电针治疗合并脂肪浸润肩袖修复患者临床观察：基于“痹痿同治”理论

王麒颖，刘传立，姜 华

(琼海市人民医院，海南 琼海 571400)

肩袖损伤是中老年及运动人群常见的骨科疾病，发生率为5%～33%，老年人群的发病高达25%[1]。此病多采用肩关节镜下肩袖修复术治疗，效果确切，但术后康复时间长，且易发生再撕裂。临床调查发现，关节镜下肩袖修补术后再撕裂的发生率为10%～48.4%，甚至有报道显示巨大肩袖的再撕裂发生率高达94%。脂肪浸润是引起肩袖再撕裂的主要危险因素之一[2-3]，并且脂肪浸润程度对肩袖修补术后的预后有一定影响，呈负相关[4]。因此，控制肩袖损伤后肌肉的脂肪浸润进展既为肩袖损伤的保守治疗提供了时间窗，又可减少肩袖修复术后再撕裂的风险。中医认为，肩袖损伤患者术后发生脂肪浸润，出现疼痛、关节活动障碍，甚至肌肉萎缩，当属中医“痹证”“痿证”等范畴，其发展是由“痹证”向“痿证”的转变。故此病的治疗当痹痿同治，重在调理气血、强筋壮骨。因此，本研究在“痹痿同治”理论指导下采用电针干预合并脂肪浸润肩袖修复患者，旨在观察该疗法的临床效果，以期为防治肩袖损伤及撕裂后脂肪浸润提供新思路，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

研究对象为2020年6月-2021年6月接受琼海市人民医院肩袖修复术的患者60例，按随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30例。两组患者性别、年龄及病变部位等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 (n)

1.2 纳入标准

①单侧肩袖损伤者；②关节镜下肩袖修复术由同一医生完成；③年龄50～65岁，性别不限；④能够配合问卷调查及相关检测；⑤患者知情同意。

1.3 排除标准

①肩部同期行其他手术者；②术后出现感染、化脓者；③合并骨折、严重骨质疏松者；④合并严重的系统性疾病或有精神疾病的患者；⑤畏惧或拒绝针灸治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组治疗

根据相关治疗方案[6]，并结合临床康复训练，共分为4个阶段的治疗，每个阶段时间约为2周：①阶段一(2周之内)：给予患肩固定制动。术后第1天起，行肘关节屈伸、手部握力和腕部摆动、划圈等训练。术后1周起，患肩予被动训练，以不出现疼痛为宜；②阶段二(2～4周)：患肩行主动助力式及被动式活动，以不出现疼痛为宜，且对患肩周围肌肉行不同角度长收缩练习；③阶段三(4～6周)：患肩进行大范围活动训练，以不出现疼痛为宜，且活动范围逐渐增加，并对患肩肌力加强练习；④阶段四(6～8周)：患者行阻抗能力训练，尽可能恢复上肢运动功能，并加大肩袖肌肉训练强度。每阶段康复训练15～20 min/次，1次/d，5次/周，训练完成后给予冰袋冰敷，时间约为15 min左右。

2.2 观察组治疗

在对照组治疗的基础上给予电针治疗：①腧穴选择：选取患侧肩胛骨上缘、中部、下缘的肩袖组织起点及止点；②操作方法：患者取坐位，待针部位常规消毒，以华佗牌一次性针灸针(生产厂家：苏州医疗用品厂，规格：0.30 mm×40 mm)常规针刺，行平补平泻手法，得气后接SDZ-II华佗电针仪，同一部位的肌肉起止点分别接同一电极，选疏密波，频率2 Hz/100 Hz，电流强度以患者耐受为度，时间设置为30 min，隔天治疗1次，1周治疗4次。两组治疗时间均为8周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

(1)肩关节疼痛评分：采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)评价患者肩部的疼痛程度[7]，其中“0”分代表无痛，“10”分代表难以忍受的剧烈疼痛，分值越高，说明患者疼痛程度越严重。

(2)肩关节功能评分：采用Constant-Murley肩关节功能评分(Constant Murley shoulder function score，CMS)[8]和美国加州大学肩关节评分(the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[9]评价患者的肩关节功能，CMS评分包括疼痛、生活能力、关节活动度、肌力四个方面，总分100分；UCLA评分包括疼痛、功能活动、前屈活动度、前屈肌力、满意度五个方面，总分35分。两者评分越高，说明患者肩关节功能活动越好。

(3)冈上肌比例：采用MRI检测冈上肌比例。上述指标于术前、术后8周及术后6个月测定1次。

3.2 统计学处理

3.3 结果

3.3.1 两组患者干预前后VAS评分比较 两组患者术前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后8周及术后6个月VAS评分低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后同一时间点比较，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后VAS评分比较 分)

3.3.2 两组患者干预前后CMS评分比较 两组患者术前CMS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后8周及术后6个月CMS评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后同一时间点比较，观察组CMS评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后CMS评分的比较 分)

3.3.3 两组患者干预前后UCLA评分比较 两组患者术前UCLA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后8周及术后6个月UCLA评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后同一时间点比较，观察组UCLA评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后UCLA评分比较 分)

3.3.4 两组患者干预前后肌肉萎缩MRI检测冈上肌比例比较 两组患者术前冈上肌比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后8周及术后6个月冈上肌比例高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后同一时间点比较，观察组冈上肌比例高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后肌肉萎缩MRI检测冈上肌比例比较

4 讨论

由于现代人生活方式的改变和寿命的延长，肩袖损伤的发生率也明显上升，尽管修复肩袖损伤的手术治疗技术不断完善，但预后情况仍难以达到理想水平。脂肪浸润是影响肩袖修复预后的一个重要因素，1989年GOUTALLIER D[10]首先报道了肌腱撕裂后肌肉内出现渐进性、不可逆性的脂肪浸润病理现象。临床研究表明，脂肪浸润是预示肩袖修复术后再撕裂和预后的重要因素，脂肪浸润程度重的患者术后功能较差，且再撕裂风险明显增高。因此，治疗合并脂肪浸润的肩袖撕裂患者对医者来说是个巨大的挑战[11]。通过临床对肩袖损伤患者3～10年的随访结果显示，在手术修复肩袖组织后肩袖相关肌肉的脂肪浸润均较术前增加，故认为手术干预不能逆转或改善脂肪浸润和肌肉萎缩。因此，如何阻止脂肪浸润的发生发展是目前临床迫切需要解决的问题。

肩袖损伤常见的是冈上肌损伤，通常表现为肩部疼痛及肩关节活动受限。很多患者因肩关节疼痛制动休息，或肩袖损伤修复术后再撕裂，未及时进行康复治疗，发生脂肪浸润，造成肩关节黏连，引起肩关节活动受限，甚至造成肩部肌肉萎缩。根据中医理论，此病属“痹证”“肩凝证”“痿证”等疾病范畴，其发展是由“痹证”向“痿证”转变。关于此病的中医病因病机，古代文献多有记载，如唐代孙思邈《备急千金要方》云：“皆因血气壅滞，不得宣通。”《素问·长刺节论》言：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《景岳全书》载：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养者亦不少。”从文献记载可知此病的发生与体质强弱、生活环境等内因及外邪劳损、外伤等有密切关系，病机特点是气血壅滞、筋骨失养。

结合中西医对肩袖损伤后脂肪浸润的认识，根据多年临床经验，本研究认为此病宜痹痿同治，从调理气血、强筋壮骨入手，选定肩胛骨上缘、中部、下缘的肩袖组织起点及止点进行电针刺激。一方面，这些起止点位于病变部位，类似于“阿是穴”，刺之有疏通经络、调理气血的功效；另一方面，这些起止点与肩关节活动密切，加以电针，能够促进局部消炎镇痛，提高受损肌肉的兴奋性，增强肌群力量，发挥舒筋活络、强筋壮骨的作用。此法既有穴位刺激作用，又有电流刺激作用，既满足了中医治法调理气血、强筋壮骨，又满足西医治法镇痛消炎、增强肌力，从而有效防治肩袖损伤及撕裂后脂肪浸润的发生。甘雨彤等[12]采用短刺配合电针肌肉起止点治疗膝骨性关节炎，结果发现治疗能减轻患者疼痛，改善关节功能。陈东风等[13]研究发现电针肌肉起止点，可解除肌肉痉挛，促进局部血液、淋巴液的循环，加速代谢产物排放，减少自由基生成，提高局部组织痛阈。同时，实验研究也证实了电针对肌肉萎缩的改善作用。王晓玲等[14]采用电针干预失神经骨骼肌萎缩大鼠模型，结果发现电针能下调腓肠肌中相关蛋白基因表达，抑制细胞自噬的激活，稳定内环境，延缓肌萎缩的进程。从临床与实验研究结果来看，电针有较好的减轻疼痛、改善关节功能、延缓肌肉萎缩的作用。此外，肩袖修复术后尽早进行康复训练，有助于患者的恢复。有学者指出，术后应根据不同的恢复阶段采取不同的康复训练方法，早期需避免手术部位的活动，防止受损肩袖的二次损伤，而中后期应积极进行关节活动度和肌力训练，防止关节黏连[6]。

本研究中，合并脂肪浸润的肩袖修复患者接受8周治疗后，两组患者VAS评分较干预前下降，CMS评分、UCLA评分及冈上肌比例较干预前升高，提示两组患者的疼痛症状、关节功能及肌肉萎缩情况较治疗前改善，且观察组的改善效果优于对照组，此结果与其他一些有关电针结合康复治疗的临床报道基本一致[15-17]。分析本研究的治疗效果，一方面术后合理的康复训练缓解了患者的疼痛，改善了关节活动度，增加了肌力；另一方面，“痹痿同治”理论下的电针疗法可疏通经络、调理气血、强筋壮骨，与康复训练产生叠加效应，发挥协同治疗作用。术后6个月随访，观察组对上述指标的改善优于对照组，提示“痹痿同治”理论下的电针疗法有较好的远期疗效。这些研究结果表明，“痹痿同治”理论下的电针疗法对于合并脂肪浸润肩袖修复术后的治疗，效果显著，值得临床借鉴。