冠心病患者冠状动脉支架置入术后电针刺激双侧内关穴、郄门穴预防支架内再狭窄效果观察

刘芙君，陈黎明，王勇

1山东第一医科大学附属省立医院推拿科，济南 250021；2山东第一医科大学附属省立医院心内科

冠状动脉支架置入术（PCI）可极大地改善冠心病患者的预后及生活质量，明显减少心肌梗死导致的死亡，但术后支架内再狭窄（ISR）可增加主要心血管不良事件（MACE）的发生率，是影响患者近期和远期疗效及预后的主要因素［1-2］。目前关于ISR的病理生理机制尚不明确，有研究认为ISR主要由于新生内膜增生导致，而新生内膜增生则是血管损伤及低血流动力学状态下引起的一种血管炎性反应，包括一系列复杂的信号通路和生物效应过程，如炎症、血栓形成、血管平滑肌细胞增殖迁移等［3］。钙结合蛋白S100A4是钙结合蛋白S100家族中的一员，在人类冠状动脉组织中几乎检测不到，但在再狭窄冠状动脉病变的平滑肌细胞中明显表达，是再狭窄冠状动脉平滑肌细胞的生物标志物［4］。在我国针刺内关穴、郄门穴治疗心脏疾病已经有2 000年的历史，目前可作为心脏疾病的一种替代疗法［5］。然而，目前关于针刺内关穴、郄门穴对冠心病PCI后ISR及血清S100A4的影响鲜见报道，为此我们进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入标准：①年龄40～70周；②符合中华医学会心血管病学分会制定《稳定性冠心病诊断与治疗指南》［6］中的稳定性冠心病诊断标准；③按照中国经皮冠状动脉介入治疗指南》［7］的标准方法，行冠状动脉造影术和PCI。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能不全及恶性肿瘤、出血性疾病者；②合并严重心律失常、肺动脉高压、贫血、骨质疏松、严重主动脉狭窄、难以控制的高血压、急慢性感染性疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④复查冠状动脉造影时发现原支架置入血管的其他部位或其他冠脉血管出现狭窄者；⑤参加其他干预性的临床研究者；⑥依从性不好，不能按时接受治疗者；⑦治疗过程中出现不良反应者；⑧发生心血管意外事件导致试验终止者。选择2019年1月—2020年6月山东第一医科大学附属省立医院心内科收治、符合上述标准的实施PCI的冠心病患者322例，随机分为电针组167例、非电针组155例。电针组男101例、女66例，年龄（61.63±8.87）岁，既往合并心肌梗死32例、高血压85例、糖尿病36例、血脂异常58例、脑卒中49例，左心室内径4.91（4.62，5.13）cm，左心室射血分数60%（59%，62%），支架数量（1.9±1.1）个，支架直径（2.97±0.33）mm，支架总长度（40.42±16.89）mm。非电针组男98例、女57例，年龄（62.95±9.26）岁，既往合并心肌梗死36例、高血压79例、糖尿病32例、血脂异常54例、脑卒中40例，左心室内径4.87（4.62，5.15）cm，左心室射血分数59%（58%，61%），支架数量（2.1±1.3）个，支架直径（2.86±0.39）mm，支架总长度（43.89±17.56）mm。两组上述资料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核［省医伦批第：（SWYX：NO.2019-405）］，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法两组PCI后给予标准的药物方案，包括阿司匹林肠溶片+氯吡格雷抗凝，他汀类药物调脂，以及血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗心绞痛药物等；术后接受规律门诊随访，心内科医师根据患者病情作出判断，并根据病情调整用药方案。电针组在PCI后1周开始接受电针刺激治疗，具体方法：在双上肢掌侧内关穴、郄门穴处90°进针，得气后将单侧肢体的两个穴位连接到一对电极上，使用电针仪以脉冲频率1～100 Hz的疏密波切换，电流强度0.1～0.5 mA，调整强度以保持针体轻微颤动，治疗时间为30 min。每周治疗3次，共24周。

1.3 ISR发生情况观察方法两组均于PCI后24周行冠状动脉造影，结果由2位以上本院心内科介入医师进行判读。以支架腔内两端（距支架边缘≤5 mm）或支架内加两端的管腔内径狭窄程度≥50%诊断为ISR，记录两组ISR发生情况。

1.4 血清S100A4检测方法采用ELISA法。两组PCI后即刻（治疗前）及PCI后24周（治疗后）行冠脉造影时抽取动脉血5 mL，2 000 r/min离心10 min，离心半径20 cm。取上层血清1.5 mL，存入无菌EP管中，-80℃冰箱保存。采用ELISA试剂盒检测血清S100A4水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 随访方法两组治疗后每月随访1次，随访至少12个月或以MACE为随访终点。MACE包括再发不稳定型心绞痛、急性非致死性心肌梗死、心源性死亡，记录两组生存时间及随访期间MACE发生情况。

1.6 统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料采用Shapiro-Wilk正态性检验，呈正态分布以±s表示，两组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，数据比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法绘制两组的生存曲线，Log-Rank检验比较两组生存时间。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ISR发生率比较电针组、非电针组分别发生ISR 15例（8.98%）、39例（25.16%），两组比较P<0.05。

2.2 治疗前后两组血清S100A4水平比较治疗前后电针组血清S100A4水平分别为（515.06±13.24）、（412.07±14.56）ng/mL，非电针组分别为（513.06±14.24）、（510.91±13.01）ng/mL；与治疗前比较，治疗后电针组血清S100A4水平降低，且低于非电针组治疗后（P均<0.05）。

2.3 两组MACE发生率比较电针组发生再发不稳定型心绞痛9例、急性非致死性心肌梗死7例、心源性死亡1例，MACE发生率为10.18%；非电针组发生再发不稳定型心绞痛17例、急性非致死性心肌梗死10例、心源性死亡3例，MACE发生率为25.81%；两组MACE发生率比较P<0.05。

2.4 两组生存时间比较电针组生存时间为（10.11±0.87）月，非电针组生存时间为（7.55±0.64）月；两组比较P<0.05。见图1。

图1 两组生存曲线

3 讨论

研究发现，ISR多发生在PCI后1～3个月内，主要发生在支架内部或支架近、远端5 mm以内［8-9］。ISR的发生机制尚不完全明确，最被广泛接受的是“损伤—反应”学说［10］。在该学说中，置入的支架可以损伤冠状动脉内膜，导致广泛的炎症反应。炎症因子可加重损伤内膜的炎症反应，刺激血管平滑肌细胞增殖迁移［11］；同时可以促进细胞外基质重塑，最终导致冠状动脉血管重构，发生管腔内再狭窄［12］。传统中医学认为，内关穴是手厥阴心包经的常用腧穴，为心包经的络穴，通于阴维，也是百脉交会穴之一。郄门穴是手厥阴心包经的郄穴，内关与郄门二者配合应用可治疗胸痹心痛。研究发现，PCI术前1～2 h给予电针预刺激双侧内关穴、郄门穴30 min，可显著降低PCI后24 h 4a型心肌梗死（MI4a）的发生率，PCI后6个月超声心动图显示电针组心脏功能较对照组明显改善［5］。本研究首次运用电针刺激冠心病PCI后患者双侧内关穴、郄门穴，结果显示可以显著降低ISR发生率，因此有利于改善患者的预后。

钙结合蛋白S100A4由101个氨基酸组成，分别以非共价键二聚体和共价键二聚体存在于细胞内和细胞外，在单核细胞、巨噬细胞等有表达［13］。S100A4不仅与肿瘤疾病密切相关，与动脉粥样硬化也密切相关，能够增强血管内皮趋化因子如单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、白细胞介素8（IL-8）和细胞间黏附分子1（ICAM-1）、血管细胞黏附分子1（VCAM-1）的释放，活化炎症反应，增加斑块的不稳定性［14］。研究显示，冠心病患者血清S100A4升高，且升高越明显提示病情越重，同时在支架诱导再狭窄增厚内膜的平滑肌细胞中高表达［15］。S100A4可与晚期糖基化终产物（RAGE）结合，通过一系列的信号传导，导致基质金属蛋白酶13（MMP-13）升高，由此导致了细胞外基质的产生与沉积，诱导新生血管生成［16-17］。因此，S100A4在炎症反应中发挥着重要作用。本研究结果显示，电针刺激双侧内关穴、郄门穴可以降低冠心病患者PCI后的血清S100A4。因此，我们认为电针双侧内关穴、郄门穴减少ISR的发生可能与降低血清S100A4，从而抑制了支架置入术后血管床的炎症反应，或者延缓了冠脉中膜平滑肌细胞增生及细胞外基质沉积，进而减少了支架内再狭窄的发生有关。同时本研究显示，电针组MACE发生率明显低于非电针组而生存时间明显长于非电针组，说明电针刺激内关穴、郄门穴能够明显改善冠心病PCI患者的预后。

综上所述，电针刺激双侧内关穴、郄门穴可以有效降低冠心病患者PCI后ISR的发生率、血清S100A4水平及MACE发生率，同时有助于改善患者的预后。因此，电针刺激双侧内关穴、郄门穴可能是一种简便、有效的治疗方法，为将来冠心病PCI后患者的治疗和康复提供了思路。但本研究为单中心研究，可能会在一定程度上存在选择偏倚。目前关于血清S100A4是否参与了ISR的发病机制尚未可知，未来仍需进一步研究。