活性银离子抗菌液结合前瞻性护理对预防小儿白血病化疗后口腔溃疡的作用

赵小佳，唐金草，刘玲玲

(郑州大学附属郑州中心医院 河南郑州450000)

小儿恶性肿瘤以白血病最典型，其源于造血干细胞的恶性疾病，病毒感染、化学、放射及遗传因素是其主要致病原因。化疗是小儿白血病治疗的主要方法，也是开展造血干细胞移植的基础。有研究指出，小儿免疫系统发育尚未完善，口腔血管丰富，唾液分泌少，因此在接受化疗后，易引起口腔黏膜损伤，造成口腔溃疡[1]。据文献报道，口腔溃疡为小儿白血病化疗中常见不良反应之一，其发生率可达40%[2]。现已有较多研究指出，活性银离子抗菌液的活性强，可有效抑制口腔常见致病菌，消除炎症，有利于溃疡面愈合；前瞻性护理是一种较全面、具有预见性的护理方法，现已广泛应用于心内科、肿瘤科、消化内科等并发症的预防中，并且得到了良好的效果[3]。基于此，本研究探讨活性银离子抗菌液结合前瞻性护理对预防小儿白血病化疗后口腔溃疡的作用，旨在为提高小儿白血病化疗后口腔溃疡的预防提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月1日～2020年11月31日收治的118例白血病患儿为研究对象。纳入标准：①符合《白血病治疗学》[4]诊断标准患儿；②确定为化疗后引起的口腔溃疡患儿；③无治疗药物禁忌证者；④患儿治疗依从性较好；⑤临床资料完整，患儿家属均知情同意。排除标准：①化疗前存在口腔疾病或口腔溃疡相关症状者；②全身严重感染性疾病者；③其他口腔黏膜疾病者；④化疗、治疗药物过敏者；⑤口腔创伤性溃疡患儿；⑥治疗中不耐受中途退出者。采用随机数字表法将患儿分为研究组68例和对照组50例。研究组男42例、女26例，年龄3～12(6.2±1.5)岁；病程5～18(10.8±1.8)个月。对照组男32例、女18例，年龄3～11(6.3±1.6)岁；病程6～19(11.4±1.6)个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，本组患儿及家属均知情同意，并签订知情同意书。

1.2 方法 两组化疗期间即开始行口腔护理干预。对照组行常规口腔护理干预。使用经消毒的镊子夹取蘸有1%双氧水的棉球清洁患儿口腔，清理患儿口腔中的分泌物及溃疡部位，清理过程中动作尽量保持轻柔，避免刺激溃疡面及引起患儿呕吐。清理后患儿含漱生理盐水或1%双氧水5 min，分别于早晚及三餐后进行。研究组采用活性银离子抗菌液结合前瞻性护理，含漱活性银离子抗菌液5～10 ml，每次5 min，分别于早晚及三餐后进行。前瞻性护理主要内容：①成立前瞻护理小组。分析化疗期间引起口腔溃疡发生的高危因素，并制订化疗前、化疗过程中及化疗后个性化护理方案。②化疗前。a.健康指导：对患儿及家属进行相关疾病知识教育及化疗后口腔清洁教育，嘱家属化疗期间患儿口腔清洁，嘱化疗期间患儿多饮水，多食用维生素含量丰富的水果、蔬菜，加强蛋白质及微量元素的摄入，忌食酸辣、油腻等刺激性食物。b.化疗前护理人员进行全口腔检查，清除潜在病灶。③化疗期间：耐心教导患儿做张口动作，破坏厌氧菌生长环境，并注重患儿个人口腔卫生，每日坚持刷牙3次，进食后漱口。④化疗后：在医护人员的指导下患儿每日早、中、晚进食后行抗菌液漱口，对已经出现的溃疡进行降温及药物治疗，若患儿漱口期间疼痛较为明显，医护人员在遵医嘱情况下可在漱口水中加入一定比例的局麻药物，减轻疼痛。

1.3 观察指标 ①化疗1～3 d内，观察患儿口腔情况，记录患儿口腔溃疡发生率，并于治疗3 d后统计溃疡面积。②口腔溃疡程度：依据抗癌药急性及亚急性毒性反应分度标准(WHO标准)[5]分级，0度为口腔黏膜正常；Ⅰ度为口腔黏膜有红斑出现，疼痛，但不影响进食；Ⅱ度为口腔黏膜有1个直径>1 cm溃疡出现，疼痛明显，可食用半流质食物；Ⅲ度为口腔黏膜有2个直径>1 cm溃疡出现，疼痛严重，只能食用半流质食物；Ⅳ度为口腔溃疡出现融合，呈片状且量较大，疼痛剧烈，不可进食。③比较两组口腔溃疡护理疗效，显效：治疗开始1～3 d内口腔黏膜炎分度下降≥I度，疼痛有所缓解；有效：治疗开始3～5 d内口腔黏膜炎分度下降至Ⅰ～Ⅱ度，疼痛有所缓解；无效：治疗5 d后口腔黏膜炎分度未变化甚至加重，感染、败血症症状未得到控制[6]。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。④口腔溃疡面积：采用游标卡尺(IP67显数游标卡尺)测量溃疡的长和宽，面积=(长×宽×3.14)/4。

2 结果

2.1 两组化疗后口腔溃疡发生情况比较 见表1。

表1 两组化疗后口腔溃疡发生情况比较

2.2 两组口腔溃疡分级比较 见表2。

表2 两组口腔溃疡分级比较[例(%)]

2.3 两组不同时间溃疡面积比较 见表3。

表3 两组不同时间溃疡面积比较(mm2)

2.4 两组口腔溃疡护理疗效比较 见表4。

表4 两组患儿口腔溃疡护理疗效比较

3 讨论

化疗是白血病患儿的主要治疗方式之一，可有效杀灭肿瘤细胞，改善患儿预后。但较多研究表明，化疗期间患儿易出现恶心、呕吐等胃肠道不良反应，降低机体免疫力。而小儿免疫系统发育多不完善，经化疗后可致中性粒细胞减少，机体内外环境改变，增加口腔内细菌繁殖活跃性，造成口腔黏膜炎症；同时化疗药物的刺激可增加黏膜细胞繁殖，进一步损伤黏膜，引发炎症，造成溃疡迁延不愈[7-8]。激素类、抗菌类药物对口腔溃疡的疗效已得到临床肯定。但罗彦等[9]研究指出，抗生素的长期使用也可导致机体口腔菌群失调，增加感染和溃疡风险，若未及时进行有效处理，可进一步加重白血病患儿水电解质紊乱及低蛋白血症，严重时可引发败血症，影响患儿的治疗及预后。银离子是非抗生素类杀菌剂，不会引起机体抗药性及耐药性，受环境影响小且不需要经人体代谢，故不良反应小。活性银离子抗菌液是一种活性较高的银离子制剂，其对口腔常见致病微生物(革兰阳性菌、革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌及真菌)的抑制效果明显，因此,可消除口腔炎症，促进溃疡面的愈合[10]。本研究结果显示，化疗后1、2、3 d，研究组口腔溃疡发生率低于对照组(P<0.01)；研究组口腔溃疡分度及溃疡总数均优于对照组(P<0.01)。分析原因：①银离子具有改变致病微生物自身细胞膜功能作用，其对微生物正常呼吸链的阻断效果明显，可进一步抑制蛋白的复制、转录、翻译等，破坏其正常表达过程，从而发挥银离子高效、广谱的杀菌和抑菌作用。②银离子与微生物病原菌细胞壁及细胞膜结合后，可进入菌体中，并与氧化酶巯基进行有效结合，降低酶活性，阻断细菌的呼吸及代谢过程，杀死细菌活性，进而降低口腔溃疡的发生，提高口腔溃疡治疗效果[11-12]。

活性银离子抗菌液治疗口腔溃疡的效果确切，临床资料显示，口腔溃疡临床多表现为大小不一的椭圆形病损，其边界清晰，可见周围黏膜微肿并充血，经活性银离子抗菌液刺激后，可伴有剧烈疼痛或局部灼烧痛，降低患儿耐受力及治疗依从性，造成食物摄取及入睡困难，延缓口轻溃疡的愈合，故加强白血病患儿化疗期间护理干预对口腔溃疡的预防至关重要。而前瞻性护理是一种较全面、以预防为主的临床护理模式，其结合了整体护理理念，针对性地根据患者具体病情进行护理治疗，有效预防治疗期间并发症及危险因素的发生，为患者的康复提供了保障[13]。本研究从健康指导、口腔清洁、疼痛护理、口腔降温及心理教育5个方面对化疗后白血病患儿进行护理，不仅提高了家属对疾病的认识及并发症的预防，抑制细菌的侵入及繁殖，改善了致病菌的生长环境，而且加强了口腔黏膜的保护作用，降低了患儿治疗期间的疼痛，有效实现口腔溃疡预防及治疗双重效果。本研究结果显示，护理3、5、7 d后，研究组发生口腔溃疡患儿溃疡面积均小于对照组(P<0.01)，表明在活性银离子抗菌液治疗的基础上联合前瞻性护理，可有效预防和治疗白血病患儿化疗后口腔感染，有利于患儿口腔溃疡的改善。