从“伏邪”理论论治浆细胞性乳腺炎经验

张雨田，屈子怡，王悦豪，高天婴，杨朝帅，王 红

浆细胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)是一种难治且容易复发的乳腺良性疾病，其病理是以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为基础的慢性非感染性炎症，好发于非哺乳期和非妊娠期[1]。主要临床症状为乳晕下肿块、乳头溢液、乳头回缩、乳房脓肿。PCM的炎症期主要依靠广谱抗生素、激素抗炎及异烟肼、乙胺丁醇三联抗菌治疗，后期则依靠手术，但其临床效果都不太理想。近些年中医在治疗PCM方面取得一些疗效[2-4]，但多从清热解毒、泄肝清胃、调理冲任等方面考虑，而PCM在临床上具有病程缠绵、容易反复、遇外因引动即刻发病的特征，这些特点与“伏邪”理论有紧密的联系，因此运用“伏邪”理论阐述PCM病因病机的基本规律，以期对后续治疗提供新思路。

1 从伏邪理论分析PCM病因病机

《黄帝内经》为伏邪之嚆矢，而张仲景首倡伏邪之名。经过后世医家不断总结发展，伏邪囊括的疾病范围逐渐从伤寒延伸至各种杂病。PCM发病机制目前尚无定论，但PCM发病与自身免疫系统紊乱、细菌感染、激素紊乱、乳汁或有害物质堆积于乳管、乳腺结构异常等患者自身因素相关[5]，其中自身免疫系统功能紊乱是最主要的病因[6]。免疫系统具有自稳、防御、监视功能，这恰与正气抵御邪气侵害人体的作用类似，因此可认为免疫系统是人体正气的一部分。免疫系统紊乱即正气不足，它会导致炎症反应产物堵塞乳腺导管、导管扩张，使乳管内的积聚物对管壁产生刺激，最终会引起抗原反应，腺体周围出现浆细胞浸润，“正气存内，邪不可干”，正气不足是伏邪致病的基础。而其他内因同样会产生各种病理产物，这些产物会作为伏邪藏于体内。有研究发现吸烟、束胸、情绪波动等外界刺激也是PCM发作的重要诱因[7]。总之，PCM的根本病因是正气虚，在此基础上既有邪伏体内，又有外邪引动，这与“伏邪”的病因特点一致。

2 从伏邪理论分析 PCM 发病特点

2.1 邪伏体内，逾时而发 伏邪侵犯人体后很少会立即致病，它通常会潜伏于人体，或者由于体内正气不足难以逐其外出，导致两者达成暂时的平衡。而伏邪藏匿于体内也会暗中不断消耗体内正气，待各方面条件向有利于邪气时，如遇外邪引动、体内正气则会进一步被消耗，此时伏邪则会立即由潜伏转为发作状态，且病势迅猛。PCM患者未发病时看似与正常人无异，但实际上患者处于“阴平阳秘”状态，只是此时邪气尚不足以压制正气，二者还处于某种特殊平衡，但当正气进一步亏损或者因感染、情绪波动、劳累等原因导致邪气进一步发展时，患者体内正邪之间短暂的平衡即被打破，此时藏匿之邪气立即致病，患者表现为突然发病且病情进展迅速。初期仅会出现乳房肿块、乳腺导管溢液，很短时间内又会出现局部皮肤红肿、疼痛，最后甚至发展为脓肿及乳腺瘘管[8-9]。

2.2 病程反复，迁延难愈 PCM病程发展具有反复性、很难彻底治愈等特点。PCM患者在治疗后基本痊愈，但隔段时间又会再次发作。伏邪为何潜伏而不去？首先，从正邪分争角度来说，正气不足是邪气潜伏的前提条件。这种情况首先是由于正气太虚无力祛邪外出，《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……两虚相得，乃客其形。”使得机体抵抗力弱，正不胜邪，难以托邪外出，邪气则会长期潜伏。其次是患者在治疗后症状虽看似消失，但邪气实际上并未被根除，它只是继续潜伏于体内，暗中消耗正气并且不断产生相关病理产物。而患者自觉无临床症状就会逐渐放纵自己，不再注意自己的饮食、情志等生活习惯，待正气被消耗或外界邪气再次侵犯人体，正邪力量平衡的天平向邪气一方偏向时，伏邪就会再次发作，具有“发则有证可辨，伏则无机可循”的特点。

2.3 郁久化热，邪伏多处 “热毒”始终贯穿于PCM的整个发病过程。无论引起PCM的原因是情志因素或是饮食、外伤，邪藏于体内不能外达最终都会郁而化热。在PCM初期会出现肿块，周围皮肤红肿热痛，患者舌红、脉数，部分人甚至还会出现发热症状，此为伏邪化火侵犯乳络，热盛伤阴煎熬气血，形成肿块。《黄帝内经》有云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓”，火盛则腐败血肉最终酿腐为脓，与之对应的是PCM中晚期乳腺局部会出现皮温升高、肿块化脓破溃，此时常需要切开排脓。

3 基于伏邪理论探讨 PCM 的治疗

3.1 扶助正气 “正盛则伏而不发，正虚则出而为病”，伏邪致病的根本在于患者体内正气不足以驱邪外出。PCM病程迁延必然会不断耗损患者正气。“外科乃破漏之病，最能走泄真气”，因此在治疗时不仅要祛邪外出，还要扶助正气，要根据患者各阶证候特点、体内正邪消长情况，动态调整驱邪与扶正的主次。

PCM治疗初期以驱邪为主，但也要顾护正气，遣方时会加入焦槟榔、焦麦芽、焦山楂等健脾药物，脾胃乃后天之本，脾胃得健则气血充沛，有助于扶正抗邪，同时会注意健脾药剂量以防止助邪。在PCM的中期常出现欲脓不脓，此时虽脓肿已成但由于正气虚所以不能托毒外出，应使用大剂量的黄芪，因为黄芪具有补气升阳、托毒生肌之效，达到扶正托脓外出的目的。PCM晚期会出现破溃难愈、瘘管形成的情况，正气亏虚导致脓出不畅、余毒未尽，此时应当扶助正气以排脓外出补养生新，兼以驱邪，使疮面早日愈合。

3.2 透邪外出 PCM病程可分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期[10]，溢液期、肿块期多表现为起病快、变化迅速、肿块质地硬等特点，多属于肝郁气滞而化热，治以疏郁透热；脓肿期是由于前期治疗不当导致热邪壅盛最终肉腐成脓，具有脓腔多且不集中、热毒引起的化脓此起彼伏等特点，应以清热解毒、托里透脓为法治之；瘘管期为余毒未清且正气已虚所导致症状反复发作，因此应以托毒扶正为主。无论藏于体内的是有形脓肿还是无形邪热都属于伏邪，而伏邪不能外达除正气虚不足以驱邪外出，其次就是伏邪无路外出，伏邪外达通常由血分-营分-气分-卫分[11]，“恐邪机仍冰伏不出……俾邪机得以外达三阳为吉”， “透邪外出”法不仅给伏邪以出路，还给伏邪以外达之机，使病邪由里向外转化或径透出表卫而解，因此在治疗PCM时应将“透邪外出”法贯穿于整个治疗过程中。

如患者壮热、口渴等症状，此为邪郁于内导致里热炽盛所致，常重用石膏以清解郁热，待郁热一清其热自退。对于PCM患者得病后出现心烦不寐、情绪波动大等症状，这是由于伏邪化热入于少阴所致，因此治疗时常加入黄芩、玄参、淡豆豉等药物，以养阴透热法治之。在透邪外出时还需根据伏邪所在病位进行选择对应方剂，如热在肝经则可以选择疏肝解郁的方剂来透达伏邪，用药时多加入柴胡、蒲公英、白芍等药。

3.3 排脓祛腐 邪伏体内郁久化热，热盛肉腐最终成脓破溃，此时体内邪气已由无形之邪转为有形脓液和腐肉。需遵循“腐不去则新肉不生”之理，应当及时将脓毒、腐肉排出体外，否则不仅极易在患处遗留脓毒导致PCM复发，还会妨碍PCM溃烂处的恢复。因此在脓肿未溃时以中药内服为主，再配合金黄膏外敷；在脓液已成、皮肤破溃阶段治疗应以外治为主、内治为辅，外治法多依靠切开排脓、药捻纱条、拖线、火针、金黄膏外敷等手段，应根据患者的具体情况选择合适的方法。若脓肿形成但范围较小者，可在局麻下切开并放置凡士林纱条引流，外敷金黄膏消肿；若脓肿范围较大甚至累及整个乳腺象限者，需要行扩大切除充分清创至正常乳腺组织，引流时需关注引流液的质地、颜色和气味，若为灰白色且气味臭秽的液体，为腐肉未尽之象，应以地榆油纱掺八二丹去腐引流，若引流液色黄白、无特殊气味、质地稠，则证明伤口愈合良好，此时用涂有生肌膏的纱布引流以促生新。对于已经形成的瘘管，采用切开瘘管或挂线法，切开瘘管后还会在脓腔放置蘸有蜂蜜的药捻帮助引流，若脓液较多则可使用地榆油纱条引流。

4 典型病例

患者，女，39岁，2020年10月29日初诊。主诉：右侧乳房胀痛3月，加重1周。曾就诊于外院，行穿刺病理示：炎症细胞少量，予抗生素治疗效不显，遂转诊于我院。自诉：自幼体虚，近3月因家庭琐事情志不舒间断乳房胀痛，7 d前右乳受到撞击，当时无明显异常，而后出现右乳皮肤红肿疼痛，伴皮温升高，夜间体温升高，口干不喜饮，至晨得汗，身热始退。查体：右侧乳房皮肤红肿，有1处1 cm×2 cm创面，创口有黄色液体流出，未见周围皮肤出现“橘皮样”改变；可触及患处皮温升高，右侧乳晕下左侧有1处2 cm×2 cm结节，质硬，活动度可，右腋下淋巴结肿大。中医四诊：神倦，舌苔垢腻而厚；小便短赤，大便不爽，纳差；脉右缓滞，左浮滞沉数。行乳腺B超及穿刺活检结果提示为：浆液性乳腺炎。中医诊断为：乳痈，湿热蕴结证。

该患者四诊合参可知为湿热之邪内伏，治宜“利湿化浊，芳香宣透”，方选达原饮加减。处方如下：槟榔30 g，厚朴25 g，草果15 g，知母10 g，白芍20 g，黄芩10 g，当归15 g，柴胡15 g。初诊予14剂，1剂/d，水煎服，同时嘱患者忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。

二诊：自诉症状疼痛较前缓解，右侧乳房创口较前减小，但仍有黄色液体流出，小便短赤，大便较前正常。自诉口转渴，舌苔转黄糙，舌尖红有点刺，脉右转浮洪，左转浮数。在首方基础上加连翘10 g，淡豆豉10 g，栀子15 g。予14剂，1剂/d，水煎服，嘱患者忌辛辣刺激。

三诊：乳房疼痛明显减轻，创口周围皮肤皮温正常，溢液基本消失，但创口仍未愈合。考虑为病久气血亏虚导致，在二诊方剂基础上剔去当归、栀子、淡豆豉，加黄芪60 g，炙甘草30 g，白术15 g，茯苓15 g。再予14剂，1剂/d，水煎服，嘱患者忌辛辣刺激。

四诊：未见流出液体，创面基本愈合，自诉乳房疼痛基本消失，为彻底清除余邪，不留后患，予中成药柴胡疏肝丸口服7 d，每次7 g，2次/d。配合金黄膏外敷，以达到除邪务尽的目的。后随访3个月未见复发。

5 结语

西医治疗PCM的临床疗效并不理想，而中医对于PCM的治疗具有特殊优势。通过长期的临床实践发现PCM与伏邪之间存在联系，虽用中医理论来指导PCM已不鲜见，但基于“伏邪”理论探讨PCM较为新颖。通过对PCM的病因、发病特点、治疗方式的梳理，笔者发现PCM确实在多个方面符合伏邪发病的特点，而大量的临床成功案例也验证了“伏邪”理论可用于指导PCM的 治 疗，这 也 为 中 医 药 治 疗 PCM 提供了新思路。