张炜教授三焦汤治三焦病医案举隅*

张 亚 刘理琴 张 炜

(南阳张仲景医院儿科，河南 南阳 473007)

三焦为气血运行的通道,道路堵塞则百病丛生,道路通畅则百病易除[1]，吾师张炜教授行医35年余，是全国优秀中医临床人才、河南省首批中医药青苗人才培养项目指导老师，擅长运用六经辨证和经方，辨治临床常见病、疑难杂病，有着独到的六经辨证方法。张炜教授从调手少阳三焦经入手，自拟三焦汤调理三焦，调畅气血，调和脏腑以祛病强身，临床效果叫绝。笔者为张炜教授中医药青苗人才培养项目继承人，现将临床跟师予六经辨证自拟三焦汤治疗三焦病3则验案加以总结，分享如下。

1 紫癜性肾炎

叶某，男，12岁，新野县人。2020年4月25日初诊。代主诉：皮肤紫癜后蛋白尿4年。病史：患者2016年8月患过敏性紫癜，住南阳某院治疗，紫癜消失1个月后发现蛋白尿(2+～3+)，此后服用强的松片、雷公藤多甙片、贝那普利片等蛋白尿未能转阴，并时常反复，又赴郑州某院效果不明显，经服吗替麦考酚酯6个月仍无效，尿蛋白(2+)，24 h尿蛋白定量0.77 g，尿潜血3+。除此外患儿无所苦。舌淡红、苔薄白而润，关脉弦涩、尺脉微、右寸脉芤。治疗：和解少阳、疏利三焦、活血化瘀，佐以温肾固精。处方：三焦汤、血府逐瘀汤加减。组成：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参15 g，炒枳壳 20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，炒苍术15 g，瓜蒌皮10 g，当归15 g，丹参15 g，生地黄15 g，白芍15 g，川芎15 g，红花10 g，怀牛膝10 g，桔梗10 g，炮附片15 g，甘草10 g，甜叶菊5 g。共7剂，水煎服。5月3日二诊。尿蛋白(-)，24 h尿蛋白定量0.33 g，尿潜血3+。除此外患儿无所苦。舌淡红、苔薄白而润，关脉弦涩、尺脉微、右寸脉芤。效不更方，加仙鹤草30 g。7剂，水煎服。10月8日，尿蛋白(-)，尿潜血1+。

按语：此人关脉弦，病在少阳，但舌淡红，非火郁，火郁当红，乃气郁。脉涩，血瘀之象。尺脉微，肾气虚弱。右寸脉芤，肺卫气虚。舌苔薄白而润，水液内停。气郁、血瘀、水郁、下焦肾虚、上焦肺卫不足，只有少阳气郁、三焦气滞可为之。

2 短暂性脑缺血发作

田某，女，51岁，方城县人。2020年5月7日初诊。主诉：发作性心慌、胸闷4个月，眼昏、头懵、睡眠浅2周，一过性眩晕、站立不稳1周。病史：患者4个月来不定时发作性心慌、胸闷，休息后3～5 min缓解，近2周眼昏、头懵、睡眠浅，住当地卫生院治疗2周无效，近1周出现一过性眩晕、站立不稳，15～20 min缓解，病情复杂由弟子推荐来诊。自述口干，欲饮不欲咽，口苦。平常手指疼痛，自卫生院住院输液后手指肿胀、握持不便。患高血压病3年，血压130～140/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，血糖略高，高血脂并高尿酸，有黑棘皮病体征。现服吲哚帕胺。手指肿胀明亮，舌质淡胖、苔薄白干、伴大量瘀斑、舌底红。寸关脉沉弦，尺脉微。治疗：治从三焦，以三焦汤理气、活血、行水、健脾和胃、温养肾气。嘱停吲哚帕胺(因糖尿病、高尿酸血症不宜使用)。处方：三焦汤加减。方药：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参15 g，炒枳壳15 g，川椒10 g，桂枝15 g，炒苍术30 g，陈皮15 g，石菖蒲15 g，杏仁15 g，茯苓15 g，当归15 g，丹参15 g，佛手15 g，炮附片15 g，炙甘草10 g，泽兰15 g。7剂，免煎中药。5月14日2诊。发作性心慌、胸闷、一过性眩晕俱除，手指发胀消失宛若常态，甚为欢喜，脉象已不多变，脉体变大仍有弦象，照上方改汤药10剂。

按语：此人口干、口苦，似是火热之证，但舌质淡，乃气郁之火。手指肿胀明亮，气郁并且水饮内停。欲饮者水液不得气化，津液不能上承，不欲咽者水饮停聚，缘“有余拒之，不足求之”。舌大量瘀斑、舌下脉络粗黑、脉象滞涩，血瘀之候。脉象或中取弦涩或沉取弦，多变之脉，少阳气郁。尺脉微弱，肾气虚弱。气郁、血瘀、水郁、肾气虚弱，病在少阳三焦，升降停滞、清浊异位、营卫失调，心慌胸闷、眼昏头懵、眩晕不寐乃作。

3 睡眠障碍

王某，女，67岁，卧龙区人。2020年4月7日初诊。主诉：入睡困难、腰痛50年加重3月，胁肋胀满50年加重2月，少腹疼痛20年，间断下肢浮肿13年。病史：患者17岁时因家庭矛盾，生气后不得舒解开始入睡困难，自述当了几十年“看家狗”，入睡前不定时四肢麻木、阵发性心慌心烦，伴腰痛、胁肋胀满、乳房胀痛、嗳气不畅、全身疼痛、晨起手指肿胀，间断下肢浮肿，胸骨后烧灼，喜温水凉饭，尿频，一旦喝水半杯小便五六次；常感饭食滞于胃脘、少腹结痛，生气后尤重。20 d前因尿频、下肢浮肿，以“肾盂肾炎”住院外半月，好转出院。38岁闭经。诊其脉，寸脉微，两关脉弦滑实大，尺脉微，舌淡红苔白、舌底微红、舌下脉络黑粗。快人快语，语调高昂有力，少阳体型。治则：疏肝理气、宣畅三焦。处方：三焦汤加减。药物组成：柴胡10 g，黄芩15 g，法半夏15 g，党参15 g，炒枳壳 30 g，白芍10 g，川椒10 g，炙甘草15 g，杏仁15 g，桔梗10 g，炒苍术30 g，茯苓15 g，炮附片15 g，狗脊15 g，羌活15 g，独活15 g，乌药15 g，桂枝10 g，桃仁15 g，红花10 g。7剂，水煎服。先后复诊3次，痊愈愈。

按语：此案非常复杂，虚实症状交织，症状特征有九： (1)心气不足：入睡困难、阵发性心慌心烦，寸脉微；(2)肝气郁结：胁肋胀满、乳房胀痛、嗳气不畅，两关脉弦滑实大；(3)胃气上逆：胸骨后烧灼，常感饭食棚在胃脘，生气后尤重；(4)肾气虚候：腰痛，尿频；(5)经络不通：不定时四肢麻木、全身疼痛；(6)水液停聚、不能气化：晨起手指肿胀，间断下肢浮肿、喝水半杯小便五六次；(7)胃脘积热：喜温水凉饭。(8)肝肾早衰：青年时闭经；(9)血脉瘀阻：全身疼痛，少腹结痛、生气后特别严重，舌下脉络黑粗。上中下三焦症状并见，气滞血瘀、水湿停聚、脉络不通，若无经验，则无从下手。从脉象而论，典型的聚脉，肝气郁结之象。肝气郁结，三焦为之不通，气机壅塞，日久不解，诸症生焉。主要病机是，肝气郁结、三焦壅塞、心肾气虚、胃气上逆、血瘀水停、脉络不通。治疗遵“舒肝木之郁，诸郁尽舒矣”(《外经微言》)，疏肝理气、宣畅三焦为治，小柴胡汤加味，曰三焦汤。

4 结语

三焦汤由小柴胡汤、四逆散、五苓散、桂枝汤、桂枝加厚朴杏子汤、太无神术散加减合成。组成：柴胡、黄芩、法半夏、党参、炒枳壳、川椒、桂枝、白芍、杏仁、炙甘草、炒苍术、陈皮、藿香、石菖蒲、茯苓、当归、丹参、炮附片，共18味。总结三焦不通证特征：症状复杂，病程漫长，久治不愈；疑难怪症；有实脉而无热舌；人乏力而关脉有力；舌面淡、淡红，舌底红。加减：(1)腰痛，加狗脊；牙痛、膝关节或足跟痛，加骨碎补；少腹痛，加乌药、当归芍药散；(2)便秘者，易杏仁为较大剂量的紫菀；(3)汗多者，易柴胡为川楝子；(4)胁肋痛者，加金铃子散；(5)心前区痛、乳房胀痛者，加薤白，刺疼加桔梗、延胡索；(6)心悸者，加薤白；(7)食积者，加楂、曲、麦、鸡内金。(8)血瘀重者，加桃仁、红花、地龙。

三焦不通，百病生，越来越多的医家[2-4]在临床治疗杂病时以调三焦入手，疏通气机，调治疾病，取得满意的效果。