关格源流探析*

周 岚 韩洁茹 姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040）

《黄帝内经》始现“关格”一词，后被沿用至今。《伤寒论》将此作为病名提出，此后关格均为病证之名，然其所指症候有所不同。由于关格病因病机复杂，病位涉及多个脏腑，证候表现繁杂，故本文从病名、病因病机及治疗方法三方面，将历代医籍中关格的相关论述进行整理归纳如下。

1 病 名

“关格”始见于《黄帝内经》，指脉象以及病理状态，此时并非病名。《难经》在此基础上又提出关格为“覆脉”“溢脉”之脉理。其作为病名被正式提出，首见于汉代张仲景《伤寒论》，指小便不通兼见呕吐之病证。此后，“关格”均为病证之名，然所指之证候亦有所不同。明清时期，各医家的认识较统一，认为关格为小便不通兼呕吐不止或大小便俱不通兼呕吐不止。历代医家对于关格之理解有所不同，经整理，关格之义有四。

1.1 脉象 一为脉象，指人迎与寸口脉俱盛，系阴阳离决时之状态［1］。如《素问·六节脏象论》云“四盛以上为格阳……四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”［2］。

1.2 脉理 二为脉理，指“覆脉”“溢脉”两种真脏脉产生的机理［3］。《难经·三难》言“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也……遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也”［4］。“溢脉”是因阴盛阳衰，阴乘阳位，阳气郁于内而阴气格据于外所致；“覆脉”是因阳盛阴衰，阳乘阴位，阴气郁于内而阳气格拒于外所致。

1.3 病理 三为病理，指阴阳俱盛，互不相入，从而格拒的病理状态。如《灵枢·脉度》曰“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格；阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格”［5］。

1.4 病名 四为病名，自《伤寒论》，关格均作为病名被诸医家使用，但其所代指之证候表现不同，含义有五：小便不通，兼见呕吐，《伤寒论》中“平脉法”第二篇曰“关则不得小便，格则吐逆”。提出关格的主症为小便不通兼呕吐不止，属危重证候。后世医家多遵此说，如明代龚廷贤《寿世保元》、清代程国彭《医学心悟》。大小便不通，隋代巢元方《诸病源候论》中曰“关格者，大小便不通也”［6］。其指出关格是大小便俱不通的疾病。大小便不通，兼见呕吐，南宋张锐《鸡峰普济方·关格》记载有用大承气汤治疗关格之医案，其提出关格为“吐逆，大小便不通”。清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》亦沿用此说，曰“关者，二便俱秘，下不得出也。格者，吐逆水浆，上不得入也”［7］。指出大小便不通为关，呕吐不能食为格。呕吐先作，继而大小便不通，清代费伯雄《医醇賸义》言“始则气机不利，喉下作梗；继则胃气反逆，食入作吐；后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难”［8］。其指出关格是呕吐先作，渐见大小便不通之病，系噎膈的严重阶段。虚劳之别名，明代张景岳《景岳全书·关格》曰“是虽与劳损证若有不同，而实即劳损之别名也”［9］。而后世未沿用此说，亦有医家提出关格非虚劳也，如《医略十三篇·关格考》。

2 病因病机

关格之病因病机复杂，总由阴阳不和所致，病位较多，与脾、肾、心、肝、三焦均相关。根据历代医家对关格病因病机的阐述，兹述如下。

2.1 阴阳不和 隋代巢元方《诸病源候论》中载“阴阳不相通”为关格之病机。宋代官修《圣济总录》言“论曰大小便不通者，阴阳关格……今阴阳偏盛，气痞于中，则营卫因之以不行”。其亦沿用前人之说。明代李中梓在《病机沙篆》中亦指出阴盛之极而致关，阳盛之极而致格。后至清代，有医家提出阴阳易位为关格之病机，如冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》曰“其关格者……是阴阳易位，故上下同病，关无出之由，格无入之理”［7］。

2.2 肾虚阴亏 明代张景岳《景岳全书》中指出关格的病因为“酒色伤肾，情欲伤精”，病机为“真阴败竭，元海无根”，又曰“关格之脉，必弦大至极。夫弦者为中虚，浮大者为阴虚，此肾水大亏，有阳无阴之脉也”［9］。肾为胃之关，肾气衰竭则导致格则吐逆，肾主二便，故小便不通，如清代陈士铎《辨证录》曰“夫胃气之所以不开，与大小肠、膀胱之所以闭结者，由于肾气之衰也”［10］。

2.3 邪阻三焦 《伤寒论》所云“邪气隔拒三焦”致病。后又《诸病源候论》曰“又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通”［6］。约者，不行也，即三焦之气不通行。其认为关格是由于风邪中于三焦而致大小便不通。明代徐春甫《古今医统大全》引张元素所云“寒在胸中，遏绝不入；热在下焦，填塞不便。”胸中有寒，下焦有热，寒热阻滞上下，气机不畅，故而关格。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》亦指出“寒气遏绝胸中”“热气闭结丹田”而致关格。

2.4 肝火亢盛 肝气郁滞，气机不利，影响清浊升降，致使膀胱气化失常，故于下则小便不通；又肝郁化火，火性炎上，故于上则呕吐不止。则清代冯楚瞻《冯氏锦囊秘录》曰“又有一种肝火之症，亦呕而不入……此是火郁木郁之症，木郁则达之，火郁则发之”［7］。费伯雄《医醇賸义》中亦有言“尝见患此证者，多起于忧愁怒郁……此缘心肝两经之火煎熬太过，营血消耗，郁蒸为痰”［8］。由此可见，其认为忧愁郁怒，忧心煎熬等情志因素日久可化火生痰致病。

2.5 中焦实热 汉代《华佗神方》曰“中焦实热则上下不通，腹胀喘咳，下气不上，上气不下，关格而不通也”［11］。提出中焦实热而阻隔上下，以致关格不通。宋代郭思《千金宝要》亦认为中焦实热为关格之病因，文曰“有中焦实热闭塞，上下不通，隔绝关格，不吐不下，腹满澎澎，喘急者”［12］。

3 治疗

对于关格的治疗，至唐代才始有记载。孙思邈《备急千金要方》首载治疗关格之方剂“关格方”。宋元时期诸医籍对关格一病之论述逐渐增加，方药亦有所丰富。后至明清时期，各医家治疗关格之理、法、方、药逐臻完善［13］。明代王肯堂《证治准绳》中提出“治主当缓，治客当急”之治疗原则［14］。《景岳全书》中指出需“关格证，所伤根本已甚”，需“远居别室，养静澄心”。至清代，喻嘉言《医门法律》中录出备览“云岐子关格九方”，即柏子仁汤、人参散、既济丸、槟榔益气汤、木通二陈汤、导气清利汤、加味麻仁丸、皂角散、大承气汤，此九方“动辄脑、麝、硝、黄、皂角，非开透，即劫夺”［8］，非能用于奄奄将毙之人，故以示后人惩而改之。并且其提出治疗关格之“律四条”。此外，喻氏又创立“进退黄连汤方”“资液救焚汤”，两方被称为治关格之榜样，广为后世流传。陈士铎《辨证录》中指出“吐法”与“导下法”二法无益，“须仍用煎药和解为宜，但不可遽然多服，须渐渐饮之，初不受而后自受矣”［10］。怀远《古今医彻》曰“故投热药而弥炽。须以阴药济之。则不捍格。关则阳绝于下。故投阴药而厥逆。须以阳药挽之。则能气化。此阴阳俱病。须以阴阳相济之药救之”。认为治疗用药须阴阳之药同用。

3.1 辨证论治 1）滋肾清热，补肾通关。元代李杲《兰室秘藏》创立“滋肾通关丸”，黄柏、知母、肉桂组成，为治疗肾阴亏虚关格之代表方，至今仍被广泛应用。方中黄柏、知母苦寒，清热泻火，并且两药一燥一润，相须为用，再加以肉桂佐之，寒因热用，使郁热从小便出，则关开矣。明代张景岳《景岳全书》指出治疗关格“宜以峻补真阴为主”，又强调了诊治中须“察其虚中之寒热，阴中之阴阳”［9］。清代陈士铎《辨证录》曰“由于肾气之衰也……治法必须大补其肾中之水火。肾中之水火足，而关格不治而自愈矣。方用水火两补汤”［10］。水火两补汤由熟地黄、麦冬一两，山药四钱，茯神、白术五钱，车前子、牛膝三钱，人参二钱，北五味子五分，肉桂一钱组成。此方补肾中之水火，而又能通肾中之气，气足而上自达于胃，下自达膀胱、大小肠矣。2）和中散火，渐通上下。和解中焦，清散中焦之火，则上下二焦透畅，继而吐止下通。清代喻嘉言《医门法律》中进退黄连汤，由黄连、干姜、人参、桂枝、半夏、大枣组成，“进法用本方七味，俱不制，水三茶盏，煎一半，温服；退法不用桂枝，黄连减半，或加肉桂五分，如上逐味制熟，煎服法同”［15］。此方意在“求之于中，握枢而运，以渐透于上下”。陈士铎《辨证录》曰“一惟求中焦握枢而运，以渐透于上下之间，自能营气前通，卫气不闭，因其势而利导之，庶无扞格耳”［10］，用“和中启关汤”，此方旨在解散中焦之火，舒肝气，肝气平，火热自灭。并提出“和解善于开关”之论。费伯雄《医醇賸义》载有和中大顺汤，此方有人参、麦冬养胃家之气阴，益以生地黄、白芍配独发之孤阳；丹参、柏仁养心血，牡丹皮、赤芍清心肝；合欢开心，赭石镇逆，竹沥、姜汁豁痰，潼白蒺藜补肾疏肝。3）疏肝理气，解郁清火。肝气失于疏泄，胃气不得和降，以致气机逆乱居多，故其治法重在理气和胃，柔肝养肝，使肝气条达，胃气和降，可望小便通畅，呕吐减缓，关格渐开。清代喻嘉言《医门法律》首创资液救焚汤，主治“五志厥阳之火”而致之关格，由生地黄、麦门冬、人参、炙甘草、真阿胶、胡麻仁、柏子仁、五味子、紫石英、寒水石、滑石、生犀汁、生姜汁组成。此即复脉汤合生脉散，去桂枝加余药。方中大意，“资液救焚”四字足以赅之。陈士铎《辨证录》载有“开门散”，白芍、白术、当归五钱，茯苓、柴胡、牛膝、车前子、炒栀仁、花粉、苏叶、陈皮。此方旨在“直走肝经以解郁，郁解关格自痊，此扼要争奇也”。费伯雄《医醇賸义》曰“肝气犯胃，食入作吐，宜解郁和中，归桂化逆汤主之”［8］。方以当归、芍药、红枣养其血，即以合欢、郁金、玫瑰解其郁，以青皮、蒺藜、木香、降香利其气，又以茯苓、牛膝引之下达，治格而亦顾及关矣。4）通腑泄浊，降逆开关。宋代已有大承气汤治疗关格的记载，体现了通腑泄浊、急下存阴的思想。《太平圣惠方》载有“大黄散方”，川大黄、苦参、贝齿、滑石，捣细罗为散，不计时候，煮葵根汤调下二钱，有通腑泻热，清利小便之效。明代《普济方》中收录诸多治疗关格不通之方剂，其中部分方剂含有大黄、芒硝等具有泻下之功的药物，如大黄汤、赤芍药丸、白术散、黄芩汤、黄连散等。可以看出通过通利腑气，可降逆气，通小便，关格即愈。

3.2 其他疗法 历代医家治疗关格亦有其他方法。如针灸疗法。明代虞抟《医学正传》曰“治关格证吐逆而小便不利，急宜先灸气海、天枢等穴各三七壮，其吐必止，然后以益元散等药以利小便”［16］，指出急者，可先灸气海、天枢等穴温中止呕，吐止继而用他法治之。清代廖润鸿《勉学堂针灸集成》中载有针刺合谷、太冲可治疗关格，文曰“关格不通者，邪在六腑，则阳脉盛，邪在五脏，则阴脉盛，合谷、太冲”［17］。外治法。对于关格此危急病证，有诸多医家选用纳药填脐之法，如唐代王焘《外台秘要》中记载“盐以苦酒和，涂脐中，干又易之”可治疗关格［18］。

4 总 结

“关格”之含义较多，有脉象、脉理、病理、病名不同之义，汉代以后诸医家均认为关格为病证之名。此病为危急之病，病因病机复杂，可概括为阴阳不和，肾虚阴亏，邪阻三焦，肝火亢盛，中焦实热。治疗多从肾、肝、中焦入手，治法主要包括滋肾清热，补肾通关；和中散火，渐通上下；疏肝理气、解郁清火；通腑泄浊、降逆开关。此外，针灸疗法及外治法对此病的治疗均有记载。本文将关格之病名、病因病机及治法的发展源流进行浅析，望后世医家对于治疗关格有所参考。