PICC相关血流感染并深静脉血栓形成成功保留导管的临床护理

贾灵芝，王蒙蒙，张 敏，李明娥

(滨州医学院附属医院 山东滨州256603)

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)是输注化疗药物重要的中心血管通路装置，但在留置期间会出现各种并发症，其中导管相关性血流感染(CRBSI)和导管相关血栓(CRT)是最严重的并发症[1]。CRBSI使患者住院时间长、花费多，病死率增加[2],PICC发生CRBSI并CRT案例报道较少[3-4]。当怀疑导管感染时，立即拔除导管，并进行导管与外周血标本培养[5]，血栓合并导管相关血流感染是目前大家公认的拔管指征[6]，PICC导管相关性血流感染是导致提前拔管、影响化疗进程及效果的主要因素[7]。在2018年发布的导管相关血流感染指南建议中指出，要根据患者疾病严重程度决定保留还是拔除导管[8]。我科于2020年7月26日收治了1例弥漫性大B细胞淋巴瘤在置管后20 d化疗间歇期出现PICC相关血流感染并深静脉血栓形成患者。由于患者治疗对导管高度依赖和再次置管的风险，患者自身强烈要求保留导管意愿，申请多学科会诊评估保留导管还是拔出导管及留置导管可行性，多学科医护团队协作制订个体化治疗护理方案，根据病情变化和指南建议，动态评估保留导管可行性，经积极治疗和护理，患者血培养阴性，症状消失，臂围恢复到置管当日数值，血管彩超报告深静脉血流通畅，最终保留导管，顺利完成2个周期化疗，行自体造血干细胞移植治疗。现报告如下。

1 临床资料

患者男，56岁，自由职业，有高血压、糖尿病病史、右侧睾丸根治性切除术后和术后切口感染史，因右侧睾丸弥漫性大B细胞淋巴瘤于2020年7月2日第1次入我院血液科。入院次日在B超引导下行PICC置管术，手术顺利，胸片示位置位于右侧第7后肋，术后常规健康指导，行RCHOP(利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+强的松)方案化疗，7月7日带管出院。7月26日因4 d前反复发热，体温最高达39.3 ℃，伴畏寒无寒战，PICC置管部位出现红肿热痛，伴少量渗血再次入院。查体：体温36.4 ℃，脉搏114次/min，呼吸33次/min，血压114/76 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意识清，精神萎靡，左侧耳后及右侧腋窝扪及肿大淋巴结，其他无异常，PICC置管处红肿压痛，臂围29.5 cm(置管前臂围26 cm)，红斑、硬结，触痛范围穿刺点上3.5 cm，穿刺点下5 cm，无渗液，少量渗血已结痂，疼痛评分5分，皮温增高。入院当日体温最高达38.7 ℃，及时正确行导管与外周血培养，同日血管彩超报告右侧腋静脉和锁骨下静脉导管周围血栓形成，24 h血培养报告金黄色葡萄球菌感染，排除其他感染诊断CRBSI。多学科会诊分析此患者CRBSI并血栓发生的原因，通过会诊决定在血栓急性期暂不拔除导管，根据感染的性质和程度决定保留导管，并制订针对性治疗护理计划，患者感染快速控制，血栓血管血流通畅，保留导管出院并密切随访。

2 护理

2.1 CRBSI护理

2.1.1 遵医嘱应用抗生素药物 患者入院当天检验结果示：白细胞10.9×109/L，中性粒细胞细胞8.4×109/L，中心粒细胞百分比77.3%，降钙素原0.46 ng/ml，C反应蛋白186.10 mg/L，G试验和GM试验阴性。第1天19:00体温38.7 ℃，正确及时留取外周和导管血培养，因患者是疾病淋巴肿瘤及既往术后感染史，发热1 h内经验性广谱抗生素左氧氟沙星和头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，并给予尼美舒利分散片50 mg口服，体温降至正常。第2天体温正常，24 h血培养报告金黄色葡萄球菌感染，药物敏感试验结果结果示对左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感，给予继续左氧氟沙星目标抗生素治疗，停用头孢哌酮舒巴坦。第3天15:00体温38.4 ℃,继续给予口服退热药物治疗，体温正常后未再升高，治疗50 h内退热。第4天第2次留取血培养阴性。第8天实验室检查降钙素原0.46 ng/ml，白细胞5.8×109/L，中性粒细胞细胞3.2×109/L，中性粒细胞百分比54.5%。抗生素应用14 d，第3次血培养仍阴性，停止应用抗生素。

2.1.2 密切观察生命体征变化 入院当天因发热给予抗生素治疗，因此，在对侧肢体建立静脉通路输注液体。第2天试验性在PICC导管输液，观察输液后短时间内和冲封管患者体温变化，患者未出现寒战和体温升高，判断PICC导管输液与发热无相关性，继续PICC内输液，并完成本周期化疗。在患者发热期间每天监测血压4次，在发热临时监测血压和血氧饱和度变化，观察有无感染性休克。

2.1.3 目标血糖管理 指导低盐、低脂糖尿病饮食，遵医嘱给予糖药物盐酸二甲双胍缓释片0.5 mg、2次/d，达格列净片10 mg、1次/d，严密监测糖化血红蛋白7.2%，监测三餐加餐后血糖，餐后血糖轻度增高9～11 mmol/L，第3天空腹血糖和餐后血糖正常。

2.2 导管相关血栓管理

2.2.1 抗凝药物护理 入院当天血管彩超报告右侧腋静脉和锁骨下静脉导管周围血栓形成，分别5 mm、6.7 mm；实验室检查血小板计数117×109/L，纤维蛋白原6.0g/L，D-D二聚体2.13 μg/ml。低分子肝素钙4100 U皮下注射抗凝每12 h 1次，观察穿刺点和皮肤黏膜没有出血表现，实验室检查血小板计数和血凝分析无异常，低分子肝素钙应用1周停止，改为利伐沙班15 mg口服、2次/d。第13天血管彩超报告血栓减小，分别为5.1 mm、4.7 mm，实验室检查血小板计数 287×109/L，纤维蛋白原3.3 g/L，D-D二聚体0.3 μg/ml。患者口服抗凝剂出院，出院后每3 d 1次密切随访患者有无出血的风险和服用利伐沙班的依从性，告诉患者如何观察皮肤、黏膜(眼睛、口腔、鼻腔)出血、大小便的颜色及有无头疼头晕表现，因利伐沙班有较低的出血风险和明显的抗凝效果[9]，患者整个抗凝期间按时服用药物无出血倾向，治疗第26天复查血管超声腋静脉和锁骨下静脉完全畅通。

2.2.2 预防肺栓塞 肺栓塞是血栓最严重的并发症，肺栓塞发病急，病情严重病死率高，该患者在血栓急性期(起病2周)暂不拔出导管，因避免在血栓病程急性期拔除导管是降低血栓脱落引起肺栓塞发生率简单有效的措施[10]。严密监测患者生命体征并询问患者有无胸痛、咳嗽、咯血、胸闷气促等肺栓塞的临床表现，及时发现、及时处理，患者在整个血栓期间无肺栓塞表现。

2.3 PICC护理 第1天患者臂围29.5 cm，红肿热痛，疼痛评分5分，对患者血栓侧肢体不过分限制活动，指导患者适当加强置管侧肢体的功能锻炼，可有效减少其他并发症的发生[11]。适当抬高患肢，以患者舒适为宜，做松拳、握球锻炼，3～4次/d,每次10～15 s，禁止按摩及热敷。在导管周围红肿疼痛处给予多磺酸黏多糖软膏外涂，3次/d，有助于缓解疼痛，每日晨间交班在穿刺点上方10 cm测量臂围。在第3天突然出现穿刺点渗液，为透明色，给予分泌物培养报告阴性，考虑低白蛋白血症有关，患者白蛋白31.7 g/L,给予输注白蛋白10 g，连续2 d渗液较多，为中等渗出，每天换药1～2次。第5天换药时将1小块无菌纱布覆盖以穿刺点为中心的上方,再覆盖舒适3000透明敷料固定，外弹力绷带加压包扎，松紧以一指为宜，交接班时按压穿刺点打开绷带查看后再固定，48 h换药查看渗液减少，换药后未再出现渗液，逐渐1周换药1次，当天臂围28 cm，红肿减轻，疼痛评分2分。第8天臂围27.5 cm，疼痛评分1分。第10天测量臂围当日27 cm，无红肿，无渗液，硬结缩小。

2.4 心理护理 向患者解释在血栓急性期保留导管的安全性，继续留置导管情况下，血栓自发脱落的风险较低，血栓将随病程发展而与周围血管壁形成一定程度的粘连，发生肺栓塞的风险很低。每日观察、测量并记录臂围，告诉患者每日臂围、局部皮肤、伤口渗液变化，NRS疼痛评分评估疼痛水平及睡眠情况、肢体活动的必要性和握拳锻炼重要性，根据患者每日具体情况给予健康指导，增强患者的信心。多学科会诊和每日2次的床旁详细交接班，使患者感到医护人员的重视，减轻其焦虑、不安情绪。

3 讨论

此例弥漫大B淋巴瘤患者发生CRBSI时刚完成1个周期化疗，还需要中心血管通路进行连续的化疗和自体造血干细胞移植，再次建立新的血管通路存在高度风险，需要自体骨髓移植，再次置管风险很大。综上所述，PICC血管通路的保留对患者来讲至关重要，因患者同时存在淋巴瘤、高血压、糖尿病、化疗史、手术及感染史，都是发生血栓的高危因素[11-12]。血栓是多重危险因素叠加的结果[13]。若患者治疗仍然需要使用导管，拔管后另选部位重新置入的导管会有高达86%的风险出现新发部位的CRT[14]，血流感染导管内血栓形成与CLABSI是一个相互关联、互为因果的病理过程[15]。我院目前并未出现CRBSI并血栓形成保留PICC导管的先例，多学科会诊后给予抗感染和抗凝治疗并根据指南建议,找到了保留导管的理论依据，在2018年西班牙临床微生物和传染病学会(SEIMC)联合重症医学和冠脉学会(SEMICYUC)共同发布的CRBSI的诊断和治疗指南建议，对血流动力学稳定、无免疫抑制、无植入假体或器官移植，且穿刺部位无细菌定值/真菌定值或化脓，可暂不拔出导管[10]。患者属于单纯性金黄色葡萄球菌菌血症[16]，检查未发现迁移性感染的证据。

经过多学科协作，制订针对性的护理措施，同时通过患者良好的配合，PICC导管最终得到了保留和使用。为防止或及早发现感染性休克，密切观察患者病情变化，严密监测生命体征，对全员进行脓毒血症抢救流程培训，同时加强对患者的心理护理，使患者有正确的认识，避免了过度焦虑，减轻了心理负担。化疗间歇期每3 d有专业护士电话密切随访患者导管情况和使用抗凝剂依从性、出血症状和体征,最终保留住PICC导管，无其他并发症发生。