李莹教授治疗阳痿的临床经验*

刘新瑞 王聪聪 张舒春

(1.吉林省中医药科学院肾病内科，吉林 长春 130021；2.长春中医药大学研究生学院，吉林 长春 130117；3.吉林省中医药科学院科技信息中心，吉林 长春 130021)

阳痿是临床常见的男科疾病之一，现代医学称之为“勃起功能障碍”(Erectile dysfunction，ED)。中医有“阴痿”“筋痿”“不起”等命名[1]，明代《慎斋遗书》首载“阳痿”之称后，后世医家沿用至今。作为最常见的男性性功能障碍，此问题严重影响了两性伴侣之间的和谐稳定的关系。该病各个年龄段均可发病，随着年龄增长患病率逐渐增高。现代医学治疗勃起功能障碍的药物以PDE5抑制剂(5型磷酸二酯酶抑制剂)为主，代表药如西地那非，其优点是起效快，可有效改善阴茎勃起硬度；缺点是有头晕、头痛、心悸、视觉异常等不良作用，且停药后无效。中医药可以全面调整身体状态，改善性功能持久稳固。李莹教授是国家第二、三、四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对男性功能障碍的治疗积累了丰富的临床经验。现总结如下，供同道参考。

1 病因病机

《黄帝内经》把阳痿的病因归之于“气大衰而不起不用”“热则纵挺不收”“思想无穷，所愿不得”和“入房太甚”，认识到气衰、邪热、情志和房劳可引起本病。《诸病源候论·虚劳阴痿候》说：“劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也”，认为本病由劳伤及肾虚引起。《济生方·虚损论治》提出真阳衰惫可致阳事不举。

李莹教授认为阳痿的发生、发展与肾虚关系最为密切，涉及肝脾心三脏。虚证多见，包括肾阳亏虚证、脾肾气虚证、心脾两虚证；实证也有，以肝郁气滞证、湿热下注证为主。房劳太过，或少年误犯手淫，或早婚早育，以致精气亏虚，命门火衰，无以温养宗筋，发为阳痿；脾肾两虚，湿邪内生，耗气伤阳，故阴器不用；忧愁思虑不解，饮食不调，损伤心脾，以致气血两虚，宗筋失养，而成阳痿。情志不遂，气机不畅，肝失疏泄条达，不能疏通血气而畅达前阴，则宗筋失能；过食肥甘，伤脾碍胃，生湿蕴热，湿热下注，则宗筋弛纵，阳事不兴，导致阳痿。

2 治法探讨

李莹教授认为，本病虚证多见，故补肾法最为常用。肾阳亏虚、脾肾气虚、心脾两虚证均应不同程度的补肾。而对于肝郁气滞证、湿热下注证、血瘀证，应标本同治，或当标证缓解后，也需适当的填补肾精或温补肾阳，才能取得较好疗效。

2.1 肾阳亏虚证 先天不足、素体阳虚，或房劳过度或长期手淫或年老肾亏，或久病伤肾导致精气虚寒，命门火衰。多表现阳事不举或举而不坚，精神萎靡，疲乏倦怠，腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频繁等症状。舌淡胖、苔薄白，脉沉细。治则：温补肾阳。常用方剂：右归丸[2]、金匮肾气丸、赞育丸等加减。用药选熟地黄、山药、山萸肉(酒炙)、肉桂、茯苓、牡丹皮、枸杞子、泽泻、蛤蚧、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、锁阳、菟丝子、沙苑子、韭菜子、续断、杜仲、覆盆子、金樱子、益智仁、阳起石等，阳虚严重者可加入炮附子。

2.2 脾肾气虚证 劳欲过度，或久病体虚，或素体亏虚导致脾肾气虚。多表现为腰部酸软，神疲乏力，记忆减退，食少纳呆，气短懒言，口涎外溢，或四肢不温，腹痛喜按，五更泄泻，尿频，滴沥不畅，舌淡、舌体胖大、苔白，脉沉细无力。治则：健脾补肾。常用方剂：参芪地黄汤、补中益气汤、还少丹等。用药选黄芪、炙甘草、人参、当归、车前子、何首乌、牛膝、生地黄、车前子、橘皮、升麻、柴胡、白术。偏阳虚者可加菟丝子、补骨脂。湿重者，可加薏苡仁、苍术、藿香、茯苓、冬瓜皮、玉米须等。

2.3 心脾两虚证 因思虑、劳累过度损伤心脾，导致气血乏源，宗筋失养[3]。表现：心悸气短，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治则：补益心脾。常用方剂：归脾汤加减。用药选党参、人参、黄芪、白术、茯苓、当归、酸枣仁、丹参、远志、合欢皮、龙眼肉、茯神、夜交藤、淫羊藿、木香、柏子仁、法半夏、陈皮等。

2.4 肝郁气滞证 情绪抑郁不舒，肝气郁结、肝失疏泄、气血不畅。临床表现多见胁痛，胸闷，嗳气，急躁易怒，头晕目眩，身困乏力，脘胀，食欲不振，恶心呕吐，失眠多梦，妇女月经不调、经行腹痛等症。治则：养血柔肝、理气解郁。常用方剂：加味逍遥丸、良附丸。用药选香附、延胡索、佛手、白芍、柴胡、陈皮、郁金、川芎、枳壳等。

2.5 湿热下注证 多因情志不畅、肝气郁结、湿滞化热。多见急躁易怒、睾丸疼痛、小便短赤、下肢酸困等症状。治则：清热化湿。常用方剂：龙胆泻肝汤、四妙丸加减。用药选炒苍术、黄柏、牡丹皮、栀子、黄芩、龙胆草、木通、泽泻、车前子、法半夏、制南星、石菖蒲、金樱子、芡实、煅牡蛎、莲须、蛇床子、土茯苓等。湿盛者，平胃散加减。用药选山药、茯苓、白术、薏苡仁、扁豆、砂仁等。

对于部分血瘀证，尤其见舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，舌下络脉迂曲者，常常加入丹参、当归、赤芍等常用的活血化瘀药物。

3 验案举隅

马某某，男，57岁，已婚。因阳痿8年而于2020年3月14日就诊。患者自诉近8年来同房时阴茎不能勃起，曾有手淫史12年。8年来先后数次服用西药及中药补肾壮阳、清热利湿之品，但效果不显。刻诊症见：头晕耳鸣，面色晦暗，精神萎靡不振，胸胁部胀满不舒，少腹部拘急胀闷，腰酸膝软，畏寒肢冷，倦怠乏力，会阴部发冷，夜寐欠佳，小便频数，大便稀溏，舌质淡暗，可见瘀点，舌苔薄白，脉沉细。诊断：西医诊断：勃起功能障碍；中医诊断：阳痿(肾阳不足，气滞血瘀证)。治法温补肾阳为主，辅以疏肝解郁、活血通络。处方：赞育丹加减，药物：当归20 g，仙茅15 g，淫羊藿20 g，枸杞子15 g，杜仲15 g，巴戟天15 g，熟地黄20 g，韭菜子10 g，赤芍15 g，蛇床子15 g，郁金10 g，香附10 g，山萸肉15 g，牛膝15 g，炙甘草10 g。共7剂，每日1剂，水煎取汁400 mL，等分2份，早晚2次，口服。2诊：3月21日，连服7剂后，患者自诉诸症明显改善，但阴茎勃起不坚。前方加合欢皮15 g，菟丝子15 g，阳起石15 g(先煎)，锁阳10 g，以坚阳道，再服10剂。3诊：3月31日，患者自诉诸症悉除，效果满意。

按语：本例患者有手淫史等不良习惯，加之年龄较高，体质衰弱，致肾阳亏虚，故阳痿、精神萎靡、腰酸膝软、畏寒肢冷、倦怠乏力、会阴发冷、小便频数；胸胁部胀满不舒、少腹部拘急胀闷等症，为肝经气滞表现；舌质暗、有瘀点为瘀血内阻之症。故在治疗时温补肾阳以治本，行气活血化瘀以治标。方中以《景岳全书》赞育丹加减，方中以大量的温补肾阳之药为主，总以扶住肾阳为主要目标，配伍香附、郁金等疏肝理气之品，而郁金、牛膝、当归、赤芍等又可行气、兼以活血化瘀通络，甘草调和诸药。诸药配伍，共奏温补肾阳，行气活血之功，使肾阳得补、气滞得行、瘀血得化，标本兼顾，扶正祛邪，阴器得荣而收全功。

4 小结

李莹教授治疗本病，常以补肾为主，兼顾肝、脾、心三脏，并注意气郁、血瘀、湿热、寒湿等因素。(1)关于虚证。阳痿之病，整体来看，虚证多，实证少，“虚”是基本病机，为本，多数人仍以补虚为主。《素问》曰：“五八肾气衰”，多数男性从40岁开始，肾气就会逐渐衰弱，性功能开始下降。肾藏精，肾主生殖，精子的生成需要肾气的温煦，精子的藏与泄需要肾脏与肝脏的协调，而阴茎的正常勃起更是需要肾阳的激发与肾阴的濡养，肾精又可化生肾阴与肾阳，故对于阳痿患者而言，肾气虚衰，肾脏功能失调，促进生殖的作用以及肾气对宗筋的约束作用就会减弱，进而导致疾病的发生。近年来研究[4]表明，人体的功能活动会受到神经—内分泌系统的调控，其中的下丘脑—垂体—性腺轴就可用来调节生殖系统。肾阳虚的患者，其实验室的性激素检查睾酮水平偏低，而黄体生成素与雌二醇水平偏高。补肾方药可以用来调节性激素的水平[5]。虚则补之，但补益之法，欲速不达，适宜缓图。尤其应注意过用温补，可产生燥热，伤及阴精；过于滋补，可碍脾伤胃。(2)关于血瘀证，西医多见于血管性阳痿。李海松教授[6]认为血瘀是阳痿的核心病机，治疗阳痿不离活血化瘀之法，并将其贯穿于整个疾病病程之中。常用水蛭、蜈蚣、炒土鳖虫、全蝎、炒僵蚕等，使血络通达，气血通畅，能够顺利抵达宗筋之处。李莹教授则认为，此病虚证为主，补益为大法。有瘀滞者，选几味药加入即可，不主张过用活血化瘀，尤其虫类药，防止伤正气。(3)关于肝郁气滞，从西医角度而言，多见于精神性阳痿，多与自主神经功能紊乱有关，而研究也表明，神经—内分泌系统可以通过疏肝解郁的药物进行调节[4]。门波应用疏肝起痿方治疗阳痿取效良好[7]。李莹教授遇此证主张疏肝解郁，不忘补肾。(4)关于痰湿，痰湿患者多见于嗜食肥甘厚腻者，素体脾胃虚弱、长期饮酒者，因脾胃受损，失于运化，痰湿自生，宗筋失养，发生阳痿。应健脾燥湿化痰，治疗时除苍术、白术外，可以加入生麦芽、鸡内金、浙贝母等药物，提高效果。祛湿是一个相对较长的过程，需要慢慢调理，不能操之过急。平素可以配合食疗，选择山药、冬瓜、薏苡仁等祛湿。此外，加强锻炼，增强体质，调畅情志，按时休息也是很重要的。