清代涉医文献中的医患关系研究进展*

姜慧茹 王昭琦 何 桥 赵 健 陈 莹

(天津中医药大学中医学院,天津 301617)

随着医疗技术的进步、医疗从业人员的增加，当今医患关系复杂多变，医患纠纷层出不穷，社会舆论甚嚣尘上。笔者拟从清代1644年—1840年的涉医文献入手研究清代医患关系，以期为当前医患问题的解决寻找出路。

清朝作为中国最后的封建王朝，该时期的医患关系不单纯与医患互动相关，与其所暗含的阶级地位差异与经济利益、文化教育等因素关联密切，因此笔者从医患互动模式、影响医患关系的因素和医患纠纷及解决方式3个方面对其进行分析，客观了解清朝早、中期的医患关系，为今后相关研究提供借鉴。

1 医患互动模式

医疗活动由医患双方共同参与，二者在其中发挥不同作用，医患间的互动会对医疗结果产生直接影响，从而决定医患关系的类型。依据医患互动模式的差异，可将清代医患关系分为主从型、权威型和平等型[1]。

1.1 主从型医患关系 清代封建等级制度分明，医者地位始终较低，在医患互动中，阶级地位较高的患者常主导医疗活动，他们频繁换医并延请多医会诊，甚至决定诊疗方案，医者处于被动地位。

张博[2]指出，窦克勤3年内便与8位医者往来密切，且常延请多医会诊疗疾。吴琦等[3]提到《红楼梦》中医者张友士，对患者极度尊敬，以“小弟”自称，开方药由“大爷”定夺。荀铁军[4]研究发现《官场现形记》中张聋子亦是如此。医患地位相差悬殊，医者在诊病时恭敬慎重；同时患者参与诊疗过程，医者不必对诊疗结果负全责，所以医患关系受治疗结果影响不大，相对良好。

1.2 权威型医患关系 由于清代医疗市场鱼龙混杂且民众对疾病认知有限，患者习惯将医者的名气作为择医标准，盲从名气大的医者，为求诊治不惜耗费人力物力，并在治疗时对医者言听计从，甚至殒命也不会追责医者，医者在医疗活动中占据主导地位。

胡妮娜[1]通过分析《萤窗异草·初编》 《客窗闲话续集》和《茶余客话》等资料指出，患者为求名医诊治各出奇招，诊治过程也任由医者主导，所幸医者医术精湛，疾病全部治愈，皆大欢喜。患者更易接受名医为治疗而做出的匪夷所思的方法，秦景明和喻嘉言都以调戏女子使之发怒从而治愈其疾病，患者家属亦因素闻其名而表示理解[5，6]。同时“治病不治命”的思想根深蒂固，患者在治疗效果不理想时往往不会追责医者，而是寻找内因。于赓哲[7]指出吴中时某医以治痘闻名，患者多请其诊治，虽常有患者丧命而其名声不减，盖因患者痊愈归功于医者，而殒命归因于自身定数。

1.3 平等型医患关系 受亲缘和地缘关系等影响，清代民众交往常局限于“熟人社会”，医者多为患者或其亲友相互举荐，医患双方地位平等，在医疗活动中相互信任配合。

张博[2]提到, 窦克勤长期为痼疾所困，亲家蒋公夷便将周藩推荐与他；其足疾顽固，朋友李中孚请来交好的医者为他诊治。李若晴[8]亦指出，谢兰生与当地有名种痘师邱熙为好友，曾请他为孙子种痘。患者渴望与医者交好以掌握更为便利的医疗资源，而医者亦需患者为其传扬声誉树立口碑，医患双方各取所需，关系相对平等稳定。

2 影响医患关系的因素

2.1 思想因素对医患关系的影响

2.1.1 儒家思想对医患关系的影响 儒家以“孝”作为传统道德规范的核心，并鼓励患者家属“割股疗亲”，以诚孝行为感动上苍来治愈患者，因此文献中此类事件多不胜数。窦克勤之母“割股疗姑”[2]，韩守立之妻以股点灯复明祖姑[9]，曲阜孔姓之子“以己代母”[10]等。同时医者所开药方中常以人血肉为引，助长民众割股疗疾之风。例如路浩丽[11]指出医者以陈梦雷之股作为其母药引，其母服后痊愈。王东亮[12]提到《埋忧集》中医者以宛霞心血入药医好慧娘。此时医患关系变为“人与天”的关系，而治疗结果仅与孝行有关。

受“不为良相，便为良医”思想影响，清朝涌现出大批儒医，他们能够秉承理学“格物致知”的理念钻研古籍精进医术[13]。但医者若拘泥理学不知变通，也会导致医患关系恶化。纪昀[9]在《阅微草堂笔记》中谴责某医因固守理学不肯给女子堕胎药以致一尸两命的行为。蔡素云[14]也对开方咬文嚼字、八股气重的医者进行批判。对于患者而言，理学可促进其形成特殊疗病观念，并影响其就医行为。张博指出[2]窦克勤、胡具庆和李堂阶等理学家，在患某些疾病时会首选自我精神治疗，而非就医诊治。张昂霄[15]研究发现清朝部分女性患者因受儒家“男女有别”观念束缚，为保贞洁宁可忍受痛苦也不寻求男性医者诊治。可见女性医者存在的必要性，但儒家“男尊女卑”观念导致女性医者受到轻视，她们常被冠以“药婆”“稳婆”等蔑称，女性医者被边缘化，女性患者处境堪忧。

2.1.2 宗教信仰对医患关系的影响 清朝宗教世俗化程度加深，道教求仙问道、佛教因果报应思想深入人心，对疾病认知不足的医患常借神、佛、仙、鬼之力以疗病。

对于疑难杂症，患者多坚信若诚心祈祷，神灵便会治愈疾病。路浩丽[11]指出广州患眼疾者常向金花夫人祈祷，痊愈者数量可观。丛智敏[10]指出，神灵会采取赐药方、派人医治与亲自医治3种方式来治愈诚心求神的患者。陈洋[16]指出在豫西地区，民众甚至秉承“信巫不信医”的传统，罹患疾病，首选祷神或以“祝由术”治疗。刘伶俐[17]指出此时医患关系已经变成“人与神”的关系。

医者常相信善恶有报，吴静银[18]指出贝仲英是因前世善果才成为“百治百效”的福医。张志倩[19]提到酒醉断腿的爱堂先生被其原先治愈的患者所救。秦鑫[20]指出高玉成为丐者疗疮，后随丐者入仙境而免于火灾。反之医者若借行医之事谋私利或害人，也会受到相应惩罚。纪昀[9]在《阅微草堂笔记》中载某善疗疮的医者若未得重金，便会以毒药害人，最终上天降雷劈死其子。张璐[21]指出《醒世姻缘传》中稳婆为求金钱而杀害男婴，最终被雷击致死。医者对因果报应的迷信很大程度上约束了他们的行医行为，有利于医患关系的稳定。

2.2 利益因素对医患关系的影响 清代医者的名誉成为患者择医首要依据，名气大小决定医者收入高低，所以医者往往想方设法提高名气，以期获得更多金钱，更有甚者，不惜弄虚作假，蒙骗患者以达目的。但也有医者重义轻利，无偿救治患者甚至予以资助，医患关系融洽。此时的医患关系好坏取决于医患之间是否产生利益冲突。

胡妮娜[1]指出章某为叶天士之母治愈疾病，辞谢酬金仅求叶天士为之宣扬医名，后章某名声大起而千金亦来。蔡素云[14]提到于多一常盛装乘轿去往人群密集处，虚张声势蒙骗群众，久而久之名声大噪。还有医者重视利益，为获重金不择手段，例如沈肯堂在药方中加入毒药，得患者重金方为其解毒。路彩霞[22]亦提到某医有解砒毒秘方，但若患者不予以重金，他便会见死不救。医者在诊治重症患者时需承担失败的风险，故常有医者为顾全声名而借故推脱。马金生[23]指出方姓医者不敢为病情日益加重的黎氏治疗而借故离去。贝祖荫为避免“害了好名声”而推脱为患者治疗痰喘之症[24]。当医患之间出现利益冲突时，医患关系常是敏感而紧张的。

当然医者中也不乏“重义轻利”之士，他们尽力减免诊金，或无偿为患者诊治，甚至还会慷慨解囊以资助贫苦患者。张田生[25]指出《清异录》中林生为人治病不取分毫，患者一再坚持方收取少许；陈元椿、曹霖等医者还会在为贫苦患者免费诊治后与之钱财以养病。彭定光[6]亦提到张明之为患者免费治愈痢疾后与之回乡路费。医患双方就利益分配达成共识，医患关系相对稳定。

3 医患纠纷及解决方式

清代早中期医患纠纷产生的原因一般分为3类，即庸医害人、患者干预治疗及不可控因素。医患纠纷的解决方式一般分为官府判决与私下了结。

3.1 庸医害人导致医患纠纷 清朝政府缺乏对医疗市场有效而规范的管理，行医门槛低，兼之行医可获取较丰厚的诊金，故稍通医理之人多行医以谋生计，许多医术不精、道德败坏的庸医混杂其中，患者深受其害，医患纠纷层出不穷，涉医文献中也多有体现。

秦鑫[20]指出有庸医医德败坏，因一时兴起而对患者百般戏弄，或借行医之名骗取美色。也有庸医医术不精，常有误诊。杨程程[26]提到《红楼梦》中尤二姐为庸医胡君荣所害而痛失其子，《绿野仙踪》里朱昱被误治丢了性命。路彩霞[22]亦提到董含之妻、潘奕凭、戴衢亨等人皆因庸医误诊而丧命。

3.2 患者干预治疗导致医患纠纷 患者过度参与医疗活动并干涉医者治疗也会导致不良后果，引发医患纠纷。荀铁军[4]研究《禅真后史》指出，瞿天民虽事先表明患者病重难医，所开方药也全无错处，商天理仍将其子之死归责于瞿，并对他破口大骂。马金生[23]提到喻昌在救治患者时未应其家属要求坚持缓慢治疗，尽管患者病愈，其家属也未曾感激，反而私下诋毁喻氏。董琳[27]指出刘献庭顾虑大黄泻下力强，为自己的朋友也不敢使用，以免引起医患纠纷。

3.3 不可控因素对医患纠纷的影响 有时不可控因素，如药品问题往往会对治疗结果产生出乎意料的影响，从而引起或避免医患纠纷。

《清稗类钞》中有载，医术精良的医者金良玉，首诊使用了劣质麻黄致使药力不显，复诊加大了麻黄用量，结果因店家购入新鲜麻黄药力过强，误使患者发汗太过而亡，吴静银[18]认为是药品质量不合格直接导致这场悲剧。温燎原[28]研究俞曲园谈医提到有兄弟二人，幸得药童失手弄混双方药剂而免为庸医所害，避免了医患纠纷的发生。

3.4 医患纠纷的解决方式

3.4.1 官府判决 清朝政府对医患纠纷并不重视，相关法律体系也相对不健全，马金生[23]通过研究《大清律例》指出，官府对误诊医者惩罚有限，常仅以罚银十二两四钱三分结案。但对害人庸医的惩罚相对严重，龙伟[29]研究《刑案汇览》发现，李秀玉因采买劣质药品而致二人丧命，以“过失杀人”受判“倍追赎银之外从重仗一百，加枷号三个月”；丁二娃也因误毙三人而受重罚。但由于清代以“无讼”作为官员政绩的考核标准，官员在审理案件时常以“息讼”为目的，对于矛盾纠纷往往建议医患私下了结。

3.4.2 私下了结 由于清代官府的不作为，以及民众受“生死有命”观念影响，很少有患者将医者告上公堂，一般都私下以医者赔偿财产了结。如《医界镜》中，被贝仲英误毙的患者之父，将其骗至家中，赔偿银两后方允其离开[23]。但也有患者会采取比较极端的手法。被褚迭三误诊致死的小孩家属，令其披麻戴孝扮作孝子方算结束[4]。太湖农夫刺死不愿为其母诊治的疡医谢某[25]。杭州某李姓医者因为农夫治疗脚痈时误断其筋而被患者家属痛殴击毙[23]。

现实生活中并非所有庸医都能受到应有的惩罚，小说家常出于安慰患者并警醒医者的目的，在故事中为害人庸医安排凄惨结局。张田生[25]指出为获重金不择手段的马氏患人面疮而亡，其妻女亦将家财散尽。嘉定张某因误用石膏致人死亡，他在患病时因被怨鬼在方中添上石膏而死[22]。

4 不足与展望

目前对清代笔记小说中医患关系的研究较为丰富，但大多是从文学和史学入手，尚缺乏从医学专业视角出发的研究，故可站在中医角度上分析疾病的治愈难度，并从患者对疾病和药品的认知、患者对特殊治疗手段的接受度、医者自身医术医德等方面，对清代涉医文献中医患双方在医患关系中的形象合理性做出客观评价。此外，或可对涉医文献中医患案例进行定量统计,对清代医患关系有直观认识，以期从中汲取能够缓和当今医患关系的方法。

5 结语

清代文字狱盛行，文人为求自保多不敢直抒胸臆，故常借志怪故事影射社会现实表达个人观点。因其对医学知识往往了解有限，故常站在道德角度上描述医疗活动，疾病发生与治愈有时仅与患者的品行有关，医者作为负面形象出现在故事中，常因其行为不端而落得悲惨结局。一方面反映了作者“劝善戒恶”的良苦用心，另一方面也体现出清朝医疗市场混乱的社会现象。