颈前侧沟慢摩揉手法的操作方法与临床应用

马红青

(山西省中医院,山西 太原 030012)

颈前区有重要的神经、血管分布,一般将该区域视为手法操作禁区。天真按摩流派将颈前区的手法操作视为重点操作,其特色手法及操作部位可以诊治多种疑难杂病。外邪易从口鼻而入,可波及颈前区,产生无菌性炎性反应,出现病理反应点,同时情绪异常也易造成该部位发生病变,引起亚健康状态及各种病理综合征,但各种理化检查均无异常,药物治疗也难以奏效,局部给予恰当的手法治疗有立竿见影的效果。因此,颈前侧沟慢摩揉手法有重要的临床意义。本文结合现代解剖学概念,对颈前侧沟慢摩揉手法进行了详细阐述。

1 颈前侧沟的定位

现代解剖学将颈部分为固有颈部和项区。固有颈部以胸锁乳突肌为标志划分为颈前区、胸锁乳突肌区及颈外侧区。颈前侧沟的定位主要与颈前区有关,颈前区的分界是胸锁乳突肌前缘、前正中线和下颌骨下缘,呈尖向下、底朝上的三角形,故又名颈前三角。颈前区以舌骨为界,分舌骨上区与舌骨下区。舌骨上区以二腹肌为界,分颏下三角区和下颌下三角区。舌骨下区以肩胛舌骨肌上腹为界,分颈动脉三角区和肌三角区。颈前侧沟的位置涉及颈前区的下颌下三角区、颈动脉三角区和肌三角区,但颈前侧沟的位置并不等同于这3个区域。

颈前区的解剖学分区是一个平面概念,颈前侧沟的位置是一个立体区域,它有上、下、左、右的空间概念。在进行颈前侧沟慢摩揉手法操作时,根据病情需要,有时需在下颌下区域向内上方按揉,使力透过软组织到达咽喉部、内耳部等；有时需透过气管外壁按揉至气管内侧壁,或拨动气管位置按揉至气管后方；有时需拨动胸锁乳突肌按揉至胸锁乳突肌后；病位较深时,需逐层按揉消除病理反应点,直至最深层面到达椎体前缘部位。因此,颈前侧沟位于颈部胸锁乳突肌、气管、下颌骨之间的沟壑内,是一个向四周延伸扩展的立体空间。

2 “慢”字的含义

“慢”字有4层含义。一是指手法频率慢。天真按摩流派的手法要求“内动外不动”,在施术时要细心体会手下的感觉,直至病理反应点在手下逐渐消散才算达到治疗要求。二是手法的施力过程要慢。在施术过程中,单个手法包括加力与减力两个环节,在加力时要体会病位的深浅,防止加力太过或加力不及,尽量做到单个手法发挥最大效用。三是诊治病位的过程要慢。不同患者的病位、体质强弱及对疼痛的耐受程度不同,顽固病证的病情复杂,应逐层分次治疗,逐渐达到根治疾病的目的。四是医者的心态要放慢。在施术过程中,医者要有不急不躁、稳扎稳打的心态,细心体会手下病理反应点的变化,观察患者的施术反应。

总之,颈前侧沟是颈动脉、迷走神经、舌咽神经等组织通过的部位,颈动脉有颈动脉窦,对压力感受敏感,操作不当会引起低血压性休克。另外,颈前侧沟是人体对痛觉较敏感的部位,在实施手法操作时,应密切关注患者的表情及肢体动作变化,如有异常情况出现应立即停止操作或采用必要的施救措施。

3 慢摩法与慢揉法的区别与应用

慢摩法类似于传统推拿手法中的摩法,有轻摩、抚摩之意,指涉及重要的血管、神经组织,或对虚证患者,或对疼痛较敏感的患者时,应该使用轻柔和缓、力度偏小、频率稍慢的慢摩手法。如在颈动脉上的手法操作以轻抚为主,尤其是在颈动脉窦的区域施术时选用慢摩手法。有颈动脉斑块、颈动脉硬化的患者,手法操作更应注意力度和频率。慢揉法类似于传统推拿手法中按法、揉法、推法的结合手法,根据病变组织的软硬度和患者的耐受度可适当加大施术的力度和频率。总之,慢摩法的力度和频率偏小,慢揉法的力度和频率偏大。施术时,医者应根据病位的性状和软硬度及患者的耐受度恰当应用慢摩法与慢揉法,以达最佳的治疗效果。

4 颈前侧沟慢摩揉手法的操作方法与注意事项

手法操作顺序以先左后右为例演示说明(实际操作不分左右先后顺序)。患者仰卧于治疗床上,医者立于其右侧。首先,嘱患者头部略右偏,医者左手指自然分散于患者右侧颞额部,辅助稳定其头部,医者以右手中指指腹(拇指、食指指腹亦可)或桡侧缘从左耳后翳风穴周围开始按揉(施力朝向病变部位方向),沿左侧颈前侧沟向下到舌骨水平位置,按揉过程要细心体察病理反应点的性状(胀气、痰湿肿胀、硬结等),根据病理反应点的硬度及患者的耐受度调整力度。其次,沿颈前侧沟向下,以轻力度手法按揉颈动脉上的软组织,加力直至触到颈动脉搏动,体察颈动脉的软硬及其他异常情况,以慢摩法对症治疗,再分别拨开颈动脉至其内外侧或后方寻找病理反应点,若在颈动脉后方发现有神经节肿大,按揉时一定要拨开颈动脉。最后,沿颈前侧沟向下至肌三角区(心肺功能异常患者的重点诊治部位),诊治时注意是否有星状神经节的肿大、变硬(如有异常可应用慢揉法施治),其与多种内科疑难病证密切相关[1]。右侧颈前侧沟上段的诊治一般以医者右手拇指指腹或桡侧缘为主,下段亦可用并拢的食指、中指、无名指、小指指腹进行操作,其余操作方法同左侧。

颈前侧沟内分布有重要的神经血管组织,必须掌握正确的操作方法,避免出现危险。①手法操作时,宜单侧进行,否则易引起低血压性休克。②手法宜由轻到重渐次进行,不能急于求成。③对于体质较弱的患者,手法以补为主,操作时间宜短。④有晕厥表现的患者,先停止手法操作,可在膻中穴顺时针按揉,亦可拿拔或弹拨胸大肌处或极泉穴。

5 颈前侧沟慢摩揉法的节段划分与对应病证概述

5.1 下颌下三角区域 下颌下三角区域手法涉及的病种主要有脑功能受损、耳鸣、急慢性扁桃体炎、急慢性上呼吸道感染、急慢性鼻炎、头晕、头痛、语言功能障碍等。对大脑功能的调整,可以改善大脑的记忆力、逻辑思维能力,对儿童自闭症、多动症也有较好的疗效。此类病证一般在患儿的翳风穴至天容穴之间可查到肿硬的软组织或硬结,按揉时触痛明显,可逐步按揉至肿硬软组织变软直至硬结消失。在按揉过程中,部分患者的硬结会突然破裂,据此推测硬结为囊实性结节。耳鸣患者除按揉翳风穴周围外,可配合按揉耳门穴、听宫穴、听会穴及耳背后痛感明显的部位；急慢性扁桃体炎患者要向下颌骨内上方按揉,慢性扁桃体炎多能扪及肿大的扁桃体及多个大小不等肿大的淋巴结,可逐渐将其按揉变软至消失；急慢性上呼吸道感染患者多在其下颌骨内上方触及肿胀的软组织,触之疼痛明显,可用偏轻的力度按揉肿胀部位,疼痛减轻后,病情立即缓解；急性鼻炎可按揉下颌下三角区,酸痛放射感可传至鼻腔内,使鼻腔通气得到改善；对头晕、头痛患者,在按揉下颌下三角区时,酸痛放射感可传至头部,同时配合按揉颈动脉三角区,诊察颈动脉是否有肿胀或硬化、迂曲等,若出现这些问题时,可用轻抚手法抚散肿胀部位；语言功能障碍常表现为儿童发音咬字不清,因儿童对疼痛的耐受性相对较低,可先用慢摩手法治疗,病情缓解后可改用慢揉法治疗。以上常见病证都可在颈前侧沟中的下颌下三角区域内寻找病理反应点,若能找到病理反应点,再配合适当的手法治疗,疗效显著。

5.2 颈动脉三角区域 颈动脉三角区慢摩揉法主要涉及高血压病、头晕、头痛、自主神经功能紊乱症、严重失眠、焦虑、气管及支气管炎、面部感觉异常、免疫力低下等多种内科疾病。高血压病患者可以探察到其颈动脉发硬,以柔韧之力按揉后,有降低血压的作用；头晕、头痛可有局部颈动脉痉挛或硬化；自主神经功能紊乱症、严重失眠、焦虑可有颈动脉三角区域内胀气,椎体前缘神经节肿硬等；气管、支气管炎可在气管侧缘、后方及气管内壁发现水肿或气肿；面部感觉异常亦可在颈动脉上发现迂曲；免疫力低下及自主神经功能紊乱的患者,在颈前侧沟内的深层可触及数量不等、大小及肿硬程度不等的神经节(颈上、中、下神经节,星状神经节,第1胸神经节,椎动脉神经节),星状神经节发出的交感神经纤维参与构成心丛,参与调节心脏、血管的活动。因颈动脉三角区较敏感,手法过重容易导致不良事件,故手法操作以慢摩法为主,在此区域进行手法诊治,可明显提高患者的免疫力。

5.3 肌三角区域 肌三角区按揉可以明显改善心肺功能,常用于治疗慢性支气管炎、过敏性哮喘、心脏神经官能症等。这些慢性疾病的手法治疗,除按揉颈动脉三角区提高免疫力外,还可在肌三角区寻找病理反应点。

6 讨论

6.1 特定“病位”的诊治 天真按摩流派疗法注重体察医者手下组织的异常变化,某种疾病在病变周围或病变的远端可发现病理反应点,这些病理反应点有的表现为酸痛麻木,有的并无不适感觉,但在医者施用特定手法时出现异常反应；也有些病理反应点不仅患者无不适感觉,医者施术时也无异常感觉,但医者在诊治后能发现明显的病理反应点。天真按摩流派疗法主要是用手法发现这些异常的反应点,并用手法消除这些异常反应点,从而达到治病的目的。因此,发现病理反应点的能力及解决问题的能力决定了治疗效果,决定了医者手法功力的高低[1]。

6.2 颈动脉慢摩法的安全性分析 正确运用颈前侧沟慢摩揉手法对颈动脉病变有很好的治疗作用,如何规避手法操作风险是临床医师首要考虑的问题,尤其是有颈动脉不稳定性粥样硬化斑块的患者。目前多数学者认为,颈动脉粥样硬化斑块是在脂代谢紊乱、糖尿病、高血压病等疾病的基础上发展而来,在剪切力作用下,在颈动脉分叉处及颈动脉起始处多发血管病变。病变初期,以血管内膜下聚集大量泡沫细胞(吞噬大量脂质的巨噬细胞和平滑肌细胞)为主要病理变化；病变中期,平滑肌细胞增生并分泌大量细胞外基质,构成由纤维帽覆盖下的粥样硬化斑块；病变后期,部分纤维帽下的斑块组织可发生血管增生、溃疡、坏死、出血、钙化等,血管中膜平滑肌细胞萎缩,斑块的不稳定增加,成为易损性斑块,容易破裂而引起血栓[2]。从颈动脉粥样硬化斑块的形成和发展过程可知,它是从血管内膜病变开始波及血管中膜,血管硬化斑块组织位于内膜与中膜之间,而不是游离或附着于血管内膜上。因此,正确使用具有修复功能的推拿手法不会轻易造成斑块脱落。若医者手法不熟练,对易损性颈动脉粥样硬化斑块或动脉严重狭窄的患者应用颈前侧沟慢摩揉手法时,可避开颈动脉三角区域的操作,避免意外情况发生。

与颈动脉相关的推拿手法有颈动脉窦按摩法、颈动脉窦压迫法和中医传统的推桥弓法。颈动脉窦按摩法有诊断和治疗作用。GIL R等[3]对44例无器质性病变但反复出现不明原因的晕厥患者施以颈动脉窦按摩法,有15例患者出现阳性结果,诊断为颈动脉窦过敏。凡颖[4]采用颈动脉窦按摩法等物理疗法急诊治疗阵发性室上性心动过速患者,取得明显的效果。颈动脉窦压迫法是基于颈动脉窦按摩法的一种更为安全的改良方法,对心血管疾病有诊断和治疗作用。李继红[5]应用颈动脉窦压迫法联合针灸治疗顽固性呃逆,有效率为87.5%。中医传统推桥弓法(桥弓穴位于翳风穴与缺盆穴的连线上[6])主要用于治疗高血压病,并且治疗效果得到了充分的肯定[7-8],其作用机制可能与间接按压颈动脉窦有关。

无论是直接还是间接按压颈动脉窦,或是颈部的其他推拿方法(颈椎扳法、旋转法、牵拉法等),在临床上都有相关不良反应的报道[9],究其原因可能与医者手法操作不当及患者病情特殊有关。因此,掌握正确的操作方法及手法适应证、禁忌证是临床医师主要考虑的问题。颈前侧沟慢摩法对颈动脉三角区域的手法操作属于对颈动脉的直接手法操作,医者操作时应先检查动脉的紧张度,手法力度大小以力度刚好透过血管壁为度,并且有加力与减力过程,可根据个体差异灵活调整手法力度,这种周期性的手法力度称为搏动性压力,搏动性压力能增加颈动脉窦的活性。因此,颈前侧沟慢摩法明显优于颈动脉窦按摩法和颈动脉窦压迫法(这两种方法的力度相对恒定)。推桥弓法属于间接按揉颈动脉窦,其力度也有搏动性变化,但推法的力度相对恒定,无法满足个体差异性的特点,很难达到治疗的精准力度要求。颈前侧沟慢摩法要求根据患者的病理反应点灵活调整施术力度大小,同一患者病情不同,每次治疗的力度也有差异,这是该疗法的重点和难点,是中医辨证论治思想的具体体现。

6.3 颈前侧沟中涉及重要神经的慢揉法的临床意义

十二对脑神经中的迷走神经、舌咽神经、副神经、面神经的颈分支与多种交感和副交感神经等均经过颈前侧沟,较多的疑难杂病与这些神经病变有关,或因情志因素致颈前侧沟中产生胀气,影响神经功能,导致亚健康状态。迷走神经有很多分支,穿过颈前侧沟到达胸腹部,分布于多个重要脏器,控制内脏的生理功能,颈部分支主要有喉上神经、咽支、颈心支、耳支、脑膜支等；胸部分支主要有喉返支、气管支、食管支、胸心支等；腹部分支主要有胃前支、胃后支、肝支、腹腔支等。腹腔支加入腹腔丛,分布于肝、脾、胰、小肠、结肠左曲以上的大肠、肾及肾上腺等。上述这些重要神经出现病理学改变,在施行颈前侧沟慢摩揉手法操作时,可通过手法发现并得到恰当的治疗,因此颈前侧沟慢摩揉手法对调节神经功能有重要的临床意义。

6.4 手法修复能力探讨 天真按摩流派手法要求精准发现异常病变部位,并进行针对性治疗,故尤其注重手下的精细触觉,注重引起某种疾病的病理反应点及手法治疗后病变组织的变化,其手法操作过程即是疾病的诊断与治疗过程,触觉能力强,能发现深层次的病变,更好地修复病变组织,达到治疗的目的。