递进式案例教学结合传统师承培养中医本科临床思维的探索*

丁 鑫 钱占红

(内蒙古医科大学中医学院，内蒙古 呼和浩特 010110)

中医临床思维是以中华传统文化为基础，在医家长期医疗实践活动的基础上，运用中国古代哲学思想和方法，通过实践认识-再实践-再认识，反反复复，对人体的组织结构、生理功能、病因病机、诊断和防治等进行分析、归纳、总结的过程。中医思维的培养基础在于中医基础教育和临床实践[1，2]。

1 中医教学的现状

当前的课堂教学普遍存在重视理论知识的灌输，忽略技能与思维训练，学生很难进入与中学文化基础不同体系的中医学的学习状态。理论知识学习不求真解、死记硬背，临床带教老师和教学基地的缺乏导致中医大学教育模式为理论教学与临床实践分段进行，这些都是中医学生缺乏中医思维、临诊能力的重要因素，影响了中医人才培养的质量。

2 教学改革方法

思维训练是一个循序渐进的过程，中医思维的培养，必须在中医本科教育教学入门之时[3]。笔者在大一开展的中医医案学课程教学过程中体会到，只要选择与教学内容相对应的案例，根据学生已掌握的知识深入浅出的引导，即使学生仅有中医基础理论等基础知识，仍然可以开展案例教学，通过由浅入深的大量案例学习来增加学生知识储备、丰富其思维活动。因此，笔者提出可在各个年级开展中医课程案例式教学。对于大三阶段已经学完中医基础知识的学生，其已经能够从理法方药各个层次进行病案分析，笔者在中医经方实训的教学中采用学生参与式案例教学方法课堂气氛活跃、期末案例分析考试成绩喜人、案例分析中医术语运用准确、辨证思维逻辑性强；问卷调查结果显示，学生喜欢这样的教学方式。中医教育“经典为根、传承为本、疗效为魂”[4]，笔者有5年多跟师学习经历，感受到中医教育如果能以传统师承式教育为指引，结合课堂案例式教学方法，能够引导学生们稳步接受和掌握中医思维能力。因此，针对内蒙古医科大学目前理论教学基地和临床教学基地路程相隔较远及缺乏课间带教条件等现状提出：根据大学中医课程的安排，采用以学生为中心的递进式案例教学结合传统师承教育培养学生中医临床思维方法。

2.1 案例式教学方法

2.1.1 中医四大基础课程案例式教学方法的应用现状

2.1.1.1 中医基础理论 在课程各章节安排贴近基础知识，简洁、典型的病案，通过对案例的阅读、思考、分析、讨论，让学生将理论知识与临床案例初步融合，逐步引导学生运用中医的思维方式分析问题、解决问题，初步建立起中医思维方式，结果有效提高了学生的学习水平和兴趣，培养了学生初步认识并应用中医思维的能力，为之后中医科目的学习奠定了基础[5，6]。

2.1.1.2 中医诊断学 本课程的特点决定了案例式教学法应用的必然性，运用时要精选案例，以自己亲诊的病例为佳，通过简洁明了的介绍来引导学生主动思考、主动学习，调动学生的积极性，体现出以学生为中心的教学理念。这对教师有了更高的要求，教师应对教材充分熟悉并能够灵活掌控课堂，把握课程知识点的宽度和深度，在有丰富的临床经验的基础上熟练分析和总结临床案例[7]。

2.1.1.3 中药学 教学中进行案例式教学探索，贯彻的是“学生为主体，教师为主导”的理念，以案例为信息载体，指导学生在案例学习中深化对药物功用、类药鉴别、药物配伍、用药禁忌等知识的理解和掌握，同时借此启思开智，强化训练学生辨证用药的思维方法，达到培养和锻炼学生临床运用中医思维辨证用药能力的目标[8]。

2.1.1.4 方剂学 案例式教学可锻炼学生的临证选方能力，强化学生的中医理论功底，在激发学生学习中医的兴趣的同时提升了学生的中医临床辨证思维能力[9]。

2.1.2 中医临床课程案例式教学方法的应用现状 中医内科、外科、妇科、儿科4门课都是中医临床课程，在学生系统地掌握基础知识后，按照学科的逻辑系统和学生认识发展的顺序，循序渐进分学科的应用案例式教学。根据教学内容结合学生实际情况，在精讲各学科基础知识的基础上把握引入医案的时机，将其灵活运用于课堂教学的全过程，这不仅有利于培养学生形成严密的逻辑思维能力，还可以达到教学相长的目的[10-13]。

2.1.3 四大经典课程案例式教学方法的应用现状

2.1.3.1 内经 其是一门衔接中医基础课程和临床课程的中间课程，其所阐述的医学理论与知识是分析生理，病理、指导疾病诊断、治疗及预后的重要武器，对学生从理论知识向临床应用的过渡、培养学生中医临床辨证思维具有重要的实用价值[14]。

2.1.3.2 伤寒论 金匮要略 温病学 这3大临床经典课程，理、法、方、药一脉贯通，是兼有基础理论和临床双重性质的学科，因此课堂教学中合理使用案例教学可提高课堂效率，有助于学生中医临床辨证思维及病例分析能力的训练[15-17]。

2.1.4 案例式教学方法实施的前提条件 (1)需要精选和课程教学内容相关的医案；(2)师资队伍应具有广博的相关学科知识、丰富的医学临床经验、较强的逻辑分析能力、课堂驾驭及学习指导能力；(3)案例式教学法是以“学生为中心”的教学模式，这就要求学生必须课前有足够的时间和精力充分准备；(4)熟读经典，是培养学生中医思维的必由之路，每位名医的成长都有着刻苦钻研中医经典的历程；(5)案例式教学方法的有效开展需要足够学时。

2.1.5 案例式教学方法开展存在的问题 (1)教学课时所限不能满足案例式教学方法的充分开展；(2)案例式教学是以小组为单位的教学方法，现今大班制教学不利于本教学方法的有效开展。

2.2 师承教育 中医临床思维模式的建立是中医人才培养的核心，而师承教育因其注重临证实践的特点，对建立中医临床思维模式具有明显优势，故师承教育是必不可少的中医教学模式。但中医师承教育必须以院校教育为基础，以院校教育为主体、师承教育为补充的多途径人才培养模式更符合当今社会对中医人才的需求。中医临床思维模式的建立是中医院校教育与师承教育相结合的核心与契合点[18，19]。

2.2.1 师承教育的导师与学生 导师是师承教育的关键所在，学校能安排的符合中医师承教育的导师往往较少，对此实施以下方案：(1)“校内、校外导师制度”(包括生源地名中医)。通过选拔上岗制度、绩效考核制度、有效激励政策，更多地选拔学校所在地或生源地的校外优秀中医师资进入师承导师队伍。(2)根据学生个体意愿,校内导师的师承学生需进行综合考核方式的选拔，跟师期间采用阶段性考核进行滚动式筛选。(3)校内安排不了跟师的学生，可以实行“校外导师制度”。(4)在“互联网+”时代背景下，构建“互联网+师承教育”新模式[20]。(5)取代传统的一师定终身的模式，采用学习不同阶段、不同级别、不同专业的导师制模式[21，22]。(6)在师承导师少、学生多的形式下，为实现教育公平，可将传统师承教学“一对一”形式，转化为“一对多、多对一、多对多”的多种形式[23]。

2.2.2 师承教育学生考核方式 培养学生中医临床思维能力前提是学生主动参与。防止师承带教流于形式，学生跟师期间要完成一定数量的跟师门诊、跟师心得笔记、典型医案分析及经典读书体会的书写。学校通过层层递进式的考核内容实现中医学生大学本科全程师承的教育模式[24]。

2.2.3 师承教育跟师时间 师承教育应安排在寒暑假，学生在一段时间内可以安排固定的跟诊时间和导师，这样可以提高学生临床学习效果。

3 小结

中医历经千载而不衰的原因在于其庞大的理论体系，而支撑着这一体系的是中医思维。建立中医临床思维的前提是对中医理论掌握的深度和宽度，只有通过教师的正确引导和阅读大量古籍文献才能增加学生知识储备和丰富思维活动。锻炼思维还需要不断的实践，递进式案例教学方法是通过案例分类从基础知识的训练到整个案例的集体讨论、分组讨论及独立思考，最后是临床实践，这种由局部到整体、理论到临床、由浅入深的案例分析是逐步递进培养中医临床思维的一个过程。

基于中医学实践性、经验性的特点，完全依赖院校的培养无法使中医教育得到最好的发展。在院校培养的大平台下融入师承教育，学生课程安排与多样化的跟诊学习有机结合，保证所有学生都有参与师承的教育机会。递进式案例教学模式结合传统师承教育有效地培养中医临床思维，今后仍需不断完善。