正念对心力衰竭患者预后影响的研究进展

刘 健，张红伟，栾晓嵘

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012；2.山东大学齐鲁医院)

心力衰竭(HF)是一种由心脏结构或功能异常引起的以呼吸困难等为主要特征的疾病[1]。有研究发现，在过去15年中，成年人HF的患病率增加了44%[2]。HF高患病率给患者、家庭和保健系统造成的巨大的经济和社会负担。HF患者焦虑、抑郁等症状很常见，而焦虑、抑郁等不良情绪的出现又会导致生活质量和机体免疫功能下降，从而增加不良预后的风险[3]。近年来，正念干预(MBI)作为一种结合正念冥想和认知因素的方法，可以改善患者的身心健康，已在多种慢性病患者中得到应用。但在HF患者中的应用尚处于起步阶段，现有研究的评价指标、干预方案等方面存在差异，本文综述了国内外MBI在HF患者中的应用进展，并总结现有研究的不足，以期为HF患者心理干预提供参考。现报告如下。

1 正念及MBI的概述

正念目前较公认的概念是美国学者Kabat-Zinn[4]的说法，他将其定义为个体对此时此刻的经验进行有意的、不加评判的注意过程。该学者及同事于1979年在麻省大学医学院开发的正念减压课程中首次阐述MBI的方法。MBI结合正念练习和认知技术，帮助人们培养对当下体验的认识、关注和接受，从而加强对心理和身体痛苦的自我调节[5]。正念减压疗法(MBSR)是MBI的主要方法，也是目前最成熟的方法。在此基础上，正念认知疗法(MBCT)、辨证行为疗法、接纳和承诺疗法、基于网络和智能手机的MBI等方法相应发展起来。近年来,MBI的方法也在医学各领域应用,包括情感障碍，癌症、慢性疾病的辅助治疗、亚健康状况改善等方面都取得一定效果[6]。但在HF患者当中研究较少且相对分散，目前的研究存在一定的局限性。

2 MBI在HF患者中应用的主要方法

2.1 MBSR MBSR最先应用于慢性疼痛的门诊患者中，其核心内容是密集的正念训练(包括身体扫描，站立、坐姿和行走冥想，瑜伽训练，行禅、静修等)，并教授如何运用正念来应对日常生活中的各种挑战[7]。标准的MBSR干预方案[4]通常采取连续8～10周的团体训练课程，患者在训练期间至少要参与6次小组课程，每周1次小组集中会议，时间2.0～2.5 h，主要进行一系列的心理治疗、运动疗法培训和交流讨论，每周至少5 d居家自由练习，每天30～45 min，通过课堂培训和自由练习练习技能，课程结束时举行一个静修课，以便进行巩固提高和技能的整合。崔巍巍等[8]研究表明，MBSR在射血分数中间值HF患者心理状态、健康相关生活质量的改善方面具有良好的临床应用价值。

2.2 MBCT MBCT是在由Segal等[9]发展起来基于正念的认知疗法。标准的MBCT与MBSR的课程相似，均是以小组为基础的项目，持续8～10周，结合冥想训练技术来指导患者进行训练，内容包括躯体扫描，静坐、行走冥想、3 min呼吸空间及有意识地专注于日常活动[10]。MBCT是一种心理疗法，它将认知疗法的特点与上述正念技术相结合，首先是让患者意识到她/他对当下及身体的感觉、思想、感觉和行为的关注少，旨在帮助预防疾病复发。一项Meta分析结果表明，HF患者可以从MBCT干预中获得了一系列心理益处，但该研究需要更可靠的研究和更长期的随访来确定这种干预的全部有效性[11]。赵明慧[12]研究结果表明，MBCT可以有效改善慢性HF患者的不良情绪，值得在临床推广。

2.3 正念运动(MBM) MBM在概念上植根于多发性迷走神经理论，是一种以团体为中介的干预方式。Cochrane的一项纳入25个随机对照试验的Meta分析发现，运动训练产生了显著的临床积极效应[13]。随着MBI在医学领域的不断发展，基于MBM作为一种新型的干预措施正在应用于临床患者。目前，MBM的内容和方式没有统一的标准，在任何运动训练中融合正念均可以看作是MBM训练，是一种中低强度的训练，包括太极、瑜伽和气功等训练[14]。一项纳入15篇881例心脏疾病的Meta分析显示，太极、气功等MBM在改善心脏疾病患者的身体功能、生活质量和抑郁方面较其他运动或不干预有更大的益处[15]。

2.4 正念呼吸 正念呼吸训练是一种将正念和呼吸训练相结合的方法，它涉及在不被环境或其他内心体验分心的情况下关注自己的呼吸。正念呼吸的训练方式和时间与正念减压课程相似，均为8～10周的团体训练课程。正念呼吸训练在HF患者中也有应用，但研究较少，一项针对HF患者的研究报告，与门诊有症状的充血性HF的常规治疗相比，基于正念呼吸的8周干预可以减轻自我报告的呼吸困难、疲惫和头晕的症状[16]。

2.5 基于网络和智能手机的MBI 随着互联网等新技术的不断发展，通过手机、电脑等网络设备的正念干预已经成为现实。Cox等[17]通过手机应用程序为ICU幸存者提供的一个自我指导的、为期4个疗程的出院后正念计划是可行的，并证明了与面对面提供的正念计划类似的对心理痛苦的影响。但Younge等[18]研究表明基于网络的MBI对心脏病患者是可行的。基于新技术的MBI为HF患者的院外干预开拓了新领域，但面临带来的新挑战，未来需要更大样本的随机临床试验和足够的随访时间，并有必要开发移动应用程序，进一步确定基于新技术的MBI的可行性及其长期效果。

3 MBI在HF患者中的干预效果

3.1 调节不良情绪 有研究显示，近半数的HF患者存在焦虑、抑郁等不良情绪。Zeng等[19]在探讨乐观情绪中介作用时表明，乐观情绪部分中介了正念与积极情绪的关系。MBI训练已被认为是可以降低HF患者风险和提供心理支持的辅助方法。一项研究综述了4种心理干预措施，认知行为疗法与改善HF患者抑郁、生活质量及降低住院风险有显著关系，基于正念的心理教育、整体冥想和应对技能训练也降低了住院和死亡风险，显示了对HF患者的积极影响[20]。

3.2 减轻呼吸困难 国外纳入14项研究的meta分析明确表示，对于HF患者，吸气肌训练可以改善呼吸困难，延长步行距离，提高生活质量[21]。杨国红等[22]发现,通过开展正念呼吸等可引导患者关注自身，适量轻度运动可改善心肌收缩，适度增强患者的呼吸功能，减轻呼吸困难带来的不良结果，但该研究为单中心研究，样本量较少且混杂因素较多，未来需要多中心、大样本研究。MBI已被证实可以作为改善患者症状的有效辅助治疗手段，但目前基于正念呼吸训练的相关研究较少，未来应该进行多中心的、大样本及较长时间随访的研究，测试正念结合呼吸训练在减轻HF患者呼吸困难方面产生的效果。

3.3 减轻患者疲劳 疲劳在HF患者日常活动中仍表现出持久障碍，是导致生活满意度和从事日常生活活动能力降低的因素之一。Kemper等[23]进行一个概念验证试点项目，以确定为最近出院的充血性HF患者提供综合团体医疗访问和正念训练的可行性，在2个为期8周的疗程后，显示该项目在抑郁、疲劳和生活满意度方面观察到改善。曹青等[24]研究也显示，基于正念的干预可以改善慢性HF患者疲劳症状和提高生活质量，但是该试验未随机分组，存在一定的局限性。当前国内关于HF患者疲劳症状改善的相关研究较少，未来需要更大样本和更长周期的随机对照试验来验证MBI改善HF患者疲劳症状的研究。

3.4 提高生活质量 心血管疾病会影响患者的生活质量。有研究表明，HF患者的生活质量低于其他身体疾病的患者[25]。因此，生活质量一直是HF患者护理研究最重要的方向之一。Jalal等[26]研究证实，基于正念的干预和运动锻炼可以改善HF患者生活质量。房春晓等[27]研究结果显示，运动康复联合正念减压疗法对改善慢性HF患者心功能、生活质量及心理状态的效果更佳。

4 展望

随着补充与替代医学的不断发展，目前国外有研究证实了MBI在减轻患者呼吸困难、疲劳，改善不良情绪等方面表现出明显益处，但仍需进一步研究其作用机制及验证长期效果。国内虽然有研究一定程度上证实了MBI的益处，但就目前来看，研究数量过少且存在一定的局限性，如缺乏生理结局指标，样本量过少，随访时间过短和干预方案、评价指标存在差异等。此外，MBI的方法可以被临床护理人员掌握并用于护理的各个领域，但目前受制于专业的知识和技能、资质的认证等问题，使护理领域的MBI停留在科研阶段，尚未在临床中开展规范培训。尽管MBI在HF患者应用中面临诸多问题，但部分研究证实其有效性。在信息化发展的今天，需要建立规范化的团队，借助互联网等技术探索符合中国患者实际情况的院内外基于网络的MBI新方法，不断拓展MBI的新领域，促进MBI的理论向实践转化，为HF患者提供有效的干预策略。