赵钢教授运用膏方治疗网状青斑症的经验

顾 冶，铁一夫，刘同岩，于文慧，王俊志

网状青斑症(livedo reticularis，LR)作为一种以肢体和躯干皮肤出现持续、对称的网状或斑片状青紫的功能性皮肤血管痉挛病，北方寒地较为多见，好发年龄为30岁左右，女性多于男性。LR分为原发性和继发性两种[1]，常于受到寒冷刺激导致末梢血管神经功能紊乱使皮肤的细小动脉痉挛或继发于其他疾病，血流缓慢乏氧，使细小静脉扩张血流淤滞，皮肤表面出现沿静脉走行的网状花纹，但其发病机制尚不明确。研究显示，LR常继发于免疫性病、静脉回流障碍病、烧伤、辐射热损伤及先天性毛细血管扩张症等，最常见于应用金刚烷胺药物后[2]。西医治疗多以刺激内源性纤溶活动以及抗血小板聚集为治疗方向，治疗效果并不理想。中医膏方调治机体具备“救偏却病”的双重正向作用，不同于其他补药或补方，膏方调治网状青斑症、雷诺综合征、脉管炎、下肢动脉硬化闭塞症等慢性周围血管疾病颇有疗效，具有通中寓补，补中寓通，通补兼施的特点，着重补脾以调后天之水谷、滋肾以资先天之血海，调畅气血，通补兼施。祖国医学尚无网状青斑症的病名，但根据临床表现辨证可将其归类于血淤证，古籍中也有类似症状的描述，“脉痹、血中不和而色变也”，将此病归属于中医脉痹的范畴。赵钢教授行医40余载，作为黑龙江省首届名中医，长期钻研于周围血管疾病的临床、基础及教学研究，尤其在运用膏方治疗慢性周围血管疾病方面造诣颇深，对于LR的中医辨证论治有独到的经验，本人长期跟诊赵钢教授，发现其不拘泥于一方，辨证施治，现将相关经验总结如下。

1 三因四时五运六气论网状青斑症发病

1.1 三因失宜，络网成瘀 用三因制宜理论从因人、因时、因地制宜三个方面论治LR发病。“有人于此，并行而立，其年之长少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈风暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病”。个人先天禀赋以及社会心理应激因素差异从而产生不同的发病途径，导致不同人感受到同种病邪而发病不同[3]。LR患者由于先天禀赋不足，脾肾阳虚，以致气血运行乏力，停滞成瘀，终而形成网状青斑症；又可因社会心理应激因素的改变影响人体气血阴阳之运转，当人体与自然社会环境的和谐关系被打破时，机体内脏腑的动态平衡也被打破，从而阴阳失和，营卫失调，五脏气机紊乱，气血运行失于条达，瘀血阻滞，形成网状青斑症。“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地势使然也”，医之治病，当重土地方宜，时令气候节律以及地理环境也会影响人体运行[4]。我国东北地区气候干冷，其地居民长期处于自然风寒之气中，寒邪外袭内犯，损伤阳气，阳气温煦功能推动气化功能受损，脉络失于温煦而致脉络绌急挛缩。此为网状青斑症在东北方多见原因之一。

1.2 四时失守，五脏生乱 古时四时，现代医学称为生物节律，“人以天地之气生，四时之法成”，四时之序理论是万物生化所循自然之法，也是宇宙之阴阳之气变化消长的表现，人必须依赖天地的气化而生存，也必须适应四时气候变化的法度才能成长[5]。四时生物节律对于LR患者人体的影响初时无影无形，继而影响五脏之气、一身之气，对五脏气血阴阳的影响可引起气之太过、不及或非时而至从而产生一系列有形变化，导致气血运行逆乱，阻塞脉络，终成络瘀。顺应四时生物节律则与天地之气相合，逆其气必导致疾病产生，正所谓“逆之则灾害生，从之则疴疾不起”。

1.3 五运六气，阴阳猖悖 顺天察运，因变以求气为五运六气之总则。依据年干来推算五运，年支来推算六气，在运与气之间观察其生制和承制的关系判断该年气候变化与疾病发生，此为五运六气的基本内容。正常自然气候因素并不会致人发病，当六气异常变化，太过、不及或非时而至，此时六气便称为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火。但在五运六气理论中的六气所指则更为广泛，是基于天人合一的自然整体观下按照阴阳论其属性分为三阴三阳，而六气更重视客气的司天，在泉[6]。根据五运六气理论，LR好发于岁水岁木太过，岁火岁土不及之年，岁水太过，寒气流行，阴厥上下中寒，寒邪阻滞气血脉络，络网成瘀；岁木太过，风气流行，脾土受邪，运化失司，气血无法行至孙络，络网成瘀；岁火不及，寒乃大行，阳气不化，推动无力，气血凝滞，络网成瘀；岁土不及，风乃大行，气客于脾，黅谷乃减，民食少失味，苍谷乃损，统血失司，血液凝滞，血液凝滞损耗正气而脾虚，如此反复络网成瘀。

2 基于三因四时五运六气论治网状青斑症

2.1 三因制宜，兼顾气血 网状青斑症病因复杂，赵钢教授常言望闻问切，四诊合参，治病求本，要先从整体上综合审视患者的先天禀赋、社会关系、气候节律与地理环境，准确把握疾病的病因、病程变化以及转归预后，再从病机入手，主要责于气血脉络。人之所有者，血与气，而经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。血者濡也，脉者渎也，血液在脉道中运行需要气的推动作用，气的功能失常必然会影响到血液的生成与正常循行，而经脉是人体运行气血、络属脏腑肢节、沟通表里上下的通道，脉道不通气血失于流畅，气血脉络变化异常导致血液生成不足或不能正常循脉运行而停留成瘀[7]。因此施用膏方前务必整体审视，辨因施治，从气血脉络治之，辨别气血虚实之变化，知乱之所自起，焉能治之。叶天士曾提出“大凡络虚，通补相宜”的理念，在膏方用药时动静结合，寓通于补，脉为奇恒之腑之一，有以通为用的特点，自然也应以通为补。膏方多补益滋腻之品，易过补伤脾胃，如纯“静”补，久而久之可阻碍气血运行。辛香可入络通血[8]，故常在膏方中加入桂枝、苍术等辛香走窜“动”之品，配以当归、红花等活血通络之品以达到辛香通络，条达气机，通畅脉络，邪去正存。运用活血祛瘀药的同时，配以补益脾肾之品，佐以辛香之品以通络畅气，去邪而正不伤，正所谓动静结合，寓通于补。

2.2 恪守四时，先顾脾肾 人与四时生物节律相应，人之气血、阴阳随四时而变，五脏之气亦随之而动，脾肾作为先后天之本先受之病，春夏时阳盛而阴弱，而秋冬时阴盛而阳衰，顺“势”而为才可事半功倍。脾为后天之本，主司水谷，肾为先天之本，主司精血，水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资[9]，二者相互影响，是LR发病的重要因素。LR其标在于气血脉络、四肢肌肉，其本多责之于脾肾，故治则为活血祛瘀，补脾益肾。针对脾肾先后天不足为本，血瘀为标的特点，通过调和营卫、调畅气血、平和阴阳、恪守四时、调顺五脏之气，使机体内外环境处于平衡状态，脉络自然通畅。膏方擅于补虚疗疾[10]，针对脉络瘀阻且真元亏虚的患者最为相宜[11]。纵观赵钢教授治疗网状青斑症的膏方特点，均重视调气和血，健脾益肾，以达到补虚祛瘀的目的。膏方中多以黄芪、当归为君补气活血，陈皮、茯苓、山药、菟丝子为臣以运脾化湿、理气和胃、健脾益肾、平调脾肾。

2.3 顺运求气，察运求气 赵钢教授认为网状青斑症的发病具有明显的时间性和季节性，天地氤氲，人所以生，五气更立，各有所失，非其位则邪，当其位则正，人体变化与天地之气密切相关，正与天人合一不谋而合。网状青斑症其本责之于脾胃，属土，属水。素问运气篇有云：岁水太过，寒气流行，阴厥上下中寒；岁木太过，风气流行，脾土受邪，体重；岁火不及，寒乃大行，暴挛痿痹，足不任身；岁土不及，风乃大行，藏气举事，气客于脾。根据五运六气理论首先考虑到网状青斑症好发于岁水岁木太过，岁火岁土不及之年，在治疗上因积极补脾运脾，肝木条达，补肾温肾，肾气充盈；其次综合分析网状青斑症主要发病因素为风寒暑湿燥火之六气之寒邪，责之于终之气，治疗时切忌一味纯补，当兼清利，终之气凉，用药应忌讳用凉药，是谓至治，故在其膏方治疗中多加入桂枝、炮姜以温阳祛寒。

3 验案举隅

患者，女，24岁，2020年3月1日初诊。主诉：双下肢皮肤呈持续、对称的网状青紫近10年。患者平素恶寒喜暖，于近3个月无诱因出现双下肢皮肤呈持续、对称的网状青紫症状加重，偶有双下肢轻微疼痛、发凉、麻木感症状，网状结构的中间皮色正常，青紫在寒凉情况下加重，抬高患肢和在温热环境中则减轻，但不完全消失，压之不完全褪色。曾于当地医院多次就诊，诊断为网状青斑症，治疗效果不佳，既往无慢性病史，家族无类似病史。诊察时见，患肢动脉搏动良好亦无静脉功能不全的体征，无水疱形成，腿部的皮肤无溃疡形成，皮肤上未现压痛的结节。面色少华，四肢发凉，怕冷，饮食睡眠二便尚可，舌淡红，苔白厚，脉细弱，关脉微，趺阳脉从容和缓，为本虚标实之证。治以：处方：黄芪300 g，桂枝200 g，白芍300 g，赤芍300 g，当归300 g，川芎200 g，熟地黄300 g，川牛膝200 g，麸炒苍术200 g，地龙100 g，红花100 g，麸炒枳壳100 g，炮姜300 g，炙甘草200 g，大枣150 g。上药煎取浓汁，文火熬糊状加入辅料收膏后成品。2次/d，早晚各一汤匙，饭前温水化服。

2020年5月21日二诊：患者诉双下肢发凉、麻木感症状减轻，且疼痛发作频率减少，在子时发作，日间几乎不发作，双下肢青紫网状斑纹变浅，且受寒后青紫加剧症状有所减轻，舌淡红，苔白厚，脉沉，关脉弱，趺阳脉从容和缓。予原方加鹿角胶100 g。制成膏方，服法同前。

2020年6月9日三诊：患者诉双下肢发凉、麻木感症状基本消失，疼痛未再发作，双下肢青紫网状斑纹变浅，接近消失，且青紫遇寒后加重不明显，舌淡红，苔白，脉沉，趺阳脉从容和缓。予原方去麸炒苍术，赤芍，加生地黄200 g，鹿角胶100 g，党参300 g，土茯苓200 g。制成膏方，服法同前。2个月后患者母亲来叙述患者双下肢疼痛、发凉、麻木感症状未再出现，双下肢青紫网状斑纹基本消失，遂停药，之后随访未再复发。

按语：《山海经》云：“言味好皆滑如膏”，若指内容，为物之精粹，若指作用，则以滋养膏润为长。膏方亦称煎膏、膏滋，经过中药饮片浓煎后加入动物胶质及黄酒、炼糖或炼蜜等辅料制作成稠状的冻状或半流质剂型。膏方常用于补虚疗疾，是中医的特色治疗方法，具有补中寓治、治中寓补、补治结合整体观思想，深刻体现了中医“治未病”的思想内涵。膏方因需服用较长时间，则应选用缓效、平补的药物贯穿始终，在调治周围血管疾病时切记不可蛮补、峻补，正所谓“疏其气血，令其调达”，若一味“呆补”必致气血壅滞，闭门留寇，事倍功半。网状青斑症病机多为虚实夹杂，病位在于络之别。经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙(络)。络脉分为经（气）络与（血）脉络，经络运行经气，脉络运行血液[12]，形成了对立统一的两大经络网络，实现行血气营阴阳的生理功能。叶天士《临证指南医案》云：“大凡经主气，络主血，久病血瘀，初为气结在经，久则血伤入络”。可见古代医家对于脉络疾病的病因病机不离“气”“血”。患者阳气虚衰，无力鼓动气血，寒邪外袭，虚实错杂，脉络瘀阻，不通则痛，此病应属脉痹的范畴。赵钢教授结合现代人的作息节律、饮食、工作性质、工作环境等诸多方面审因论治，运用膏方以调和阴阳。初诊见双下肢发凉、麻木感、疼痛感，且遇寒加重，恶寒喜暖，四肢发凉，舌淡红，苔白，脉细弱，关脉微，趺阳脉从容和缓，辨为本虚标实之证。结合三因四时五运六气理论综合分析审视，诊病时2020年为庚子年，戊寅月，患者长期生活于北方寒地，发病时正处于四时之冬季，根据五运六气理论，2020年为庚子年，金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。庚子终之气，主位少羽水，客气阳明金，中见金运，金气相符，水气生之，又为岁之司气，金气乃平，故燥令行，余火内格。阳明燥金客气加于太阳寒水主气，金气内收致五气余火内格，甚则血溢，寒气数举，病生皮腠。故此时期的治疗宜针对阳明燥金治疗，以酸补金，以辛泻金，以苦克金来泻金。故以黄芪桂枝五物汤为主方，益气温经，和血通痹，结合四物汤补血化瘀，活用药对。全方以黄芪为君甘温补气，臣以桂枝芍药温经通痹，佐以行气活血药通络畅气并结合庚子年初之气寒邪尚存，配伍炮姜温里散寒。二诊加鹿角胶补益肝肾以防肾气生化无源，愈通于补。三诊见疼痛感症状苔白厚体征已经消失故去苍术、赤芍，加生地黄、党参、土茯苓以补气生津，解毒通利关节。但并不是所有网状青斑症的患者都适宜膏方疗法，例如急性期产生破溃、流脓、化腐和坏疽的患者，应在病程转为慢性阶段破溃消失后再用膏方缓治。