中西医结合治疗糖尿病足的研究进展

张荣荣，王 刚，李梦虎

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一种合并神经病变和血管病变而出现的局部感染、破溃和坏疽的疾病。据统计，全世界每年大约有910万～2 610万糖尿病患者发生足溃疡[1]。由于DF病因病机复杂，治疗难度大、周期长，具有高致残率和死亡率等特点，故给患者造成严重的身心损害并带来巨大的经济负担[2]。

1 中医对糖尿病足的认识

DF属中医“脱疽”范畴，最早见于《灵枢·痈疽》篇所载：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”汉代华佗的《神医秘传》最早记载了内服四妙勇安散治疗脱疽的方法。《诸病源候论》最早提出本病与消渴病的密切关系。此外，诸多古籍也都记载了关于脱疽的治疗方法，如《外台秘要》记载，“消渴病……多发痈疽。发于足傍者，名曰厉疽，其状不大，初从小指发，急疗之。去其黑者，不消辄益，不疗百日死。”唐代孙思邈的《千金翼方》对痈疽提出了“毒论肉则割，毒在骨则切”的手术原则。徐大椿在《徐灵胎医书》中说：“外科之法，最重外治”点明中医外治法的重要地位。说明我国古代对脱疽已有了较为系统和深刻的认识，也体现出中医对DF的治疗发挥着举足轻重的作用。

1.1 中医内治法

1.1.1 中医病机及辨证分型 最新版本的《糖尿病足病中医病证结合诊疗指南》[3]将DF未溃期分为3型，1）气虚血瘀型：治以益气活血，通络止痛，方用补阳还五汤加减。2）血虚寒凝型：治以温阳散寒，补血通滞，方用当归四逆汤加减。3）湿热毒盛型：治以清热利湿，活血解毒，方用五味消毒饮加减。可以看出，DF未溃期病机以“虚、瘀、寒、毒”为甚。在未溃期，虚为标，气虚无以运行气血，无力使气血循行周身，以致局部血虚。日久成瘀，夹生湿热之邪气，以致毒盛。将DF已溃期分为5型，1）湿热阻滞型：治以清热解毒，活血止痛，方用四妙勇安汤合黄连解毒汤加减。2）热毒伤阴型：治以清热解毒，养阴活血，方用顾步汤加减。3）阴虚血瘀型：治以滋阴活血，方用六味地黄丸合血府逐瘀汤加减。4）阳虚痰凝型：治以温阳化痰，方用肾气丸合阳和汤加减。5）气血两虚型：治以益气补血，活血通络，方用人参养荣汤加减。可以看出，DF己溃期“湿热、阴伤、瘀滞、气血亏虚”为主。溃疡已生，脉道中火极生热，湿热肆意，酝酿成毒，伤及阴液，气血化生失常，以致无形之痰速生，血行不畅成瘀。因此，气阴两虚、脉络闭阻是本病的常见证型。

1.1.2 中医分期论治 依据DF患者不同时期邪正、气血偏盛关系，运用“消、托、补”三法分期辨证论治。王炳南教授认为DF早期气虚寒凝血瘀，治疗当以消法为主，具体为温通经脉、活血化瘀，以消寒凝、血瘀有形实邪，用药多辛、性温之品，方以黄芪桂枝五物汤合丹参通脉汤为主；DF早期失治误治则正虚毒盛，治疗当以托法为主，具体为补气养血、托毒消肿，此时，正气已虚，邪毒偏盛，用药兼顾气血之虚，与托毒外出[4]。选方以托里消毒散合四妙勇安汤加减；后期辨证为邪去正虚，邪气已除，正气未复尚虚。治疗当以补法为主，具体为补气养血、温补脾肾，方以八珍汤合四妙勇安汤为主。

根据DF溃疡进展急慢性状态分期论治。奚九一[5]将本病分三期治疗，1）急性发作期：局部漫肿灼热，疮面红肿，或破溃筋腐不去，分泌秽臭，伴发热者，以祛除邪气为主，宜口服中药三黄消炎冲剂或七花消炎冲剂。2）好转缓解期：局部肿退，坏死肌健已脱净，肉芽上皮生长，热退者，宜口服中药清脉健步冲剂。3）恢复期：创面、窦道愈合良好者，若气血不足者需服益气通脉片。

此外，结合临床并根据“创面床准备”理论，将DF分为四期进行治疗，黑期：创面覆盖较多坏死组织或黑色焦痂，呈干性坏死或有小部分溶解，创面可有极少量肉芽组织存在，此期采用养阴清热解毒法治疗。黄期：创面大多数坏死组织已清除，局部存在组织缺损，基底部可见黄色腐肉，可有少量陈旧性肉芽组织，黯淡无光泽，此期采用清热利湿法治疗。红期、粉期：组织水肿消退，创面基底部可见较多新鲜肉芽组织增生，色泽红润，有光泽，碰之出血或创面呈现粉红色，新生肉芽组织基本填满创面缺损，上皮在肉芽组织表面比较明显的向创面中央爬行增生，此期均采用益气活血，托里生肌法治疗。

1.2 中医外治法 中医外治法是指在中医特色理论指导下运用药物进行治疗，或指一切施于体外或从体外进行的疗法，包括中药外治疗法和外治手术疗法。

中药外治疗法有以下几种：1）外敷法：常用膏药外敷或中药纱布湿敷于患处以达到清热解毒、祛腐生肌的作用。一项临床研究将含有透骨草、伸筋草、大黄、黄柏、丹参、桂枝、当归、红花、黄芪、冰片的中药纱布充分湿敷DF患处，明显促进了DF创面的愈合[6]。2）熏洗法与溻渍法：即应用中药煎汤浸泡熏洗足部或局部泡洗。对DF未溃者，临床常用桂枝、红花、透骨草、鸡血藤、乳香、没药、花椒等组成的方剂进行治疗，以达到温通经脉、活血化瘀的目的。对DF已溃者，临床常用蒲公英、牡丹皮、苦参、黄柏、白芷、大黄等组成的方剂进行治疗，以达到清热解毒的目的[7]。3）箍围法：即应用中药散剂或膏剂，在疮口周围涂抹，达到清热解毒、控制炎症、限制创面发展的作用。用药以大黄、黄连、芒硝、冰片等清热凉血解毒药为多。4）祛腐生肌法：主要适用于创面腐肉难脱的患者，可用九一丹外撒联合红油膏纱布外敷患处以提脓祛腐，腐脱新生时可用生肌散或生肌橡皮膏外敷以生肌收口，促进创面愈合。

外治手术疗法包括以下几种：1）切开法：对DF脓成者可使用切开法，切开时保证引流通畅。2）清创法：包括鲸吞清创法和蚕食清创法两种，对肢体血供良好，坏死组织明确的部分可进行鲸吞清创，对肢体血供欠佳，好坏界限不清的部分可进行蚕食清创。奚九一[5]强调对DF肌腱变性坏死者主张尽早切开清创，但若为缺血性坏疽则宜迟不宜早，若早期切开多会因缺血而恶化。3）砭镰法：主要用于创面瘀滞、静止、纤维化以及对外用药物和功能性敷料反应减弱者。

1.3 其他治疗 包括针灸、穴位按摩、艾灸、穴位注射等。邵礼成等[8]通过临床实验发现前列地尔静滴联合针灸治疗能明显缩短DF溃疡患者伤口的愈合时间。丁益等[9]则发现中药浴联合足底穴位按摩治疗能有效改善患者足部疼痛、冷感、麻木等症状。

2 西医对DF的认识

目前西医认为DF的发病机制与糖尿病神经病变、缺血病变和局部感染密切相关，其中神经病变和缺血是形成DF溃疡的主要因素。而诱发其形成溃疡的主要因素有：1）趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤；2）溃破、水泡破裂、烫伤；3）损伤、碰撞伤及新鞋磨伤等。

2.1 西医内科综合治疗 以控制血糖、营养神经、改善血供、抗感染、常规清创换药等为主。其中，针对DF缺血病变，可使用改善微循环的药物，如低分子肝素钙、前列腺素、前列地尔等，以改善足部血供，减轻患肢疼痛症状；针对DF神经病变，可使用神经营养药物，如甲钴胺、B族维生素等，以改善足底麻木症状；针对DF局部感染，选用敏感抗生素，足量联合应用，以控制感染，促进创面愈合。

2.2 西医外科治疗

2.2.1 新型敷料的应用 近几年新型敷料的产生为创面的治疗提供了新途径，主要有银离子敷料、蜂蜜敷料、自体富血小板凝胶、生长因子、透明质酸、海藻盐泡沫敷料等。1）银离子敷料：银离子是一种天然的抗菌剂，其对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等常见菌有明显的抗菌作用。朱磊[10]对DF溃疡患者使用银离子藻酸盐敷料治疗，结果创面缩小面积、愈合时间、肉芽出现时间均优于传统敷料组。2）蜂蜜敷料：目前研究发现蜂蜜敷料既可以促进创面愈合，也不会造成血糖异常波动[11]。Tsang等[12]对DF溃疡患者使用蜂蜜敷料治疗，结果溃疡痊愈率、缩小率均优于生理盐水组。3）自体富血小板凝胶：目前研究显示自体富血小板凝胶具有抗菌活性，可以促进表皮生长因子细胞增殖，达到加速创面愈合的目的[13]。4）表皮生长因子：表皮生长因子可以促进上皮细胞生长，从而促进创面快速愈合[14]。5）透明质酸：有研究表明透明质酸敷料可以提高溃疡愈合率，缩短溃疡愈合时间[15]。6）海藻盐泡沫敷料：有研究发现海藻盐泡沫敷料可以充分保护创面，防止细菌入侵，还可以有效减少创面愈合时间和渗出率，促进创面愈合[16]。

2.2.2 创面负压吸引治疗 目前研究发现负压封闭引流技术（VSD）可刺激创面释放多种生长因子，促进肉芽组织快速生长，可有效缩短创面愈合时间，减少换药次数及更换创面敷料给患者带来的疼痛，有效避免交叉感染，促进创面愈合[17-18]。

2.2.3 抗生素骨水泥应用 应用抗生素骨水泥有以下几个优势：1）其可在创面形成诱导膜，继而促进血管内皮生长因子、血管生成因子的分泌，促进创面愈合。2）诱导膜可改善创面局部血供，发挥良好的抗感染效果。3）其释放抗生素的浓度远高于口服或静脉给药，局部抗菌效果较强，并且不易出现耐药菌，通过与创面紧密贴合，为创面愈合提供无菌封闭环境[19]。

2.2.4 高压氧疗法 高压氧治疗可以提高受伤组织的氧压力水平到期望状态，限制厌氧菌生长，减少其产生毒素，增强白细胞的杀菌作用并激活巨噬细胞的活性，改善溃疡周围毛细血管通透性，促进局部微循环，加速创面愈合[20]。金凤娟[21]观察发现，在清创等常规治疗的基础上加用高压氧疗法，可明显促进DF溃疡患者创面愈合速度。

2.2.5 手术治疗

2.2.5.1 清创术 清创术即局部清创，清除局部变性坏死组织，目前临床上常用的清创方式主要是外科清创、机械清创、酶学清创（如糜蛋白酶）、生物清创（蛆虫）等。及时规范的清创既能加快创面的愈合，又能够防止感染进一步扩散。

2.2.5.2 创面植皮及皮瓣修复治疗 DF的溃疡多无法自行愈合，治疗周期久，住院时间长。对肉芽组织生长良好的创面可采用植皮术或皮瓣修复治疗以缩短创面愈合时间。屈姣姣等[22]采用封闭负压疗法联合清创游离植皮治疗DF溃疡患者，结果创面愈合时间明显缩短。而刘俊华[23]对48例DF溃疡患者行皮瓣移植术，结果创面愈合时间也明显缩短。

2.2.5.3 干细胞移植术治疗 自体骨髓或外周血里的干细胞及内皮祖细胞能分化成血管内皮细胞而形成新的血管，患者通过行自体干细胞移植术可以从根本上解决肢体供血问题，保全患病肢体。刘鹏等[24]对54例DF患者进行自体骨髓干细胞移植治疗，术后患者下肢疼痛、冷感、麻木、间歇性跛行等明显减轻，溃疡大部分愈合。

2.2.5.4 胫骨横向骨搬移术 胫骨横向骨搬移术是通过对胫骨干部骨窗施加横向、缓慢、持续的牵拉，来刺激远端微血管网再生，重建创面缺血组织的微循环，改善远端组织的缺血、缺氧状况，进而调动组织自然修复潜能，刺激周围骨与软组织的生长，达到促进创面愈合的手术疗法[25]。熊企秋等[26]对150例DF溃疡患者行胫骨横向骨搬移术治疗，结果改善了创面缺血症状，促进了创面愈合。

2.2.5.5 血管介入治疗 对DF缺血的患者可采用血管介入治疗，目前血管介入治疗包括下肢动脉旁路移植、传统球囊扩张术与支架植入术、腔内减容及药物涂层球囊治疗等。血管介入治疗有创伤小、恢复快等优势，故适用于年老体弱者。但由于该治疗费用高，术后易出现血管再狭窄等情况，故需综合评估后选择治疗方法[27]。

3 小结与展望

DF是糖尿病常见并发症中较为严重的一类，以病程长、难治愈、高致残率、高致死率为特点。DF的诊疗一直是临床实践的难点问题，本文总结了目前中西医治疗DF的研究进展。中医治疗本病源远流长，疗效确切。内治有分型诊治，紧抓“虚、瘀、湿、毒”等病机关键施治。也有分期施治，如根据急慢性分期辨证；早期、早期失治、晚期辩证；创面局部黑、黄、红、粉分期辩证，将疾病病程进展、机体整体与创面局部相结合，给予中药内服，体现了中医“辨证”诊疗的灵活性及“人是一个整体”的中医整体观理论。外治则采用敷、熏、塌渍等，以及切开、清创、砭镰、针灸等法，利用皮肤腠理之力使得药达病所促愈，符合《金匮要略》中“腠者，三焦通会元真之处，气血所注”的论述。西医治疗则立足DF供血不足、神经病变、易感染的病理特点，给予控制血糖、扩血管、抗感染、营养神经等措施，以及局部给予多种生物敷料的方法治疗，同时利用清创术、高压氧、抗生素骨水泥、负压封闭引流术、干细胞移植术、血管介入术、胫骨横向骨搬移术、皮瓣移植等方式改善创面局部营养状态，丰富血流改善代谢以促愈。

中西医治疗均基于对DF创面的充分认识，从不同的思维模式出发，采用不同的方法，均能达到促进创面愈合的目的。但是，方法的适用性导致单纯中、西医治疗均存在局限，应根据个体差异具体研判，采用中西医结合综合治疗，取长补短，能更好地治愈难治性DF溃疡。