筋骨平衡理论在常见筋伤疾病中的应用探析*

彭齐峰 付 洋 江 恒 李 倩 易世雄 解 雷 刘 培 周 杰

（重庆市中医院，重庆 400021）

“筋骨平衡”理论是在中医传统理论基础上，结合现代西医解剖学，并通过不断临床实践总结出的理论经验。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》提到“筋也者，所以束节络骨，为一身之关纽，利全体之运动者也”，《素问·痪论篇》也有“宗筋主束骨而利关节”，古籍在理论上阐述了筋骨互用对维持人体脊柱关节正常生理功能发挥的重要作用，即筋附于骨上，筋束骨，骨张筋，骨靠筋的伸展和收缩实现肢体位移及个体的运动功能，筋靠骨的结构支撑和承载力的作用，协调帮助身体实现各种运动功能，共同维持机体的动态平衡。筋骨在生理上相互依存，病理上相互影响，二者是一种动态的平衡关系，筋骨失衡，则筋损骨弱、筋骨同病。

1 “筋”“经筋”的多维动态理论

现代学者多以《黄帝内经》为基础，结合现代医学理论，对“筋”的定义做出过一些阐释［1-2］，但多数有一定的局限性。从动态、运动的角度对“筋”进行探讨的极少，对筋骨平衡机制的深入理解较为困难。沈宇平等通过《说文解字》解释“筋者，肉之力”，认为“筋”从生理意义上来说，是指肉性组织，只看到筋的生理解剖形态，而忽视了筋所具备的生理功能［3-4］。在现代医学中，人体关节运动时参与运动的肌肉可分主动肌、协同肌及拮抗肌，在神经系统及本体感受器的调控下，这些肌肉共同作用使得我们能平稳精细地完成我们的动作。关节向某一个方向运动时该关节附近有些肌肉虽不参与主动运动，但会协同完成动作。我们认为筋是某个运动时参与这个运动的肌肉及相关运动单元组成的肌筋膜链的总称。《素问·痿论篇》提到“宗筋主束骨而利机关也”，此处的宗筋从运动功能上去理解，指的是关节运动的主动肌、协同肌及拮抗肌，诸肌共同作用，才能约束骨骼向特定方向移动使关节灵活运动。如果再从生命系统的反馈调整机制、躯体系统空间有序性、呼吸运动模式等方面深入思考，经筋必然是多维的，也是动态的。因此经筋不是单一组织所构成的，经筋的运动模式一定是多元的。

现代医学认为，人体脊柱的整体稳定除了包含有椎体及相连的椎弓根、椎板等附件和椎间盘共同维持静态的平衡外，另一方面也需要附着在骨性结构外的韧带、肌肉等维持动态的平衡。人体生理状态下“筋”与“骨”处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”。经筋是十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉组织及关节的多维网络样系统，其受经脉气血的濡养调节［5-6］。《说文解字》谓“筋，肉之力也。从力从肉从竹”，在运动链中肌肉亦如链环分节、分布于十二经筋走行区域。经筋是能产生力量的纤维组织，也是力学传导通路。从现代解剖学角度，经筋可以理解为皮肤、肌肉、肌腱、韧带、筋膜、滑膜和神经等组织，这些结缔组织维络周身，连缀百骸，互相串联形成诸多筋膜链，成为力量传导的通路。实验研究表明，力可以在肌筋膜链条上传递［7］。肌筋膜链是一条力的传导路线，在肌筋膜链的基础研究中也从动态和功能的角度去探寻。Dischiavi等［8］的研究表明外周关节的运动范围如何，取决于整个身体的位置。机体某处出现运动功能异常，应基于整个运动模式，全面、整体地考虑。如果经筋失衡，筋障筋结并存，筋路受阻痹闭，势必会阻碍力量传导的畅通，使经筋维稳功能失常，出现转筋、筋急、筋纵、筋滞等病理状态。

2 “筋骨平衡、动静调和”的理论探讨

《素问·五脏生成篇》提到“诸筋者皆属于节”，关节运动时，附着于骨的筋必然随着运动，骨关节的运动和筋的运动应该是一种从动关系。筋骨相互依存，筋驰、筋挛、筋萎等必然影响力学的传导，对骨关节的运动产生影响。骨关节的损伤也可以引起筋驰和筋废。肌肉的紧张痉挛可使椎体各关节出现静或动态的失调状态，继而脊柱的力学平衡的和谐状态被打破，造成“筋出槽”“筋错缝”等病理状态，进一步可引起脊柱整体平衡失调。小关节错位引起椎体运动发生功能障碍，可归属于中医筋伤学“骨错缝”范畴［9-11］。腧穴、经脉、经络从点到面、从一维到多维的角度构成人体的网状经络系统。人体的经筋也可以从点、线、面、体多维整体地去描述和研究，所以筋可以为一身之关纽，束全身之骨骼关节，承载全身力之传导，司全身之运动。

人体在正常生理状态下“筋”与“骨”处于一种动态协调的和谐状态，即“筋骨平衡”。如若被各种内外界因素的作用下打破其自身调和的极限时，就会造成形成“筋骨失衡”，局部失衡会造成整体的失衡，生物力学和生物运动学特性指标会产生相应改变［12］。内外界的因素是广泛而持久地作用于人体，经筋有自我调和的功能，筋骨的平衡有自我纠正的力量。我们平常所认为的静态其实是相对静态，只是我们主观肉眼观察下的静态平衡，关节周围肌肉收缩力的相互作用是维持这种平衡的主要条件。在仪器检测下看似静止不动的我们重心也是时刻发生着变化的，重心点不断在一定范围内移动的，为了维持人体的“不动”，人体的肌肉其实是在不断地相互作用，从而约束骨骼和关节的相对稳定来维持人体的平衡，直至改变姿势或无法维持，筋经系统超过调和极限后，筋骨失衡就发生了。中医治疗也应该从动态的角度去考虑，病痛往往动态时加重休息时缓解，运动功能障碍也需要从运动中去康复，让治疗从一维向多维推进。子午流注将时间与经脉脏腑相联系［13］，运动针刺疗法将针灸与运动相联系［14］。同样的时间与运动也可以与经筋相联系，从经筋的角度去治疗疾病也应加上时间这一维度，动静结合地去调和筋骨。

3 “筋骨平衡、动静调和”的临床运用

在“筋骨平衡、动静调和”的理论指导下，我们总结出“动态评估、静态治疗、静态评估、动态治疗”的动静调和的经筋病康复治疗原则。在筋骨失衡的病理情况下，某些肌肉出现筋萎、筋弱，如病情发展超出了人体的对应补偿调节能力，往往引起关联肌肉的错用、误用，出现筋挛、筋急。以膝关节痛为例，膝部筋肉上连髋、骶髂，下联踝足，膝关节静态及动态平衡受到踝关节平衡、骶髂关节、髋关节平衡的影响，膝骨关节炎的急性加重一部分原因是这种上下筋骨平衡在内外因的作用下不能通过自我调节补偿，动静失调造成的。基于此原则，我们对临床常见急慢性脊柱及关节相关疾病的病机、手法作用机制、治疗原则有更深入的认识，对指导临床有重要意义。

3.1 膝骨关节炎急性加重的治疗 膝骨关节炎的急性加重是筋骨动态平衡在内外因的作用下不能通过自我调节补偿，动静失调造成的。膝部的经筋病症，若筋将衰竭时可出现关节屈伸困难，步行活动受限的个体活动表现。我们可以从主动运动及抗阻被动运动中发现筋强弱之别，强处松筋、拉筋，弱处辅以灸法、体疗之法以强筋健骨。《素问·脉要精微论》中“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，指出了膝为筋的府库之地，筋乃参与运动之肌肉，何为府，指人、物聚集的地方，另有藏之义，膝部周围肌肉众多，除参与膝关节屈伸外也参与髋关节及踝关节运动，数量种类及功能众多，故曰“膝为筋之府”，是对于“膝为筋之府”的动态理解。经筋对膝关节正常生理和功能至关重要，膝关节病主要表现在经筋之上。膝骨关节炎的“筋—骨”病理演变是一个由微渐深、由表及里、从静态到动态，从局部至整体，从一维到多维的渐进性病理过程。生理情况下筋与骨处于一种动态平衡状态，动静协调，虽然在各种内外因素的作用下这种平衡协调的状态可能被暂时打破，人体可在一定限度内自行调和这种失衡的状态，当各种因素的作用超过了调和的极限后就会导致调和作用失效，造成筋骨失衡，正如《素问·脉要精微论篇》中“膝为筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣”，提示膝的屈伸不能，步行运动的失调，其主要原因是筋的功能障碍的表现［15］。焦琳等［16］在“痛在关节，病在经筋”及“治膝先治筋，筋柔膝自健”的指导思想下以热敏灸为主，针对膝痹各期不同病机特点分期而治，临床上取得了较好的疗效。寇龙威等［17］从组织学水平从上一定程度上阐释了，经筋理论作为治疗膝骨关节炎的科学依据，这也是从动态角度治疗的基础。在膝关节运动的过程中髌骨的滑动可以较好地反映膝关节运动的动态平衡，我们通过推拿的方法，增加关节间隙可以促进髌骨滑动正常，使得膝关节运动处于一个动态平衡的状态［18］。刺络拔罐也是我们可以选择的针对伤筋治疗，从而矫正筋骨失衡的方法，通过对阿是穴和委中穴施用散刺法矫正“伤筋”以“正骨”，恢复筋骨平衡［19］。

3.2 腰椎滑脱的治疗 急性腰椎滑脱是腰椎动态与静态稳定性遭到破坏所致。一方面腰椎的动态稳定性由椎旁的肌肉系统所维持，腰椎滑脱的发生与筋骨之间的动静态稳定结构被打破密切相关［20］。腰椎滑脱损伤的病理核心是腰椎椎体发生位移和腰椎生理曲度发生改变，并发椎间孔变形、椎管狭窄、椎间盘突出等，而腰椎周围的韧带、肌肉等软组织动态稳定结构是其外在保证，因此，在治疗腰椎滑脱患者的过程中，运用推拿治疗腰椎滑脱应以理筋为首位，筋柔方能为骨正提供空间位置。理筋手法具有诊断和治疗的双重作用，主要用于推拿治疗的起始阶段。医者一方面通过触诊以检查腰椎滑脱患者的腰部周围软组织张力，是否有条索或结节，是否有压痛，甚至可触及“台阶样”感的滑脱椎体等以对疾病进行初步判断；另一方面也可以采用动态的摇腰运动，通过法、按法、揉法等手法放松痉挛的腰部肌群，释放局部软组织张力，刺激腰部穴位，松解腰部的肌肉粘连，从而改善腰部的血液循环，有效地恢复腰部肌肉协调性和运动过程中的动态平衡，临床上得到了较好的治疗效果［21］。另一方面有效腹部压力是维持腰椎稳定的另一个重要因素，临床上常常会建议一些急性腰椎滑脱腰痛患者佩戴护腰以代偿因腹部肌肉无力导致的腹压缺失，所以我们在常用手法激活腹肌力量及通过功能锻炼改善腹压的降低，从而加强脊柱稳定性，这也是使腰椎前后筋骨重回平衡的另一种方法。

3.3 颈椎病疼痛的治疗 颈椎病疼痛的急性加重常因自身疲劳或受凉等因素的作用而发生。保守治疗以物理疗法、抗炎镇痛为主，虽然可以暂时缓解症状，但长期应用存在疗效不理想、易反复发作等问题。筋骨失衡病理状态是颈椎病发生的内在基础，因此治疗应以恢复筋骨平衡的生理状态为主［22］。推拿手法可以改善调和经筋的收缩力量、浅深层肌肉的协调收缩能力进而改善屈伸、旋转平衡能力，从而达到“束骨”和“滑利关节”的效果［23］。颈椎的活动由一系列复杂的生理活动，包括了左右旋转、前后侧屈曲、伸展，这些功能都需“筋”与“骨”处于一种动态平衡调和的状态。颈椎的动态稳定性对于外界及自身产生的力的负载、运动及避免内外在因素所造成的损伤和产生的疼痛有重要的影响。临床上我们通过活动关节的手法治疗，可以调整改变关节、椎间盘突出与受压组织之间位置关系使之达到一种动态和谐的状态，恢复椎体稳定，达到筋柔骨正、消痛利机关的效果。整骨手法可以调整脊柱的结构性静力性平衡，松筋则可调节脊柱的动力性平衡，二者相辅相成，达到动静协调的状态［24］。我们在临床中也常常发现当颈椎病疼痛急性加重时，颈部前方肌肉多处于一种短缩而无力的状态，而后方肌肉则处于一种被拉长薄弱而无力的状态，通过拉筋的方法可以快速地缓解颈部前方肌肉的短缩状态，而同时应该做的是通过功能锻炼对前方拉伸后的肌肉及后方薄弱无力的肌肉进行强筋训练，或采用温针灸的方法进行强筋［25］，这样才能有效地使颈部筋骨恢复到静态及动态的平衡。另外有一种状况值得我们注意，颈部有一部分肌肉是作为辅助肌参与呼吸运动的，在腹肌和膈肌运动减弱时这些辅助肌会过多地参与呼吸中，从而使得这部分颈部肌肉疲劳紧张，从而导致颈部及腹部的筋骨运动失衡，颈椎稳定性的下降，轻微外因的作用下就会导致颈部疼痛急性加重，故有效地通过手法激活和功能锻炼腹部及膈肌使其正常地参与呼吸，会从根本上纠正这种“颈-腹”的筋骨失衡。

4 结 语

关于筋与骨、动与静的讨论，筋骨平衡、动静结合是共识［26］。动与静是相对的，如我们治疗前通过对患者整体情况进行全面的分析，沿经筋走行仔细查体找到受累经筋，对于临床治疗有重要意义。患者急性发作期我们可以进行灸疗、推拿、贴敷等这些患者本身处于相对静的状态的治疗方法。慢性缓解期我们运用相对动的康复治疗方法，通过主动伸筋，被动拉筋、进而锻炼强筋。动静调和的最终目的是为了达到筋和骨正，筋骨平衡、动静适宜的“致中和”状态。