多，推拿治疗具有相当不错的疗效，已被广大患者所认可和接受。郭主任临床采用推拿手法对不同腰痛病分型论治，笔者有幸侍诊左右，现将郭主任推拿辨证论治腰痛病经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·宣明五气篇》言“五劳所伤……久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤也”“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”。《黄帝内经》在其他篇章还腰痛提出病因以虚、寒、湿为主［2-3］。在《金匮要略》中对腰痛实行辨证论治。隋·《诸病源候论》从病因学上，补充了“坠隋伤腰”“劳损于肾”等各种病因，并将腰痛分成卒腰痛与久腰痛［4］。在《丹溪心法·腰痛》中指出本病病因分“湿热、肾虚、瘀血、挫闪、痰积”五类，并强调了肾虚的重要作用［5］。清代叶桂说“劳伤久不复原为损”，表明腰部因久劳致伤所引起的疼痛，称之为劳损腰痛。

郭主任根据历代医家对“腰痛”的论述，总结整理前人经验，将病因划分“虚实”：因感受外邪、外伤、劳损致局部气滞血瘀，经络不通而成“实证”；或因脏腑、气血不足，经络空虚而成“虚证”。本病属“筋伤”范畴，总的病因病机是“伤、痹、虚、瘀”四者合而为病，“痹、伤”为外因，“瘀”贯其中，“虚”为根本；他尤为强调了“肾”在腰痛中的关键位置，《黄帝内经》中言“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，《诸病源候论》说，“肾主于腰，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛”，认为筋伤类疾病发病的根本病机是肝肾亏虚，肾虚是发病的关键内因，风寒湿邪及外伤劳损是发病的外因。针对“腰痛病”这一类筋伤疾病的诊断上郭主任强调了“筋结”，多为人体气血瘀滞、皮肤毒素积聚，易在颈、腰、腿等处聚齐而成筋结，常因思虑过度、情绪抑郁、夜不能寐及一些外因等造成，长时间累积而成。

2 辨证论治

郭剑华主任依据多年筋伤治疗经验，并结合腰痛病的临床症状，将其分3型。1）寒湿痹阻型：腰部酸胀疼痛，时轻时重，冷痛重着，拘急不舒，转侧不利，逐渐加重，每遇阴寒雨湿或局部感寒后加剧，痛处喜温，得热则减。脉沉迟或沉紧，舌淡苔白稍腻或润。2）气滞血瘀型：腰胀痛，或痛如锥刺，痛有定处，活动或咳嗽时加重，局部拘急，有僵硬感，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗。脉多弦涩或细数，舌红紫有瘀斑。常因外伤及劳损所致。3）肝肾不足型：腰骶酸痛不舒，喜温喜按，伴腰酸膝软无力，头摇身颤，视物模糊，耳鸣耳聋，自汗，神疲，常反复发作。舌白滑或舌红少津，脉沉细或弦细数。

郭主任言“久病不已穷及肾”，病程日久，耗伤肾气；腰为肾之府，肾气虚则腰府失养，则见腰痛而不耐劳力，以“肾虚”为主。并以“急则治其标，缓则治其本”为治疗总则，治法则根据辨证的结果而确定。1）寒湿痹阻型：散寒除湿，温经通络。2）气滞血瘀型：活血行气，通络止痛。3）肝肾不足型：补益肝肾、强筋健骨。

3 医家经验

3.1 辨证取穴 郭主任将经络同经筋理论结合，选穴以膀胱经穴位为主，取肾俞、大肠俞、天枢、京门、委中、关元、带脉、腰臀及腹部阿是穴等。随证加减：寒湿痹阻型加气海俞、昆仑、腰痛点；气滞血瘀型加腰俞、气海俞、绝骨、昆仑；肝肾不足型加志室、太溪；根据病情可加五枢、维道、足临泣等穴。郭主任常言要以分清病因，并取前后配穴治疗：天枢、大肠俞为大肠募、俞穴，刺之能活血通腑、沟通前后；京门、肾俞为肾之募、俞穴，刺之能补肾强腰。再者，带脉是奇经八脉之一，其“起于季胁，回身一周”，针刺此穴可缓解腰腹部不适；《难经·二十九难》言“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中”，五枢、维道均为带脉穴位，也是解剖学中几个腹肌的附着处，可疏通腰腹部经络。

3.2 手摸心会 《医宗金鉴·正骨心法要旨》言“手摸心会，法从手出”。郭主任在诊断上强调“以痛为腧”，不可单纯以患者所述痛处定位，医者对患者进行治疗前须仔细查体，尤其是触诊，以了解筋、骨、关节的正常形态及筋伤的部位、性质、大小、程度，同症状相结合；本病的查体上不可只着眼于腰背部，对腹部的检查也极为重要：各脏腑之气会聚于腹，包含经络通行、气血充养至腹部内外，使得腹部同样和内脏具有一定联系。针对腰部疼痛以触诊尤其重要，触诊应避开伤处，应由远及近，力度由轻到重（以患者可承受为度），主要包含触寒热、软硬、疼痛、胀满等方面，根据以上内容来辨证（寒湿、血瘀、虚症等），这其中疼痛是重点。郭主任从经筋角度阐述，腰背部涉及的经筋有足太阳、足少阴、足阳明、足少阳等，从循行上这几条经筋同腰部密切联系，《灵枢·经脉》“骨为干，筋为刚”。现代医学研究，应力点基本在肌肉的起止点（骨骼附着）处，中医将其称为筋结点。分别从腰背、腹部开始，沿着腰椎、横突、髂骨、耻骨、肋骨、胸骨等骨面上触按，比较患者两侧肌肉手下触感，可明显区别病灶点（筋结），患者亦会有刺痛、酸胀不适等异常感觉，通过此种方法对触诊所确定的痛处施以手法治疗。

3.3 推拿技巧 郭主任强调推拿治疗腰痛等应依靠手法，而手法的优劣直接关系到治病的效果，若要提高推拿临床疗效，手法的技巧尤为关键，要求巧而有力，又能深透，能巧妙地运用各种手法，做到有的放矢、得心应手。推拿治疗腰、臀、大腿后侧等肌肉丰厚的部位，郭主任善于采用拇指点按法、肘尖点按法，他认为从力学角度分析，此类手法着力面积小、力量集中、压强大，巧用指力即可深透到病所，达到缓解疼痛的目的。有一原因是久坐久站致髂腰肌劳损，髂腰肌的功能是使躯干前屈和骨盆前倾，且其部位较深，仅在腰背部局部推拿无法直接改善该肌肉损伤状态，恢复该肌肉正常功能。《灵枢·经筋》有言，“在外者不能挽，在内者不能仰。故阳病者，腰反折不能俛，阴病者，不能仰”“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸”。由此故可在腹部施以相应深透按揉手法。

3.4 急治远端 郭主任亦提出“急性筋伤不治伤，治伤首先治远端”。《黄帝内经》言“诸筋者，皆属于节”［6］，急性筋伤皆有局部保护性肌紧张的特征。此时若在局部进行施术，会使肌肉更加紧张，气滞血瘀现象更明显，肿、痛、功能障碍非但不能解除，反而更甚，正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》中“使患者不知其苦”之言［7］。腰痛患者虽感疼痛部位在腰上，其病因可由腹部引起，亦可由下肢引起，还可由项背部引起，郭主任强调腰痛更需辨证论治。

3.5 共振效果 郭主任所使用的综合推拿手法，要求对年老体弱患者手法易轻柔，并在施术过程中询问患者，以患者舒适为度，《易传·系辞》所言“刚柔相推而生变化”。中医学中的推拿不同手法均可用于治疗腰痛等各种急慢性软组织损伤，其中又以联合法治疗效果最佳，推拿治疗腰痛等疾病的作用可能与炎性因子（IL-1β、TNF-α、IgM、IgG、IL-6等表达）的降低有关［8-9］。郭主任认为每一名推拿医师不仅要熟悉各种单一手法，还要掌握不同复合手法，认为每种手法可分解成由各种舞蹈动作组合而成，在医患之间产生出“共振”，从而达到治病的最佳疗效。进而郭剑华主任选取的主要手法包括、按、揉、擦、点压、弹拨及被动运动。在临床上将各种手法有机融合，其手法要做到“轻而不浮，重而不滞，松而不懈，紧而不僵”，将技巧同力量相结合，力达病所，才能让患者在治疗中更有舒适感［10］。

4 验案举隅

患某，男性，39岁，职员，患者平素伏案久坐，腰部常有酸胀不适。此次因“用力不慎扭伤致腰痛1 d”于2021年9月17日就诊。患者诉在2 d前家中抬重物用力不慎扭伤而致腰部突发疼痛，尤以左侧腰部持续性剧痛为主，翻身起卧困难，腰部活动受限，屈伸及旋转活动时痛甚，咳嗽时疼痛加重，无明显腹痛腹泻、尿频尿急尿痛及下肢麻木等症状。自行在腰部贴敷膏药后未见明显缓解，遂就诊。查体：一般情况可，腰部肌肉紧张，腰3～5椎棘突及左旁1.0 cm处压痛（++），左侧腰方肌压痛（+++），髂嵴前中1/3处压痛（刺痛）（++），左侧腘窝处压痛（+），无明显放射痛，腰椎向左侧弯，左手扶腰。直腿抬高试验（±），双下肢无其他压痛，舌质淡红边稍暗，舌下瘀点，苔薄白，脉弦涩。腰椎DR片检查示：腰椎轻度退行性变，腰椎未见明显骨折。中医诊断：腰痛（筋脉受损，血瘀阻络）。西医诊断：急性腰部扭伤。治疗处方：予以推拿手法治疗，取足太阳、足少阳经穴为主，取肾俞、气海俞、腰眼、带脉、五枢、委中、昆仑及阿是穴，施以点、擦、按、揉、分推手法等松解类手法，委中穴予以点压、弹拨，20 min，日1次，力量以患者耐受和舒适为度。二诊：2021年9月20日，经3 d治疗后患者腰部疼痛明显好转，腰部活动及翻身起卧活动明显改善，仍以弯腰时痛甚，久坐久站后为甚，查体：腰部肌肉放松，腰3～5椎棘突及左旁1.0 cm处压痛（+），左侧腰方肌压痛（+），髂嵴前中1/3处压痛（刺痛）（±），左侧腘窝处压痛（±），无明显放射痛，舌质淡红，舌下有少许瘀点，苔薄白，脉稍弦。治疗予推拿手法，取足太阳、足少阴经穴为主穴：华佗夹脊穴、肾俞、气海俞、大肠腧、肓俞、四满、五枢及阿是穴等。施以、点、擦、按、揉手法等松解类手法，肓俞、四满穴予以需用力点压、拨揉，20 min，每日1次。三诊：2021年9月27日，经上述5 d治疗后患者诉其腰部不适症状消失，腰部活动恢复正常，嘱其行腰部适宜功能锻炼，调情志。随访3月后症状消失，腰部活动灵活，嘱其调情志，坚持锻炼，持之以恒。

按：急性腰扭伤好发于青壮年，多由弯腰提取重物用力过猛或弯腰转身突然闪扭，致使腰部肌肉强烈的收缩，而引起肌肉和筋膜受到过度牵拉、扭转、甚至撕裂所致，属中医学“筋伤”“腰痛”范畴。腰部扭伤可因日积月累，导致肌纤维变性，严重者有少量撕裂，进而形成瘢痕、纤维索条或粘连，遗留成为长期慢性腰背痛［11-12］。《景岳全书》云“凡跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨，而血脉瘀滞也”。其病机为：筋脉损伤，血脉瘀滞，气机不通，不通则痛。正如《医宗金鉴·正骨心法要旨》所载，按摩法和推拿法是伤筋疾病治疗的两个主要手法［13］。针对有瘀血的筋伤疾病可采用活血祛瘀、消肿止痛手法，如局部指摩法，或由远及近做推法，以去陈生新，减轻疼痛。郭主任解释“腰背委中求”的由来，《黄帝内经》言“足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状；刺其郄中太阳正经出血”。足太阳脉所致的“腰背项尻痛”取太阳正经郄穴即委中穴。因本病的主要临床特点是腰肌撕裂，使得肌纤维损伤，致小血管受损，进一步出现血肿，会对周边软组织造成一定损伤，所以郭主任强调临床治疗上一定要根据患者病情（耐受程度）施术。一诊时疼痛属急性期，局部取穴：肾俞、气海俞、腰眼、带脉、五枢，起到舒筋活血之功，手法宜轻柔，加之取远端委中、昆仑，以活血化瘀止痛；二诊疼痛减轻，着重针对腰腹局部肌肉损伤处施以手法，以活血通络、去瘀生新。郭主任还强调，“腰痛”等筋伤疾病非永不复发之病，重在预防，须舒畅情绪及功能锻炼，持之以恒才是防止复发之关键。

郭主任认为，推拿具有改善局部血液循环，利于局部病理产物（炎症）的代谢、吸收［14-15］的作用。有研究显示［16］，采用揉、、擦联合推拿手法，能有效改善软组织损伤的局部症状，利于炎症反应的减少，使疼痛得到缓解。采用腰部舒筋手法能活血柔筋，放松腰部肌肉，而腹部揉法放松腹肌，改善腹部血液循环达到恢复髂腰肌正常功能的目的；在治疗腰背部劳损性疾病时，善于运用食、中、无名三指点按法点按华佗夹脊穴和督脉穴位，要求三指用力均匀，垂直作用于皮肤，从上而下，逐穴施术，以振奋阳气、通达全身经脉，手法虽不重但气感明显，为后面在病变部位施用手法打下基础。

5 结语

在临床治疗中，虽然腰痛病推按手法治疗效果显著，郭主任始终强调首先要明确诊断——“手摸心会”“以痛为腧”，目前仍有术者对“腰痛病”不明所以、不论轻重，从始至终“腰痛治腰、腿痛治腿”，且施重手法揉捏，导致病情加重或引起新的损伤。正如张介宾的《类经》中有言，“今见按摩之流不知利害，专用刚强手法，极力困人，开人关节，走人无气，莫此为甚，病者亦以谓法所当然，即有不堪，勉强忍受，多见强者致弱，弱者不起，非惟不能去病，而适以增害，用若辈者，不可不为知慎”。另外，《医宗金鉴》中也有记载，手法对筋伤的治疗应以“轻、柔、透、巧”为主旨。郭主任认为，针对筋伤推拿手法治疗要做到“准确辨证”“三因制宜”，并“以柔为本、刚柔相济”为宗旨，手法要柔中带刚、刚中有柔，重视手法技巧同力量的完美结合。临床治疗腰痛病等筋伤疾病时，要将手法技巧与力量有机组合，针对不同患者施治，才能为临证治疗获得最佳效果。