“全程补虚”在脓毒症防治中的应用策略探析*

彭 伟 赵 平 邬鑫鑫 指导 方邦江

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

脓毒症是机体在严重感染、创伤等情况下出现的对感染反应失调引起全身器官功能障碍的综合征，全球每年约有超过1 900万脓毒症患者，其病死率超过25%［1］。脓毒症具有病死率高、医疗费用高和医疗资源消耗高的“三高”特点，严重危害人类的生命健康，给社会、家庭带来了巨大的负担。方邦江教授根据脓毒症中医临床特征和病理机制，将“急性虚证”理论应用于脓毒症临床实践，首次提出了“全程补虚”的中医药治疗脓毒症的创新防治策略，取得了良好的临床效果，并得以在临床上推广使用，丰富和发展了中医治疗脓毒症的理论与实践。

1 “全程补虚”脓毒症防治策略产生的理论基础

脓毒症的诊断依据脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分，当sofa评分≥2分时即可诊断脓毒症［1］。中医古代文献中无“脓毒症”相关病名的记载，根据该病的特征和传变规律，发现在“温病”“伤寒”等病发展过程中可出现脓毒症的临床特征。清代叶天士《温热论》载“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。机体感受外邪后，病情进展迅速而出现休克、呼吸衰竭、肾功能衰竭等危急重症而呈现脓毒症的表现，即热入营血出现阴阳、气血、津液亏虚［2］。吴鞠通·《温病条辨》云“春温内陷，下痢，最易厥脱”，提示了温热病出现厥脱则预后不良。

脓毒症早期以正气亏虚、正邪交争的病理变化，临床表现多以里热实证；随着脓毒症的进展，热毒炽盛而表现为“虚实夹杂”的复杂状态，晚期表现为“正虚邪盛”或“正邪俱虚”的证候，表现为全身多脏器的功能失调的局面；恢复期多表现为“正虚邪恋”的证候。由此可见，在脓毒症发生发展全部过程中均出现“虚”的状态。方邦江教授认为该病的主要病机是正气虚弱，毒、瘀、痰阻滞经络，气机逆乱，气血阴阳受损而致全身脏腑功能失调。

“急性虚证”是指因急性、严重致病因素（如感邪、失血、外伤、中毒）导致人体正气迅速耗伤的一种病理状态，是邪气过盛超过人体正常抗邪能力而呈现出的“虚证”，或在“本虚”的基础上急性出现新的“虚证”，是急危重症中最严重的一种病理形式，该证同时具备急、虚、危、重的特点，这与平常所指的“虚证”是不同的，一般虚证是人体正气虚弱的临床表现的总称，因疾病损耗、先天不足、后天失养所致［3-5］。

相关研究表明，脓毒症的发生发展与免疫功能减退有关，并存在持续的免疫抑制，其诱导的免疫功能减退影响先天和适应性免疫反应，而免疫功能减退又增加感染的风险，增加对病原微生物的易感性［6-7］。脓毒症过程中出现免疫紊乱，内毒素、脂多糖可诱导固有层B细胞凋亡，进一步引起肠道内菌群失调，并加重脓毒症［8-9］。脓毒症患者对病原微生物的易感性增加，全身适应性免疫应答受到抑制，因脓毒症可引起CD4+Th17细胞功能异常凋亡，诱导树突状细胞数量减少和分化降低［10-11］。在脓毒症小鼠模型，固有淋巴细胞及白细胞介素-5、白细胞介素-13表达增加，并诱导巨噬细胞向M1型分化，释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1、白细胞介素-6等各种促炎细胞因子，加重脓毒症炎症反应，导致宿主对病原微生物抵抗作用减弱［12-13］。脓毒症时肠道菌群紊乱，肠道上皮内的T淋巴细胞数量降低，导致肠道常驻菌群异位引起肠源性感染［14］。由此可见在脓毒症过程中出现不同程度的免疫功能减退导致病情进展，“正气存内，邪不可干”，正是由于正气不足使疾病加重，这一过程“虚”（正气不足）的状态在脓毒症过程中具有非常重要的作用。“人无胃气曰逆，逆则死”“四季脾旺而不受邪”，说明虚则免疫力低下，因此通过全程补虚而有效控制全身感染、保护脏器，对脓毒症治疗具有重要意义。

方邦江教授依据“急性虚证”的历史文献和临床实践，打破了“急则治其标，缓则治其本”的传统中医理论思想，首次提出了“急则亦可治其本”的“急性虚证”学术理论，为脓毒症“全程补虚”防治策略提供了中、西医理论基础，在脓毒症救治中得到了有效的应用和发展，并取得了良好的效果，并将该理论运用于重症新冠肺炎的救治过程中出现脓毒症时效果显著［15-18］。

2 脓毒症“全程补虚”防治策略的临床实践

方邦江教授认为脓毒症的基本病机是正气虚弱，毒、瘀、痰阻滞经络，气机逆乱，气血阴阳受损而致全身脏腑功能失调。由于在脓毒症全程中均存在“虚”的状态，因此拟定了“全程补虚”的治疗原则，即从脓毒症早期便开始补虚以截断、扭转疾病的进一步恶化与迁延，针对脓毒症早期（正气亏虚、正邪交争）、进展期（虚实夹杂）、晚期（“正邪俱虚”或“正虚邪盛”）及恢复期（正虚邪恋）的不同证候，分别采用扶正截断、培元驱邪、救逆泄浊以及益气养阴等不同治疗原则。根据患者“虚”的不同状态采用不同的药物，对于脓毒症早期患者，可使用太子参、北沙参、黄精和黄芪等补益药物，进展期、晚期脓毒症时的重度“虚证”脓毒症患者，可使用大剂量人参，每日可用至50 g大补元气，增强机体抗邪能力，此方法在治疗新冠肺炎合并脓毒症时得到验证。方邦江教授结合“急性虚证”理论自拟“参黄颗粒”（人参50 g，附子50 g，大黄40 g，红藤30 g，蒲公英30 g，水蛭6 g），应用于华中科技大学同济医院、武汉雷神山医院、湖北省黄石市传染病医院等湖北医治疗新冠肺炎合并脓毒症患者，结果显示“参黄颗粒”可有效阻止患者脓毒症病情进展，明显降低重症新冠肺炎患者死亡率，增加患者淋巴细胞数量，抑制肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、白细胞介素-8等炎症因子，降低需要机械通气的患者比例［19-20］。

3 病案举例

患某，男性，89岁，因“反复便血3月余，气喘1周”入院。患者于2020年1月开始无明显诱因下出现黑便，质稀，每1～2日1次，出现进行性乏力加重，活动后胸闷，至2020年4月患者活动后气喘，乏力，体质量减轻15 kg左右，无呕吐、腹泻等不适，至当地医院就诊诊断为“结肠恶性肿瘤伴消化道出血”，行抑酸护胃、止血等对症支持后上述症状好转，10 d后突发上腹部疼痛，行急诊腹部CT提示结肠癌肠穿孔，立即予手术治疗，术后第2天患者出现咳嗽咯痰，痰黄质黏，胸闷气喘，查血常规示：白细胞计数（WBC）18×109/L，中心粒细胞百分比（N%）82.6%。予抗感染、解痉化痰平喘、营养支持等治疗后患者气喘症状逐渐加重，痰黄不易咯出，术后第3天气喘明显，发热，体温38.6℃，听诊双肺可闻及粗湿啰音，查患者舌质淡红，苔黄腻，脉细弱。查血气分析示氧分压（PaO2）50 mmHg，氧合指数（PaO2/FiO2）＜100，血常规示 WBC 26.9×109/L，N%89.6%，血红蛋白（HB）51 g/L，血小板计数（PLT）45×109/L。胸部CT示：双肺多发斑片状感染灶，患者sofa评分=7分，考虑患者脓毒症、重症肺炎、结肠恶性肿瘤穿孔术后、上消化道出血，继续予呼吸机辅助通气、调整抗感染治疗方案、液体支持治疗等治疗3 d，至术后第7天患者症状较前加重，胸闷，气喘，喉中痰鸣，听诊双肺粗湿啰音较前增多，舌质淡暗，苔黄腻，脉细弱，西医诊断：脓毒症、重症肺炎、结肠恶性肿瘤穿孔术后、上消化道出血。中医诊断：喘病—元气虚损、痰浊中阻，中医治以培补元气、化痰通路，予中药：人参50 g，青礞石15 g，沉香6 g，黄芩9 g，大黄6 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g。5剂，日1剂，水煎2服。配合针灸每日1次，取穴天突、太白、公孙、足三里、涌泉、丰隆等穴位，治疗5 d后患者胸闷气喘较前好转，仍咳嗽咯痰，痰黄质黏不易咯出，呼吸机脱机，改为面罩吸氧（氧流量4 L/min）查血气分析示PaO2100 mmHg，PaO2/FiO2=344，听诊双肺湿啰音较前减少，SOFA评分=1分，后继续上述方法治疗15 d后，患者无明显胸闷气喘，偶有咳嗽，复查胸部CT两肺炎症较前明显吸收，改为鼻导管吸氧（2 L/min），血气分析示：PaO2108 mmHg，PaO2/FiO2432，血常规示：WBC 8.9×109/L，N%70.6%，HB 81 g/L，PLT 92×109/L，sofa评分=0分，嘱患者出院。

按语：本例患者是术后重症肺炎，胸部CT双肺多发斑片状感染灶，患者氧合指数低于100且需要呼吸机辅助通气治疗，sofa评分=7分，考虑患者脓毒症，患者便血数月，后行结肠肿瘤切除后，加之患者年老体衰，本案患者起病后很快出现胸闷气喘等症，即在本虚的基础上出现新的、急性的、加重的虚证，虽然经积极抗感染等治疗后，未见明显好转，反有加重之势，病机为痰浊壅肺，耗伤肺阴，灼损肺络，肺失主气，气耗阳虚，正气大惭，已现肺生气之源衰竭的“死候”。此阶段当扶元救逆为先，伍以化痰通路，治疗时遣方用药，重用人参为君，具大补元气、复元生津之功，《神农本草经》云人参可“除邪气，补津气”，《本草纲目》谓其可治疗“喘急欲绝”。同时配合礞石滚痰丸（青礞石、沉香、大黄、黄芩）化痰驱邪、泄浊导毒外出，辅以全蝎、蜈蚣通络化痰，并配合针灸扶正固元，针药相合，扶元救逆，才使患者转危为安。该方针对脓毒症进展期虚实夹杂的病理证候，使用人参为君药大补元气扶正祛邪。现代药理研究证实，人参皂苷可有效提高免疫力，并具明显的抗休克、强心作用，并能有效提高抗炎因子水平［21］。脓毒症患者的特点是起病急、变化迅速，本质是正气亏虚，应根据邪正之轻重，把握好药物剂量及药物配伍，使全方攻邪而不伤正，补虚而不滋邪。

方邦江教授根据脓毒症中医临床特征和病理机制，将“急性虚证”理论应用于脓毒症临床实践，有望成为治疗脓毒症的新途径，相信未来本团队在通过大样本、多中心、随机双盲对照临床试验研究，为“全程补虚”的中医药治疗脓毒症的创新防治策略提供可靠的循证依据，并揭示其作用机制，构建中医药特色治疗脓毒症方案，具有重要的医学和社会意义。