纤维支气管镜肺泡灌洗术辅助治疗≥6岁小儿重度急性发作期支气管哮喘疗效观察

黄伟，刘立宏，姜佳玲

秦皇岛市第一医院儿科，河北秦皇岛 066000

儿童支气管哮喘是由多种因素引起的常见慢性 炎症性呼吸系统疾病，表现为反复发作的咳嗽、气促等症状，急性发作期外周血炎症因子白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平升高［1］。近年来儿童哮喘的发病率呈上升趋势，急性发作尤其是重度以上急性发作是患儿就诊的直接原因，如不及时治疗可危及生命［2］。目前，根据指南常规治疗支气管哮喘急性发作期的临床效果尚可，但对重度患儿效果不甚理想。纤维支气管镜肺泡灌洗术是一种常用的呼吸系统疾病诊疗技术，但在指南中未将其作为支气管哮喘儿童的常规治疗方法。≥6岁较<6岁儿童身心发育相对完善，支气管镜治疗接受程度更高。2019年1月—2021年12月，我们观察了纤维支气管镜肺泡灌洗术辅助治疗≥6岁小儿重度急性发作期支气管哮喘的临床疗效及血清IL-8、TNF-α水平变化。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料经秦皇岛市第一医院医学伦理委员会批准（批号：2019H050），收集同期医院收治的重度急性发作期支气管哮喘患儿。纳入标准：①年龄≥6岁；②符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》［3］中哮喘急性发作期重度诊断标准；③患儿监护人均签署知情同意书。排除标准：①年龄>14岁；②先天性呼吸系统异常；③有先天性心脏病；④合并肝肾功能不全、恶性肿瘤、结缔组织病；⑤存在精神异常或认知功能异常；⑥临床资料不完整。共收集符合标准的患儿68例，采用随机数字法平均分为观察组、对照组各34例。观察组男21例，女13例；年龄（9.54±1.83）岁，其中6～8岁25例、9～11岁8例、12～14岁1例；病程（1.34±0.23）年，既往过敏性疾病史6例、家族史5例；对照组男26例，女8例；年龄（9.74±1.32）岁，其中6～8岁22例、9～11岁10例、12～14岁2例；病程（1.37±0.22）年，既往过敏性疾病史8例、家族史4例。两组患儿性别、年龄等均具有可比性（P均>0.05）。

1.2 治疗方法对照组按照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》［3］中急性发作期医院治疗流程进行治疗。具体方法：静滴甲泼尼龙每次2 mg/kg，3次/天；雾化吸入普米克令舒2 mL+复方异丙托溴铵1.25 mL，初始每20 min一次，连续3次，此后改为每4 h一次；同时给予氧疗、解痉平喘、抗感染、维持水、电解质及酸碱平衡、营养支持等治疗。观察组在对照组基础上行纤维支气管镜肺泡灌洗术。操作方法：术前禁饮食4 h，术中常规监测心率、血氧饱和度及血压，调整吸氧浓度保证血氧饱和度维持>90%。灌洗前用2%利多卡因鼻黏膜及咽部局部麻醉，经一侧较宽大的鼻腔进镜；对准声门向气管喷入利多卡因2 mL，以减轻咳嗽和支气管痉挛。进镜后常规检查气管及支气管，充分吸出分泌物及痰栓；选取1～2个痰栓较多叶段行肺泡灌洗术，每次注入37℃生理盐水10 mL，总量不超过100 mL，使回收量不低于40%，回收液送细菌培养及药敏试验。操作者动作必须轻柔、迅速，尽量缩短操作时间，总时间控制在15 min以内。

1.3 疗效评价方法①临床疗效：于治疗后24 h评价临床疗效：显效为患儿病情由重度转为轻度，症状及哮鸣音消失，动脉血气分析显示无低氧血症及CO2潴留，或恢复到本次急性发作前的基础状态；有效为症状从重度转为中度；无效为症状无改善或从重度哮喘转为危重度或死亡。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%。②血气指标：分别于治疗前及治疗后6、24 h，患者平卧位采用5 mL注射器在肱动脉穿刺采血2 mL，采用血气分析仪行血气分析，记录氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）。③血清IL-8、TNF-α：分别于治疗前及治疗后6、24 h，抽取肘静脉血2 mL，采用ELISA法检测血清IL-8、TNF-α。④肺功能：分别于治疗前、治疗后24 h，采用肺功能检查仪检查肺功能，记录第1秒肺呼气容积（FEV1）、第1秒肺呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）、呼气峰流速（PEF）等指标。⑤哮鸣音消失时间及住院时间。⑥并发症：记录观察组纤维支气管镜肺泡灌洗术的相关并发症，如低氧血症、喉痉挛、心律失常、气胸、窒息、气道内大出血等。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料采用F检验进行方差齐性及正态分布检验，符合正态分布以±s表示，组间比较行t检验，重复测量数据比较行重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验，等级资料比较行Mann-Whitney检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较观察组显效24例、好转8例、无效2例、总有效率94.12%，对照组显效17例、好转9例、无效8例、总有效率76.47%，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。

2.2 治疗前及治疗后6、24 h两组血气分析指标比较治疗前两组PaO2、SaO2、PaCO2比较差异无统计学意义，治疗后6、24 h两组PaO2、SaO2均逐渐升高而PaCO2逐渐降低（P均<0.05），且治疗后观察组PaO2、SaO2高于对照组而PaCO2低于对照组（P均<0.05）。见表1。

表1 治疗前及治疗后6、24 h两组血气分析指标比较（±s）

表1 治疗前及治疗后6、24 h两组血气分析指标比较（±s）

注：与同时点对照组比较，aP<0.05；与治疗前同组比较，bP<0.05，与治疗后6 h同组比较，cP<0.05。

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2.3 治疗前及治疗后6、24 h两组血清IL-8、TNF-α水平比较治疗前两组血清IL-8、TNF-α水平差异无统计学意义，治疗后6、24 h两组血清IL-8、TNF-α水平均较治疗前逐渐降低（P均<0.05），且治疗后观察组血清IL-8、TNF-α水平低于对照组（P均<0.05）。见表2。

表2 治疗前及治疗后6、24 h两组血清IL-8、TNF-α水平比较（ng/L，±s）

表2 治疗前及治疗后6、24 h两组血清IL-8、TNF-α水平比较（ng/L，±s）

注：与同时点对照组比较，aP<0.05；与治疗前同组比较，bP<0.05，与治疗后6 h同组比较，cP<0.05。

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2.4 治疗前及治疗后24 h两组肺功能相关指标比较治疗前两组FEV1、FEV1/FVC、PEF比较差异均无统计学意义，治疗后24 h两组上述肺功能指标均较治疗前升高（P均<0.05），且治疗后观察组肺功能指标均高于对照组（P均<0.05）。见表3。

表3 治疗前及治疗后24 h两组肺功能相关指标比较（±s）

表3 治疗前及治疗后24 h两组肺功能相关指标比较（±s）

注：与同时点对照组比较，aP<0.05；与治疗前同组比较，bP<0.05。

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2.5 两组哮鸣音消失时间及住院时间比较观察组哮鸣音消失时间（60.98±14.27）h、住院时间（5.65±1.16）d，均短于对照组（81.09±15.18）h、（6.84±1.25）d（P均<0.05）。

2.6 观察组插管并发症情况观察组出现低氧血症4例，经上调氧流量后缓解；未出现喉痉挛、心律失常、气胸、窒息、气道内大出血等严重插管并发症。

3 讨论

支气管哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，是14岁以下儿童常见的呼吸系统疾病之一。据统计，全国城市14岁以下儿童哮喘累积患病率1990年为1.09%、2000年为1.97%、2010年为3.02%［4-5］。哮喘不但严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。目前，根据指南支气管哮喘患儿的治疗主要包括糖皮质激素、茶碱类药物、β受体激动剂、抗胆碱能药物等，但上述治疗对于重症患儿尚不能及时控制哮喘症状，甚至最终因效果不佳而导致呼吸衰竭。

纤维支气管镜肺泡灌洗术是应用纤维支气管镜进入目的支气管或段支气管，用生理盐水注入支气管内进行灌洗，随后经支气管镜低负压回吸［6］。目前该技术的应用目的有两个：一为收集肺泡灌洗液进行细菌、细胞、免疫、生化等检查，以明确疾病病因、发病机制，协助诊断；二为通过反复灌洗，促进肺泡内异物排出、炎症吸收等，达到治疗目的。由于儿童适应能力差，生理接受能力弱，纤维支气管镜肺泡灌洗术容易造成支气管损伤，使感染因素增加，会引发一些并发症，如心律失常、呼吸性酸中毒、应激反应等，因此其在儿童中的应用有受到一定限制。但对于重度及以上支气管哮喘患儿，纤维支气管镜肺泡灌洗术可能是及时改善患儿症状，甚至挽救患儿生命的一种治疗方案。研究发现，与轻度支气管哮喘患儿相比，重度以上支气管哮喘患儿支气管镜检查后肺功能下降的程度未见明显增加［7］。该研究认为，在熟练掌握纤维支气管镜肺泡灌洗术，操作过程中动作快速且轻柔，避免多次插管刺激喉及气管，同时术前应用预防支气管痉挛药物、术中密切监测生命体征等措施的前提下，重度支气管哮喘患儿行纤维支气管镜肺泡灌洗术是行之有效的治疗措施。

与≥6岁患儿相比，<6岁的患儿口咽发育未成熟、气道纤细，呼吸道黏膜下组织疏松，血管淋巴组织丰富，声门下组织松弛。在纤维支气管镜进入气道时，更易刺激声带与呼吸黏膜而产生炎症；当患儿肺部炎症较重时，纤维支气管插入次数多或操作时间过长，更易导致喉水肿而危及生命［8］。因此，本研究选择≥6岁患儿辅助应用纤维支气管镜肺泡灌洗术。支气管哮喘可以通过炎症反应损伤气道的纤毛运输系统，导致气道的自我清洁功能降低［9-10］；同时由于过敏反应可增加气道黏液的分泌，哮喘症状发作时气道水分大量流失使气道黏液更加黏稠，并逐渐形成痰栓及黏液栓而堵塞小气道造成肺不张，甚至窒息［11-12］。儿童呼吸道的生理特点决定其气道较成人更狭窄，在致病因素作用下黏稠的分泌物容易阻塞气道，哮喘发作时气道痉挛使气道更加狭窄，咳嗽发生时会加剧气道的收缩和狭窄，因此儿童肺不张的发生率较成人更高［13-14］。本研究结果显示，观察组给予纤维支气管镜肺泡灌洗术后总有效率高于对照组，且观察组血气分析指标、肺通气功能指标等均较对照组改善更快、更显著。这是因为纤维支气管镜肺泡灌洗术可以清除气道的致病菌、痰栓及黏液栓，减轻小气道堵塞，增加PaO2及SaO2，降低Pa⁃CO2，有效改善患儿肺通气功能。因此，支气管镜灌洗患儿的哮鸣音消失时间及住院时间更短。

近年来研究发现，在重度及以上支气管哮喘患儿的气道组织、支气管肺泡灌洗液和痰液中存在中性粒细胞增多现象［15-16］。目前该现象具体的机制尚未明确，但炎症介质如IL-8及TNF-α可以诱导中性粒细胞聚集，在支气管哮喘的急性加重过程中起重要作用；IL-8及TNF-α不仅参与支气管哮喘加重的触发，且促进了病情进展［17］。本研究发现，观察组纤维支气管镜肺泡灌洗术后血清IL-8、TNF-α较对照组降低。徐慧等［18］研究亦发现，大叶性肺炎患儿经纤维支气管镜肺泡灌洗术可降低血清IL-8及TNF-α水平，支持本研究结果。这与纤维支气管镜肺泡灌洗术通过清除气道的致病菌、痰栓及黏液栓，从而降低支气管肺泡中炎症细胞及细胞因子浓度有关。本研究观察组未出现喉痉挛、心律失常、气胸、窒息、气道内大出血等严重插管并发症，出现低氧血症的比例较高，但经上调氧流量后均得到缓解；其原因可能与灌洗造成肺泡表面活性物质丢失，肺泡萎陷有关。因此，拟行纤维支气管镜肺泡灌洗术的危重患儿均应行低氧血症发生风险评估，并采取纠正低氧血症的预防措施。

综上所述，纤维支气管镜肺泡灌洗术辅助治疗≥6岁小儿重度急性发作期支气管哮喘可更好改善患儿临床症状，促进肺通气功能恢复，降低机体炎症反应，促进患儿更早康复；但临床要求医务人员熟练掌握该项技术，同时做好预防低氧血症的准备，以尽可能避免并发症发生，提高安全性。