改良甲瓣联合第2足趾复合组织瓣再造术在Ⅱ类A区拇指缺损修复中的应用效果观察

王钢仁，王群殿，屈朝庆，孙冠军，陈激光，李世帆

1武警上海市总队医院特色专业二科，上海 201103；2上海市浦东新区人民医院骨科；3上海海华医院骨科

拇指与手指的对捏是完成手捏握功能的基本条件，全拇指缺失将丧失一侧手40%的功能。因此，拇指再造与修复有其特别重要的意义，再造拇指成为手外科研究的重要课题［1］。拇指再造方法虽然较多，但自1980年报道游离甲皮瓣移植再造拇指以来，经过几代人的不断改良甲瓣包裹第2足趾组合再造出来的拇指在功能和外形上都比较理想，是目前临床首选的拇指再造经典手术方法。但在长期随访中，患者常诉用再造拇指捏持物体时甲根处有过伸现象。分析其原因，可能为再造拇指甲根处对应原第2足趾远侧趾间关节，对健康拇指而言则属于异常关节；当拇指捏持物体时指端受力，拇指指甲不能被末节指骨有效可靠支撑，故甲根处出现过伸现象。2014年1月—2019年6月，我们在经典手术基础上进行改良处理，即对第2足趾远侧趾间关节进行融合骨化或去除，消除引起再造拇指甲根处过伸现象的结构基础，从而解决术后过伸问题，观察其在Ⅱ类A区拇指缺损中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择武警上海市总队医院收治的Ⅱ类A区拇指缺损患者20例，拇指缺损程度参照1999年2月拇指截指分类法专题讨论会上提出的三类六区分类法［2］，排除合并网球肘、腱鞘炎、腕管综合征、类风湿关节炎、患手陈旧性损伤等疾病者。其中行传统及改良后的甲瓣联合第2足趾复合组织瓣再造术各10例，分别记为传统组和改良组。改良组均为男性，年龄18～48岁，拇指缺损为右手8例、左手2例，右利手9例、左利手1例，致伤原因：冲床毁损伤6例、重物压砸伤4例。传统组均为男性，年龄20～50岁，拇指缺损为右手7例、左手3例，均为右利手，致伤原因：冲床毁损伤5例、重物压砸伤3例、再植术后拇指坏死2例。两组上述资料均具有可比性（P均>0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备两组术前常规行下肢动静脉彩色多普勒超声，检查足背动脉、第一跖背动脉血管的内径、走行、深度及分布等，了解血管走行及健康程度，明确第一跖背动脉分型，以指导手术切口选择。术前皮肤准备：术前2周开始每天双足温水泡脚1次，去除污垢及足底过厚角质层；若患有足癣，每日用复方酮康唑软膏全足涂抹。术前拍摄双手、双足等比例X线片，对健侧拇指与同侧第2足趾骨架进行对比，测量患指缺损大小，估算皮肤、血管、神经、肌腱及骨质缺损长度。再造拇指设计骨架长度与健侧拇指等长，粗细要比健侧拇指粗0.5～0.8 cm；在患指对侧足部按测算大小及形状标记出切取范围，以此设计个性化手术方案。术前心理准备：结合再造拇指图片讲解手术方法及术后恢复情况，让患者直观了解整个治疗过程，增加心理预期，增强手术自信心，调整术前心态。

1.2.2 手术过程患者取仰卧位，全身麻醉，分上肢受区和下肢供区，同时进行手术。

受区手术过程：上肢根部上充气止血带，拇指残端作矢状切口；切开皮肤向两侧掀开，于拇指残端掌侧正常组织找到两侧指神经，切除粘连或变性的神经纤维组织；找出拇长伸肌腱、拇长屈肌腱及两侧指动脉，标记备用。锐性松解肌腱残端，以恢复肌腱正常活动度；拇指近节指骨残端咬除硬化骨，暴露髓腔；在鼻烟窝处作横弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，找出头静脉和桡神经浅支；在拇短伸肌腱尺侧深层找到桡动脉，标记备用；在鼻烟窝切口与拇指残端切口间作皮下隧道，受区解剖准备结束，暂用无菌纱布加压包扎。

供区手术过程：下肢平放情况下上气囊止血带，不要驱血，根据术前设计方案，先解剖甲瓣及趾背动静脉、第一跖背动脉。沿足背至第1、2足趾趾蹼作纵“S”形切口切开皮肤，自甲瓣近端切口显露通往甲瓣的趾背静脉及近端足背静脉弓，结扎并切断其他无关静脉分支，始终保持其与近端大隐静脉主干的连续性；继续由近端向远端解剖，在组织深层解剖腓深神经和足背动脉，向远端暴露第一跖背动脉及其发出的第l、2趾趾背动脉，沿途其他分支仔细结扎，始终保持其血管连续性；仔细分离趾蹼区软组织至第1、2足趾趾背动脉分叉处，找到趾腓侧趾底动脉和第2足趾胫侧趾底动脉，仅剩血管神经束与近端相连，沿途其余分支切断妥善结扎；在处理趾蹼处动脉交通支时，必须确定趾背动脉对

甲瓣和第2足趾胫侧皮瓣的供血情况，必要时带上足底总动脉—趾底固有动脉。解剖第2足趾复合组织瓣，沿第2足趾胫侧舌形皮瓣两侧设计线切开，保留1～2条趾背静脉、趾背胫侧动脉、第2足趾胫侧趾底动脉，趾神经要包含在舌形皮瓣内，向近端分离至第1、2足趾趾背动脉分叉处。皮瓣周围要保留部分筋膜组织，防止舌形皮瓣与第2足趾骨架分离，在肌腱及末节趾骨骨膜浅面完整剥离第2足趾趾甲及趾体皮瓣，将腓侧趾底固有动脉、趾神经保留于皮瓣内，形成以第2足趾腓侧趾底固有动脉、神经为蒂的带蒂趾甲皮瓣，用于包裹趾外露骨架。甲瓣与第2足趾骨关节复合组织瓣切断第一跖背动脉及静脉血供前，松开止血带，观察游离的甲瓣及第2足趾胫侧舌形皮瓣血运。

改良组术中根据术前等比例X线片比对健侧拇指和第2足趾骨架的长短及关节匹配情况，决定行第2足趾远侧趾间关节融合，还是去除整个末节趾骨。若第2足趾中节趾骨长于健侧拇指末节，则咬除第2足趾末节及中节趾骨头关节面，将趾伸肌腱与趾屈肌腱于远端缝合固定于趾骨远端。若第2足趾中节趾骨比健侧拇指末节短，则融合第2足趾远侧趾间关节，过长趾骨于末端咬除。无论趾间关节融合，还是去除末节趾骨，均在甲瓣与第2足趾骨关节复合组织瓣骨端与拇指残端骨质对合后，用1枚直径1.2 mm克氏针自趾端纵行贯穿骨折端固定至拇指掌指关节近端。传统组则直接将甲瓣与第2足趾骨复合组织瓣组合后再造拇指，第2足趾骨架不做处理。

两组足部供区止血后，将第二跖骨尽量短缩，残端圆钝处理后，将一、三跖骨头靠拢，修复跖骨头间横韧带，用第2足趾甲皮瓣包裹趾外露骨质，若有皮肤缺损创面，取游离全厚皮片打包植皮。受区再造拇指用直径1.2 mm克氏针对掌位固定，休息位调整肌腱张力，缝合屈、伸指肌腱，足背动脉、大隐静脉通过皮下隧道与桡动脉、头静脉相连接，显微镜下吻合动静脉、神经，动脉、静脉比至少为1∶2，缝合伤口，观察血供。皮肤缺损创面可用局部转移皮瓣覆盖，转移后的创面可全厚皮瓣游离植皮，伤口内放置引流片，通畅引流。

1.2.3 术后处理 两组术后绝对卧床7～10 d，患肢抬高约30°，略高于心脏；护架烤灯局部照射，局部温度控制在26～30℃；常规抗感染、抗凝、抗血管痉挛、止痛等药物对症支持治疗，必要时给予镇静、润肠通便等药物治疗；保持患者情绪稳定、大便通畅，绝对禁止烟雾刺激；密切观察再造拇指皮肤色泽、温度、张力、毛细血管回充盈时间、局部软组织肿胀及伤口渗血、渗液等情况，判断拇指血运情况，及时对症处理。注意心理疏导，与患者做好沟通交流。术后2周拆线，术后3～4周开始早期主动拇指对掌功能及足趾屈伸活动锻炼，术后4～8周拍摄X线片，根据骨折愈合情况决定是否拔除克氏针，拔出克氏针后进行系统再造拇指功能康复训练。

1.2.4 术后随访20例患者均获得定期随访，随访时间12～18个月，平均13个月。

1.3 指标观察方法

1.3.1 再造拇指功能相关评分两组术后6个月，参照中华医学会手外科学会拇（手）指再造功能评定试用标准［3］，评价再造拇指功能活动度、再造拇指力量、指腹皮肤感觉和手使用情况，并计算综合功能评分。其中，再造拇指功能活动度包括再造拇指对捏功能（3分）、再造拇对掌功能（3分），总分为6分。再造指力量评分共3分，若再造拇指为非优势手，>健手的60%为3分，每减少20%减1分，<健手的20%为0分；若再造拇指为优势手，占健手的百分比相应增加10%。再造拇指指腹皮肤感觉评分共3分，当皮肤感觉功能检查分级≥S3，两点分辨觉5～7 mm为3分，两点分辨觉每减少1～2 mm减1分；当皮肤感觉功能检查分级≤S1，两点分辨觉1～2 cm为0分。手使用情况评分计3分，包括工作能力（3分）、综合功能检测（3分），从工作能力和综合功能二项检测中取高分的一项计算。以上四项评分相加为再造拇指的综合功能评分，评分越高提示综合功能越好。

1.3.2 再造拇指捏力两组术后6、12个月采用JAMAR电子捏力计（型号ZF-001）测定再造拇指及健侧拇指的捏力。测试体位统一采用坐姿，受试侧肩关节呈0°，上臂与胸部平贴，肘关节呈90°，前臂处于中立位，手腕呈30°伸展［4］。每次测量3次，每次间隔10 min，取最大值。

1.3.3 再造拇指最大捏力时过伸现象的发生情况记录两组术后6个月测定再造拇指捏力时，甲根处指甲有无过伸现象发生。

1.4 统计学方法采用SPSS16.0统计软件。计量资料采用S-W正态性检验，呈正态分布以±s表示，组间比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量的方差分析；非正态分布以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，数据比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组组合再造拇指均成活，2例发生血管危象，给予对症处理后，血运恢复，顺利成活。

2.1 术后两组再造拇指功能相关评分比较术后两组再造拇指功能活动度评分、再造拇指力量评分、指腹皮肤感觉评分、手使用情况评分及综合功能评分比较均无统计学差异（P均>0.05）。见表1。

表1 术后两组再造拇指功能相关评分（分，±s）

表1 术后两组再造拇指功能相关评分（分，±s）

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2.2 术后6、12个月两组再造拇指捏力比较术后6、12个月改良组再造拇指捏力分别为（6.19±0.17）、（6.83±0.12）lbs，传统组分别为（5.90±0.35）、（6.41±0.26）lbs；两组同时间点比较P均<0.05。

2.3 术后两组再造拇指最大捏力时过伸现象发生率比较术后改良组再造拇指最大捏力时发生过伸现象0例，传统组为8例（80%），两组比较P<0.01。

3 讨论

3.1 拇指再造的临床现状拇指功能是手部功能的关键，无论是强力持握（握捶柄）还是精细持握（捏针线），拇指形成了与其他四指惟一相对抗的支柱，拇指缺损将导致手功能严重丧失［5］。因此，国内外学者一直致力于拇指再造及功能重建的研究。1980年，MORRISON等［6］应用甲皮瓣联合髂骨植骨的方法再造拇指，虽外形美观，供足不减少足趾，但是无关节活动。1982年陈中伟院士首先在国内开展甲瓣移植再造拇指获得成功，从此拇指再造的思路被打开［7］。1991年陈中伟等［8］报道，用踇趾甲皮瓣加第2足趾的趾骨关节移植替代髂骨块移植重建拇指缺损，并用第2足趾甲皮瓣来覆盖足趾创面；该手术弥补了以往单纯游离第2足趾再造拇趾外形狭小的不足，又克服了单纯足甲皮瓣再造拇指功能不健全的缺点，取得了较理想的效果。

张立山等［9］对多例改良趾甲皮瓣患者进行长期随访，认为改良游离趾甲皮瓣移植再造拇指能有效保护供足的功能，术后生物力学研究表明单纯足趾或带跖趾关节的第2趾切除对身体的负重和行走步态无明显影响。王增涛［10］认为，应用吻合血管的甲瓣包裹第2足趾骨、关节复合组织再造拇指能在很大程度上改善拇指外观及重建拇指功能，是一种理想的手术方法。2014年中华医学会手外科学分会第七届华东地区手外科学术年会讨论后，认为无论从再造拇指的功能或外形来看，采用甲瓣联合第2足趾趾骨、关节及肌腱系统再造拇指是值得推广的术式，其再造拇指外形逼真、功能良好、供区外观患者易接受，是拇指再造的理想方法。在过去的数十年，该术式在临床得到了广泛应用，游离足趾移植再造拇指技术在显微手外科医生的技术手段中占有非常重要的位置［11-14］。

3.2 手术要点为确保手术顺利进行，达到预期的临床效果，我们认为有以下注意事项：①术前准备要充分，对下肢特别是足部进行血管超声检查，明确第一跖背动脉分型，根据分型选择最合理的足趾切取方案，做到术前心中有数［15］；双手及供足拍摄等比例X线片，方便进行手足骨架长度对比，测量患指、供区足趾大小，制定精准个性化手术方案；②人员准备要充分，由于手术难度较大，耗时耗力，术区和供区可分两个手术团队同时进行，缩短手术时间，根据人员配备情况，尽量择期手术，患者也需要做好充分的思想准备；③术中甲瓣和第2足趾骨关节复合组织瓣解剖切取是关键，也是最花费时间的一环，解剖时务必认真仔细，建议用显微血管钳分离血管、神经组织，血管蒂及皮瓣周围适当多带些筋膜组织，结扎血管分支时不要距离主干血管过近，防止损伤血管导致术后血管痉挛、皮瓣与肌腱、骨骼等组织分离导致术后组织坏死，特别是在趾蹼解剖动脉交通支时，宜在显微镜下解剖，防止损伤进入皮瓣的血管；④为确保皮瓣血运趾和第2足趾胫侧舌形皮瓣宽度在分别在2、1 cm左右为宜，第2足趾胫侧皮瓣要覆盖到远趾间关节，确保皮骨腱组织紧密相连，保证各组织血供，防止改良第2足趾骨架时趾间关节融合失败，出现骨质吸收或骨不连情况发生；⑤第2足趾远侧趾间关节融合时，宜在足趾离断前行远侧趾间关节腓侧关节囊切开并咬除关节面，避免融合趾间关节时损伤趾骨末节血运及腱性组织，咬除关节面融合趾间关节时注意健侧拇指末节指骨外形及角度，融合骨端宜向掌侧成角约20°，以便再造骨架更接近健侧拇指骨架；⑥由于游离甲瓣和第2足趾骨复合组织瓣共用一套供血系统，在术前确认第一跖背动脉解剖分型的基础上，须仔细游离足背动脉—第一跖背动脉—趾背动脉，沿途动脉分支必须仔细结扎，特别是趾蹼处必须确认趾背动脉血供情况，尽量使第1、2趾背动脉血管蒂游离长一点，以方便后期旋转组合；⑦甲瓣和第2足趾骨关节复合组织瓣组合也是很重要的一环，理顺动静脉、神经、肌腱的关系甲瓣顺时针环绕包裹第2足趾骨架，使动脉位于趾骨跖侧，静脉位于背侧；⑧尽可能重建全部感觉功能，长期的随访结果也证实了神经功能的重要性，除甲瓣的腓侧和第2足趾的胫侧趾神经与拇指两侧指神经吻合外，足背的腓深神经也应与桡神经浅支相吻合，以更全面地恢复再造拇指的感觉功能，防止后期神经失养而导致指体萎缩、变小。