陈氏胰肠吻合技术在胰十二指肠切除术中的应用效果观察

王文龙，伍明明，邬林泉，娄思源，殷香保

1南昌大学第二附属医院急诊科，南昌 330000；2南昌大学第二附属医院肝胆外科

胰十二指肠切除术是一种切除大多数可切除的胰头、胆管下端、十二指肠乳头部、壶腹周围恶性肿瘤的经典术式，几乎涉及所有的腹部吻合，其中以胰肠吻合的并发症发生率最高［1-2］。术中胰肠吻合方法的选择可能基于外科医师的经验和技术特长，以及患者的自身情况，其吻合方式非常多，有学者对不同患者的实际情况选择不同的吻合方式，并进行了相关经验的综述，这也反映了该手术技术的复杂性以及目前缺乏针对胰十二指肠切除术的金标准［3］。目前，临床上胰十二指肠切除术中常用的吻合方式大多为传统胰管空肠黏膜对黏膜的吻合方法，但其吻合时间较长，术后并发症较多。自1995年开始，陈孝平院士创建了贯穿胰腺横向“U”形缝合法进行胰肠吻合，并进行了不断改良，目前广泛应用于临床［4-6］。本研究对比观察了在胰十二指肠切除术中采用陈氏胰肠吻合技术和传统胰管空肠黏膜吻合技术治疗胰头癌、十二指肠乳头状癌等肿瘤的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料纳入标准：①年龄20～70岁；②行胰十二指肠切除术，术前影像学表现及术后病理诊断为胰头癌、胆管下端癌、十二指肠乳头部肿瘤及壶腹周围恶性肿瘤；③无远处转移；④术前无重度黄疸或经治疗后胆红素<200 μmol/L。排除标准：①既往有腹部肿瘤手术史；②术前或术后有远处转移；③合并严重心脑血管疾病且无法耐受手术；④术前接受辅助治疗。选择2018年1月—2020年1月南昌大学第二附属医院收治并符合上述标准的患者102例，其中行陈氏胰肠吻合技术60例（陈氏改良组），传统胰管空肠黏膜吻合技术42例（传统组）。陈氏改良组男28例、女32例，年龄（65.2±3.5）岁，BMI（22.6±2.6）kg/m2，胆管引流45例，基础疾病：糖尿病10例、高血压15例、心脏病8例，肝功能Child分级：A级10例、B级45例、C级5例，心功能ASA分级：Ⅰ级48例、Ⅱ级8例、Ⅲ级4例，主胰管直径（2.6±0.2）mm，病理类型：胰头癌12例、胆管下端癌20例、十二指肠乳头状癌25例、壶腹周围癌3例。传统组男23例、女19例，年龄（64.5±2.5）岁，BMI（21.8±3.2）kg/m2，胆管引流35例，基础疾病：糖尿病8例、高血压10例、心脏病7例，肝功能Child分级：A级8例、B级34例、C级2例，心功能ASA分级：Ⅰ级35例、Ⅱ级4例、Ⅲ级3例，主胰管直径（2.5±0.3）mm，病理类型：胰头癌8例、胆管下端癌15例、十二指肠乳头状癌15例、壶腹周围癌4例。两组上述资料均具有可比性（P均>0.05）。本研究通过医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法两组均行胰十二指肠切除术，手术操作均由我院肝胆外科经验丰富的主任医师完成。陈氏改良组术中采用陈氏胰肠吻合技术：①胰管内插入一根直径2 mm左右的塑料管（视术中胰管直径而定），缝合固定；②褥式或间断缝合胰腺断端3～5针；③于距胰腺断端大约1.5 cm处，从腹侧向背侧进针；④自肠袢切口远侧向近侧方向进针，浆肌层缝合肠袢后壁；⑤于距胰腺断端大约5 mm处，从背侧向腹侧进针；⑥自肠袢切口近侧向远侧方向进针，浆肌层缝合肠袢前壁，完成第一针缝合过程；⑦按相同方法连续缝合胰腺和肠袢；⑧胰肠连续缝合完毕，结扎完缝线后，空肠袢切缘内翻，将胰腺残端套入肠腔内，空肠切口大小比胰腺断端小1 cm即可。

传统组术中采用传统胰管空肠黏膜吻合技术：①褥式或间断缝合胰腺断端3～5针；②距胰腺断面约1.0 cm后缘组织与对应空肠浆肌层紧贴式间断缝合；③于胰管对应远端空肠做直径相当的小孔；④胰管内放置塑料支撑管，并缝合固定；⑤将支撑管插入空肠，胰管与空肠黏膜小孔前后壁均间断缝合3～4针；⑥将胰腺残端前缘1.0 cm处与前方空肠浆肌层缝合至胰腺残端被完全覆盖。

1.3 指标观察方法记录两组术中相关指标（胰肠吻合时间、出血量）及住院时间，术后胰瘘（分为A、B、C级）［7］、再次手术、腹腔感染、胃排空障碍、消化道出血发生情况及存活情况。

1.4 统计学方法采用SPSS23.0统计软件。计量资料采用S-W正态性检验，呈正态分布以±s表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，数据比较采用χ2检验及Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中胰肠吻合时间、术中出血量及住院时间比较陈氏改良组术中胰肠吻合时间及住院时间均短于传统组（P均<0.05）；两组术中出血量比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组术中胰肠吻合时间、术中出血量及住院时间比较（±s）

表1 两组术中胰肠吻合时间、术中出血量及住院时间比较（±s）

注：与传统组比较，*P<0.05。

?

2.2 两组术后胰瘘发生情况比较陈氏改良组术后发生胰瘘10例（16.7%），其中A级2例（3.3%）、B级5例（8.4%）、C级3例（5.0%）；传统组术后发生胰瘘14例（33.3%），其中A级4例（9.5%）、B级6例（14.3%）、C级4例（9.5%）；陈氏改良组术后胰瘘发生率低于传统组（P<0.05）。

2.3 两组再次手术及术后腹腔感染、胃排空障碍、消化道出血发生情况比较陈氏改良组再次手术4例（6.7%）、术后腹腔感染5例（8.3%）、胃排空障碍3例（5.0%）、消化道出血0例，传统组分别为6例（14.3%）、8例（19.0%）、4例（9.5%）、1例（2.4%），两组比较均无统计学差异（P均>0.05）。

2.4 两组存活情况比较陈氏改良组病死3例（5.0%），传统组5例（11.9%），两组比较无统计学差异（P>0.05）。

3 讨论

胰十二指肠切除术步骤繁琐，创伤大，术后并发症较多，而胰肠吻合的质量是决定手术成败的关键因素，胰瘘是导致胰十二指肠切除术后患者死亡的主要原因。据文献报道，胰十二指肠切除术后胰瘘的发生率为4%～75%，一旦出现胰瘘，患者的病死率超过10%［8］。胰瘘发生的危险因素主要包括：①一般因素，包括年龄、性别、黄疸和营养不良；②疾病相关因素，包括胰管大小、胰腺质地及胰腺病理；③手术相关因素，包括术中出血量、手术时间、切除类型和吻合技术等［9］。其中，手术吻合技术是影响胰十二指肠切除术后胰瘘发生的重要因素之一。为了降低胰瘘发生率，人们研究了各种处理胰腺残余物的技术，其中包括陈氏胰肠吻合、传统胰管空肠黏膜吻合、“洪氏一针”胰管空肠吻合、改良双荷包胰管空肠吻合及植入式胰管空肠吻合等多种术式［10-13］。本质上可理解为胰管空肠黏膜吻合和套入式吻合两种方式的改良，但是到目前为止，对于哪一种方式效果更好还没有达成共识，但其目的都是降低胰瘘的发生风险，从而降低患者术后病死率。OKABAYASHI等［14］研究发现，在犬类模型中，胰管空肠黏膜吻合在长期吻合口通畅和功能方面优于套入式吻合。也有文献报道，套入式吻合的胰瘘发生率（26%）明显高于胰管空肠黏膜吻合（16%）［15］。一项对100例胰十二指肠切除术患者的回顾性研究发现，患者行套入式吻合后胰瘘发生率为4.2%，而胰管空肠黏膜吻合后胰瘘发生率为26.4%［16］。也有研究显示，对于胰管扩张或胰腺纤维化的低风险患者，胰十二指肠切除术中采取胰管空肠黏膜吻合的胰瘘发生率较低，而套入式吻合对于胰管直径较小或胰腺较脆的高危患者更安全［17］。因此，临床上提出了胰腺外科医生应该掌握不止一种吻合方式来处理胰腺残端的建议［18］。

陈氏胰肠吻合技术是由陈孝平院士首创，并通过不断改进，现该技术已逐渐成熟，并得到广泛应用。该缝合技术是采用贯穿连续缝合法行肠壁内翻套入式吻合，关键点在于一针贯穿胰腺前后层，来回贯穿2次，并可根据胰腺大小重复3～5次，最后收紧缝线后自动套入肠腔［19-20］。该方法不仅继承了套入式吻合技术无需刻意寻找胰管、吻合时间短的优点，而且避免了胰腺残端因直接暴露于空肠腔内，可能会导致胰腺残端出血、胰管狭窄、感染和坏死的缺点［21］。笔者将陈氏胰肠吻合技术的优点归纳以下几点：①操作简单：术中根据胰腺大小只需缝合3～5根“U”形缝合线，减少了缝针数量，残端血供得到保证；②胰腺损伤小：该方法仅需游离胰腺残端约1.5 cm即可，减少了对胰腺的损伤，同时避免了胰腺残端包埋肠腔后造成的一系列并发症，大大降低了胰瘘的发生风险；③吻合时间短：因该方法缝线少，且拉紧缝线后胰腺残端自动套入肠腔，大大缩短了吻合的时间。在吻合过程中，我们建议采用不可吸收线行间断缝合，避免因缝线脱落而造成继发性出血及胰瘘；同时在吻合的过程中，考虑到空肠有较大的伸缩性，我们建议空肠切口大小比胰腺断端小1 cm，并且胰腺断端需完全套入空肠内。这样做的目的是考虑到胰管的变异性，部分胰腺除主胰管外还有许多分支，这样可消除胰瘘的部分潜在因素。值得一提的是，术中我们对所有患者在吻合口下端约40 cm处留置了空肠营养管，对于患者的术后康复起到了重要作用。

本研究中我们分别采用了传统的胰管空肠黏膜吻合及陈氏胰肠吻合两种吻合方式，对于传统的胰管空肠黏膜吻合技术来说，术中将主胰管同空肠黏膜吻合，符合胰管的正常生理状态，且更加有利于管道的愈合［22］。但很难说传统的胰管空肠黏膜吻合技术优于陈氏胰肠吻合技术，因为合适方法的选择和应用取决于许多因素，其中之一就是胰管的直径。研究表明，当胰管直径<3 mm时，采用胰管空肠黏膜吻合技术不仅会增加吻合难度，而且会增加术后胰漏的发生率［23］。同时，传统的胰管空肠黏膜吻合技术具有吻合口小、黏膜组织不贴合及血供差的弊端。本研究结果显示，陈氏改良组术后胰瘘发生率明显低于传统组，而且术中胰肠吻合时间及住院时间均明显短于传统组，证实胰十二指肠切除术中采用陈氏胰肠吻合技术是有效、安全的，但是患者术后胰瘘的发生还需要综合多种因素进行分析，以降低胰瘘发生率和病死率。