针灸专业专科医师规范化培训模式的探索

李天实 庄礼兴 郑 谅 贺 君

(广州中医药大学第一附属医院针推康复一区， 广东 广州 510000)

专科医师培训制度是国际医学界公认的医学生毕业后教育制度，我国中医住院医师规范化培训政策广泛开展已有7个年头，但中医的专科医师培训尚未铺开。在广东省卫健委和广东省中医药局的大力支持下，广州中医药大学第一附属医院在2010年被批准成为全国首个中医专科医师培训基地，率先成为先行先试单位[1]。旨在培养出能够独立从事某一专科临床医疗工作的中医专科医师。并且广州中医药大学第一附属医院逐步将住院医师培训与专科医师培训合并，在执行国家培训标准的基础上，进一步优化培训细则，积累了丰富的培训经验。目前已毕业10余届专科医师，为大湾区乃至全国输送了数百名高素质专业人才。作为一个实践性很强的学科，针灸学是中医学中不可替代的一部分。相比较内、外、妇、儿专业，针灸专业专科医师除了需要有扎实并广泛的理论基础知识，更要有扎实、熟练的临床操作动手能力。现将广州中医药大学第一附属医院针推基地培训经验介绍如下。

1 参加培训人员的特点

广州中医药大学第一附属医院针灸推拿基地招收的针灸专业专科培训的医师多是毕业于中医院校的应届研究生或博士生。他们具有较系统的“学院派”针灸理论知识，有一定实践学习中得来的动手能力。但对临床需要的基本理论、基础知识、基本技能还只局限于书本，动手能力相对薄弱。临床思维也需要从学生转变为住院医生，即对疾病的病因、病机、症状表现、诊断及治疗计划需要有更直观清晰的认识；对于某些患者错综复杂的病情，如何抽丝剥茧般分析判断，辨证取穴，得出最适合患者诊疗方案的思维还需磨炼成熟。故在针灸专业专科医师培训中，学员需要学会运用中医针灸思维，辨证的思考问题，培养临床思维和临床决策能力从而更好地制定出最适合患者的方案。

2 临床培训

2.1 师资团队的培养 广州中医药大学第一附属医院隶属岭南，岭南自古中医尤其针灸氛围浓厚。广州中医药大学第一附属医院为中华人民共和国成立后第一批建立的中医院校附属医院。学员所在的针推基地依托于康复中心。康复中心目前师资力量雄厚。基地建立了以科室主任总负责制，十数名高级、副高级职称医生为指导老师的团队。每位指导教师都具备过硬的针灸专业知识，扎实的中西医理论基础，丰富的临床经验[2]。教学中，三线医师查房制度与门诊师带徒相结合，中西并重，明确带教责任，建立阶段性和整体性学习目标，实践中学习进步。通过各种有效的形式，对于科室常见病、多发病及特色病种，帮助专科医师形成扎实的理论基础，掌握详细的中西医知识，积累临床经验。在首诊每一位患者之后，专科医师首先制定治疗与康复方案，再由带教老师指导，提出问题并改进，如有疑难病、罕见病则提出进一步科室讨论，指导治疗方案。此外，专科医师需在科内不同病区、门诊轮岗学习跟诊，博采众长；让学员尽可能多地接触不同的治疗方法，接受不同医家的临床经验，了解不同老师的诊疗思路，从而不断提高诊疗水平，建立起自身临床诊疗思维。

2.2 明确培训目标 不同于住院规培医师，专科医师的培训更体现在一个“专”字身上。针灸科专科医师的培训目标是结合广州中医药大学第一附属医院康复中心临床实际，重点锻炼学员临床实践能力，全面提升学员的职业道德、从业技能和全面的素质；使学员能够达到针灸专科所需要的基本理论、基本知识和基本技能要求。继而能够独立从事针灸科住院病房及门诊的临床诊疗工作。为中医专科医师制定明确的培训目标及培训计划，使其能够在临床学习过程中有清晰的方向和明确的目标。结合针推康复科优势病种加以重点培训，如中风病：要求受训医师掌握病史的详细采集、全面有效的体格检查、辅助检查的鉴别能力、诊断的定位定性、治疗计划的个性化定制、中西医针灸康复的熟练操作以及发现疑点难点的深入探讨能力。

2.3 医德医风的培养 时代的迅速的发展，来自四面八方的诱惑也越来越多。传统优良的医德医风在市场经济的巨大变革冲击下也逐渐产生裂痕；纠正医务人员产生的道德失衡、失范、失调等现象需要从根本上下手。医德医风的培养的是每位针灸科专科医师的必修课。大医精诚云：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。作为新时代的医学高素质人才，提高与患者的共情能力是很重要的一项内容。针推康复科患者多为老年慢性病，人文关怀是一切医疗活动的基础，良好的医患沟通可以获得患者的信任，减轻患者的焦虑，增加患者对诊疗的依从性，提高治疗效果；故培训学员能够在繁杂又重复的工作中保持初心及热情是一项非常重要的事情。发挥针推康复科良好的传统习惯，带教老师以身作则，潜移默化中给学员树立榜样。所谓“偶尔能治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

2.4 夯实理论基础 专科医师多为研究生毕业，具有了一定的系统性理论知识。但缺乏对针推康复科临床病种的真实诊疗实践及缺少患者的反馈印证。针对这种情况，针推康复科教学组从临床实践出发，结合解剖、教科书、最新指南及临床经验，制定了理论学习教学计划。以临床带教为过程，科室小科和培训为补充，学员发挥自身学习能力，努力补充临床与课本的差距，从课本中跳出来，从实践中印证教科书，以疗效提升医学自信。以中风病为例：以神经病学为指导，高年资带教医师在科室定期开展中风病相关诊疗知识专题讲座，以疑难危重病例讨论为提升，充分利用文字、图像、视频、音频等来展现中风病的解剖基础、诊治要点、最新进展；结合临床病例，讲解中风病病因病机，临床表现，鉴别诊断，针灸、中药、推拿的分期治疗及康复、预后，注意事项等内容，使学员能更透彻地学习到中风病的中西医诊疗流程。针推康复科更注重古籍的学习。针灸为中医特色，从经典中得到古人的经验是一条捷径。要求专科医师精读《黄帝内经》《针灸甲乙经》《标幽赋》《百症赋》等经典古籍，从古人的智慧中汲取营养，积极应用于临床，提升文化自信。

2.5 增强实践能力 针灸学是一门理论与实践结合度很高的学科。结合广州中医药大学第一附属医院康复中心实际病种与特色疗法，要求学员在一线临床，积极应用锻炼不同治疗手段。要求学员从无到会，从会到精，从精到有自身一定理解。在常规针刺、灸法、拔罐、放血疗法等操作外，广州中医药大学第一附属医院还拥有众多特色疗法，包括百会穴压灸、司氏特色挑治、张氏飞针、庄氏调神针法、岭南特色火针等众多有特色的专家经验疗法。保证医疗安全，学员深入一线，带教老师予以手把手指导，定期进行操作规范考核；因广州中医药大学第一附属医院为教学医院，而让青年医师承担教学任务则是提升其整体素质的试金石，故专科医师学员在科室中担负着研究生、本科生及住院医师规范化培训人员的带教任务；“予人一杯水，自身要有一桶水”，日常的临床工作中不断提炼临床经验，反思体会，总结缺陷，方能做到带教时言之有物、教学相长，在带教学生的同时发现自身理论与操作的不足并及时修正。并且科室积极让专科医师师从名家大家门诊学习；专科医师进入基地时，会确定一名跟诊老师，每周定期跟诊，每年需要上交30份以上跟师笔记及一篇总结汇报。

2.6 培养多学科能力 针灸学是中医学中几乎涵盖所有疾病的学科。针推康复科常见疾、多发病也囊括了众多其他学科的知识，以中风病为例：涵盖了神经病学、心血管科、呼吸科、介入科、急诊科、肾病科、内分泌科、营养科、重症监护科、耳鼻喉科的知识。为了储备更多的知识，专科医师学员在回归本专科科室之前，须在外轮转急诊、脊柱骨科、重症监护科、神经内科、神经外科等众多相关科室，学习不同专业技术知识，以提高专科疾病的诊疗水平。回归科室后，以青年文明号为契机，开展学术沙龙，定期进行新指南、新技术的学习；带教老师为“领头羊”，温故而知新；专科医师学员为青年军，“奋发而图强”，此外，通过邀请院内、院外专家讲座等多种形式，提高培训医师的学习兴趣，深化多学科专业知识，开拓临床视野，帮助他们掌握相关学科专业国内外发展动态。

2.7 科研能力的培养 十八大提出，建设创新性社会，建设“双一流”大学的关键环节是建设研究型大学，而其最终目标应是加强培养学生的科研能力，专科医师更不例外。广州中医药大学第一附属医院在培养中医专科医师时发现存在以下普遍问题：(1)文献检索、分析及应用能力不充分；(2)规范化的临床研究课程学习不足；(3)实践应用和表述经验能力欠缺[3]。针对以上问题广州中医药大学第一附属医院领导层首先通过营造创新氛围，引导大家形成一种创新冲动，注意培养其研究创新能力。科室更是制定了科研学习沙龙，以老人带新人，形成团队。针对存在的问题，逐个解决突破。针灸医生是实践针灸循证医学的主体，不仅需具备良好的理论知识、临床技能、临床经验，不断更新、丰富自己理论的能力，同时还需要具备崇高的科学精神和实事求是的工作作风以及良好的医德医风。重视和加强专科医师科研思维能力的提升，充分发挥针灸学在临床工作中的优势，以循证医学为基础，升华提炼，创造更大的社会价值。

2.8 定期规范考核 专科医师培训的目标是为国家培养高层次的临床专业型医师作为未来高素质医学人才的储备力量。故在专科医师规范化培训过程中，严格而规范的考核是一个有效的、积极的、不可或缺的衡量标准。考核的目的在于反映专科医师学员的临床知识、临床能力、临床技能的学习和培训成果；与此同时，也可以测评并提高带教老师的临床教学水平，促进教学质量的提高。广州中医药大学第一附属医院组织的对专科医师的考核制度包括：日常考核、出科考核、阶段考核。除此之外，科室还定期对针灸专科医师开展理论、操作以及对针推康复科特色病种的诊疗流程掌握的考核。科室会从临床实际出发，制定考核目标，如新收住院患者的医嘱是否准确合理、学员的病历书写是否体现诊疗思路、诊疗计划的制定是否贴合患者病情、中药方剂的使用是否符合辨证、各类实操例如针刺操作是否熟练有效等。将科室考核的成绩纳入医师出科考核及年度考核的评分。

2.9 不足及展望 经过10余年的不懈努力，广州中医药大学第一附属医院针推中医专科医师培训基地已形成一定规模，取得一定成绩，在这个过程中，也发现了不少问题，例如 ：(1)临床与科研的联系不足。目前的专科医师培训侧重理论知识和临床技能的学习训练，繁重的一线临床工作占据了专科医师大部分精力。学员对科研的探索的热情不足导致创新精神和科研能力还有很大的提升空间。此外，培训医师的专业外语基础普遍不高，大多难以熟练阅读外语文献资料，导致对最新专业研究进展的认识不足。(2)培训过程有待改进。虽然培训制定的规则看似完美，但实际操作仍有待完善。学员进入科室即作为临床一线医生管床带组。值班、夜班等使得学员放弃了很多跟诊、听讲座、参加学术沙龙的机会。这些问题都值得进一步探讨，并在今后的实践中改进乃至解决。

3 总结

医学要发展更要继承，青年医师是未来我国卫生事业的主体力量。中医专科医师培训是我国医学青年医师继续教育的一项重要举措，可以为国家培养输出大量高素质的专科人才。所以专科医师规范化培训是大势所趋，虽然现在并未完全铺开，只有少数中医院在施行。不过在这10年的过程中，广州中医药大学第一附属医院培训基地的老师及学员们摸爬滚打、积累并总结经验，建立了一种行之有效、可供借鉴的培训模式。作为针灸专业学院所在的康复中心，也积累了众多培训经验，有待更多的针灸学子前来参加培训。