CBL教学法在短期进修留学生推拿临床的应用*

严一成 朱烱伟 居宇斌 曹 军

(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院推拿科，上海 200082)

近年来，随着中医药走向复兴及全球中医热的兴起，越来越多的留学生来华接受学历教育、非学历教育和短期培训[1]。留学生来华学习中医的规模不断扩大、来源日益多样化、学历层次逐步提高、短期研习受到热捧，同时教育与学习问题日益凸显[2]。中医正骨推拿包含了中医学丰富的内涵，伴随着整脊医学在世界范围内的流行，也因其“简便易学、疗效确切、绿色安全、应用广泛”等诸多特点受到留学生的青睐，逐步成为留学生最为瞩目的、也最具吸引力的课程项目之一，如何提升留学生正骨推拿水平成为一个全新的命题。

上海中医药大学对外教育每年招收的留学生达到2000人次以上，其中短期进修的留学生可以占到半数[3]。上海市中西医结合医院推拿学科团队从2016年开始承担中医药短期进修留学生带教任务，期间接收了来自西班牙、法国、日本、蒙古、泰国等20多个国家和我国港澳台地区的学员，主要教学内容为推拿基本手法的理论知识及临床实践。

以案例为基础的教学法(Case-baesd learning,CBL)[4]是以病例学习为导向、以学生为中心的一种创新型教学模式，教师通过选择临床实践典型病例作为讨论内容，不断引领学生发现问题，主动学习、交流讨论，从而切实提升学生解决临床实际问题的能力。在面向中医药短期进修留学生推拿研修带教过程中，上海市中西医结合医院推拿学科团队致力于构建与完善使留学生感同身受、活学活用的推拿临床CBL教学模式，用以助力正骨推拿这一以实践为特色、注重科学与规范的特色诊疗技术逐步走向世界，取得了一定成果，现总结如下。

1 短期进修留学生教学的现状与特点

1.1 中医药国际教育持续升温 随着我国与“一带一路”沿线国家合作交流的深入推进及全球自然疗法的复兴，以针灸推拿和中草药为代表的中医学正逐步受到国际医学界的关注和认可，中医药的传播与发展面临着前所未有的机遇。随着中医药走向世界的步伐逐步加快，海外开设的中医院校以及政府间合作开设的中医中心不断涌现，国外对中医药的认同感和需求量也在稳步提升[5]。

1.2 留学生短期研修面临挑战 留学生作为中医院校一个相对较为特殊的群体，其在文化背景、知识结构、思维方式、临床实践等方面与国内学生相比存在诸多差异，因此带教方法也应有所制宜[6]。来华短期交流的留学生中有些是通过政府间合作的奖助学金项目；有些则是海外侨民自费学习，希望能归国开业；还有一部分是医疗行业资深学者或是中医爱好者，出于对中医学的浓厚兴趣前来实地踏访,因而倍加珍惜学习机会，其学习主动性较强、思维活跃、善于提问又勤于实践[7]。但因存在语言和文化差异、国内医疗环境复杂、医患沟通障碍、学习时间相对较短等多方面因素制约，短期进修留学生学习质量的提升面临多重挑战[8]。

1.3 多元化教学改革应运而生 历经多年实践验证，中医学教育的最佳方法依然是传统师带徒的形式。然而，由于受到文化差异、医疗环境限制及语言交流障碍等多重影响，这一方式很难直接运用于留学生临床带教。结合本团队既往的带教经验，短期研修留学生的临床带教，应以解决临床实际问题为切入点，以技能训练为核心，进行引导启发式教学。教学过程中可以充分运用CBL、云端课堂、多媒体教学等符合海外学生学习规律与习惯的创新型教学模式[9]，加强临床诊疗全过程的实践技能训练，全面提升其诊疗水平。

2 留学生推拿临床CBL教学的前期准备

2.1 独具特色的正骨推拿教学环境 短期进修留学生进入到临床科室，其与大陆学生的实习轮转状态相比存在诸多差异，主要表现在思维方式、语言环境、医患沟通、技能实践等方面，这些差异将直接影响留学生能否很好地适应下一阶段的学习任务。对此，上海市中西医结合医院推拿科首先设立了中医文化墙，藉以展现中医正骨推拿的悠久历史及历代名医薪火相传的史料概况；同时，邀请留学生进入古色古香的正骨推拿示教室，在诊室布局上配备了中医经络人体模型、明堂穴位图、伤科典籍、药罐、桑枝棒、冬青膏、治伤散等传统中医诊疗用品，以此激发留学生浓厚的学习兴趣；其次，聘请经验丰富的临床英语带教老师为留学生扫清语言学习的障碍；最后，针对留学生中医术语运用的困惑，本团队准备了中英双语课程讲义以便留学生随时查阅与课后学习，这些都为留学生的自主学习提供了极大的便利。

2.2 以老带新的临床双语教学团队 推拿学科教学团队由一批高年资医师与年轻医师组成。高年资医师在示教过程中能够很好地结合自己扎实的临床知识和丰富的教学经验，引领留学生在临证实践的过程中体会到正骨推拿治病的桴鼓之效，最大程度地激发留学生的学习兴趣。然而，由于语言交流能力的相对缺乏，常常需要配备翻译才能将教学知识进行有效传递，而翻译者往往无推拿医学背景，在某些术语的理解上可能有偏差，进而在翻译中给留学生错误的导向，使教学质量下降。与此同时，教学团队中许多青年教师在双语沟通及交流方面具有较好的基础，只是由于教学经验的欠缺，在承担双语教学任务中往往达不到理想的教学效果。因此，将专家的临床经验与青年医师的语言优势相结合，可在留学生短期临床研修中起到很好的效果。

2.3 融合创新的病例教学授课模式 在既往推拿手法带教过程中，教师多沿袭传统临床授课模式，留学生往往因为推拿手法练习重复枯燥、体力要求高而缺乏学习的主动性，且正骨推拿教学往往需要留学生在反复观看模仿后结合自身的临床体悟才能够真正了解其奥义，教师一味地进行手法示教，效果每每差强人意。而在CBL教学模式中，留学生既是一名“学生”，又是一名真正的“临床医师”，这样的角色转换有利于最大程度地发挥留学生的主观能动性。与此同时，既往推拿临床教学病种以骨关节退行性疾病为主，对内儿科疾病的推拿及针灸推拿联合应用方面介绍的较少，使得留学生形成推拿只能治疗颈肩腰腿痛，临床只靠一种推拿手法治疗疾病的误区。为此，本团队精选了临床上推拿优势病种的真实病例，融合CBL教学法积极开展床边引导式教学[10]，使每位留学生充分融入从病史采集、体格检查、诊断鉴别、临床治疗到预防调护的诊疗实践全过程，这一过程不仅有效提升了留学生推拿手法操作技能，更加深了其对中医药学体系和特点的整体认知。

3 推拿临床CBL教学法的实施步骤

3.1 分组带教 选择病例 将留学生按2～3人分为1组，指定英语水平好的青年骨干教师和有扎实基础知识和讲授经验的高年资医师负责带教。教师根据教学大纲、留学生进修目标和主题来选择临床优势病种的典型案例，病例均来自正在诊治的患者。教师提前准备好病史汇报、临床表现、辅助检查等方面的信息和材料，并翻译成英文；教师对学生自主学习与文献检索策略进行指导，并提供多媒体资源辅助自主学习，如3D人体解剖软件、人卫慕课、正骨推拿手法操作视频等，使留学生的自主学习不再局限于课本，提高其获取信息的能力。

3.2 病史采集 体格检查 选择门诊典型病例(以颈椎病为例)，将依从性好、英语口语基础较好的患者作为讨论对象，请留学生担任主要的病史询问者，其他学生可以随时进行补充和完善。授课教师担任必要情况下的翻译，并指导学生进行体格检查，如仔细观察患者颈部体态特征(观察颈纹、颈椎活动度、颈椎动态与静态触诊、是否有高低肩、富贵包等)，完善体格检查(椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验、霍夫曼征等)，使留学生在触诊手摸心会之间对该病产生直观而深刻的印象。同时追溯病情，了解发病原因，并结合患者的体质思考颈椎病的中医辨证分型、临床处方用药，进而加深对中医药学整体观念的认识。

3.3 畅所欲言 病例讨论 教师从临床案例的核心要点切入，设计需要解决的临床问题，如颈椎病的分型、典型临床表现、诊断与鉴别诊断、推拿正骨治疗常规、预防调护等。由留学生围绕病例开展头脑风暴与病例讨论，教学过程中教师主要起到启发和引导的作用，鼓励每位留学生阐述对临床病例的看法，适时提出疑问与困惑以供深入讨论，不足的地方再由教师补充。

3.4 读片指导 现场治疗 教师准备患者的影像学检查教学片(如颈椎X线片、颈椎CT/MRI)，先由留学生初步判读，并结合患者的症状特点进行综合分析，教师现场指导留学生读片技巧。明确初步诊断后，教师向留学生现场讲解颈椎病推拿操作常规动作要领并以留学生为模特进行手法示教。留学生观察整个治疗过程，再互相练习推拿手法，达到理论与实践的有机结合。教师就其推拿手法操作的规范性、熟练度、操作要领的掌握程度等方面加以指导。

3.5 总结提高 拓展学习 学生讨论完毕，由教师对一些共性的和争议较大的疑难问题进行逐一解答，并在患者身上进行正骨推拿手法现场演示，借助患者的真实感受及影像摄片的前后对比，使留学生现场体验正骨推拿的神奇功效，激发其学习兴趣。然后，教师总结归纳本病例的学习要点，结合颈椎病的发病机制与疾病特点，从运动医学(如肌纤维的走向)、生物力学(如肌群紧张和失衡)、正骨推拿手法操作要领(如颈椎微调手法的评估与操作)等多维度剖析临证推拿诊治要义，为留学生拓展眼界。

推拿学是一门实践性很强的技术性医学学科，很多诊疗技术需要在反复观看、模仿，并结合自身体悟后才能够真正学习掌握。既往在留学生推拿临床带教过程中，教师多沿袭传统理论授课及床边带教模式，根据临床常见病症的特点向留学生讲授推拿操作常规，教学过程往往以教师为中心，学生围观教师进行正骨推拿手法示范，留学生的主观能动性未能得到充分地发挥；且留学生很少有机会主动接触患者，无法形成正确的临证思维及运用推拿手法解决临床实际问题的能力，授业时常达不到理想的效果。

CBL教学法以学生为中心，以临证典型病例为出发点，通过将学生融入临床真实情境，参与临证诊疗全过程，切实提升其发现和解决临床实际问题的能力[11]。留学生在参与接诊和分析讨论问题的过程中不仅有效地提高了自主学习能力，还增强了对临证诊治技巧及中医药学整体性的感性认识。同时也通过病史采集、体格检查、头脑风暴、影像读片、实践互动等多种方式激发了学习兴趣，弥补了传统临床带教模式中以教师为中心，注重理论灌输和知识传授而忽略临床实践的不足。CBL教学法注重学生在学习过程中的获得感，有助于树立留学生传承发扬中医学的信心；更能适应中医药短期进修留学生学习时间短、学习主动性强、思维活跃、勤于实践的特点，受到留学生的普遍欢迎。

构建中医药短期进修生推拿临床CBL教学模式，不仅为医学教育提供了一种新的教学模式和方法，还能够切实促进教学方法改革，提升教学质量[12]；与此同时，教师自身的外语沟通能力与教学临床思维能力也得到了全面提升，在与留学生互动交流的过程中更有利于东西方治疗理念的沟通与融合，真正做到了教学相长，值得在今后的教学过程中进一步推广。