“症病学说”在围手术期的应用探讨

曹立幸，彭 蕾，陈其城，蒋 志

手术是治病救人的重要手段之一。手术可以直接祛除病灶，同时也会给患者带来生理和心理方面的打击，影响整体疗效。因此，围手术期快速康复是近年来关注的热点。陈志强提出的“症病学说”理论应用到围手术期领域，认为手术只是解决了西医诊断的“病”灶，但是由于手术创伤与打击对机体的影响，会出现新的相关“病”症。例如术后胃肠功能障碍（腹胀）、术后疲劳（虚劳）等，西医外科只是等待患者自己恢复，而中医药促进整体康复，配合手术治疗，可以达到“症病同除”的最佳疗效。因此，在围手术期实施“症病同治，疗效优先”的诊疗策略，促进围手术期快速康复，将有可能获得最佳的手术疗效[1]。

1 “症病学说”理论在围手术期中的应用

1.1 围手术期诊疗现状 在古代，中医已开始运用手术治疗疾病，但在传统观念综合影响下，手术并未受到重视，诊疗范围有限，手术技术简单，导致中医外科发展受限[2]。近代以来，西方医学迅速发展，攻克了麻醉、止血、消毒等难题，使手术逐渐成为常用的治病手段，从开放手术到以腔镜为代表的微创手术，再到机器人手术系统的出现，手术技术日益精准、智能化[3-4]。

围手术期是指从确定手术治疗时起,至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间[5]。以正确的手术决策为前提，以精准的手术技术为关键，以恰当而周到的围手术期处理为手术成功的保证[6]。自快速康复外科(fast track surgery, FTS)概念提出并实施以后，在围手术期采取一系列措施减少手术应激、加快整体康复方面进行大量探索，如术前宣教、评估并调整重要脏器功能，优化麻醉、手术技术，术中保温、有效镇痛、预防恶心呕吐以减少应激反应，术后早期下床活动、经口饮食、减少引流管使用等以加快术后康复[7]。近年来，围手术期研究蓬勃发展，国内外加速康复外科指南、共识陆续发布，围手术期诊疗水平不断提升，围手术期作为中医药应用的创新领域也积累了一定的经验与研究成果。但临床中对手术患者的诊疗管理仍需加强，围手术期中存在的问题如：1）开展手术的机构中，西医院占主体，在常规管理模式下，对围手术期异常症候重视仍不足，或视为临床常见反应，未予特殊处理，或处理方式较为局限，未能缓解患者的痛苦。2）许多开展手术的中医院，在实施中西医结合临床管理中，对患者的个体化重视不足，没有最大程度发挥中医辨证论治的优势，以全面解决患者的痛苦和不适。这些问题均制约着围手术期中西医优势结合的发展。

1.2 “症病学说”在围手术期应用的优势 如何充分发挥西医与中医的优势，促进围手术期诊疗发展，是围手术期中西医结合临床与研究中面临的重要问题。应用“症病学说”理论可以较好地诠释这一点。

手术作为现代医学的重要手段，可以祛除病灶、修复组织，从局部、微观上精准地治“病”。但手术也是有创的，这使得围手术期诊疗具有特殊性，患者经受原发病和手术的双重打击，由于自身基础状态、所患病种、疾病所处阶段和实施手术类型不同，围手术期可能出现错综复杂的症状或症候。陈志强教授认为，围手术期中西医结合研究的核心理念是“快速康复”，除了运用手术治“病”，还应重视围手术期各种病“症”的处理，调整患者的整体状态，以提高手术疗效、减少并发症、促进快速康复，使患者早日回归正常生活。中医学以“整体观念”和“辨证论治”为基本特点，可对错综复杂的病“症”进行综合分析，概括疾病当前阶段的“证”，随证立法，综合调整脏腑功能和气血阴阳之盛衰，并且有丰富的内服、外治疗法可供选择，产生良好的效果，这是中医的治病优势，符合围手术期诊疗的需求。围手术期应将手术治“病”与中医对“症”、辨“证”治疗有机结合，实施“症病同治、疗效优先”的诊疗策略，才能充分发挥中西医结合的优势，提高围手术期诊疗水平，促进患者快速康复。

2 “症病学说”在围手术期应用的切入点

2.1 术前准备 确定手术决策后，进入术前准备阶段，常规完善检验检查，客观评估机体内环境和重要脏器功能，对异常者予以纠正和控制。此外，若患者术前可能存在紧张、焦虑、失眠等精神问题，可根据辨证分型给予疏肝调神类中药内服，或使用针灸、穴位贴敷等特色疗法[8]。

2.2 术中管理 提高麻醉和手术技术，尽可能减少手术应激，使手术能够“祛邪”而又少“伤正”[9]。积极防治术中可能的并发症，如低体温，注重术中物理保温[10]，中药热熨法则可以发挥热力和药性的双重作用，保护体温，调节人体阳气，作用更为全面。此外，针刺辅助镇痛可以减少麻醉药物的使用，有效减轻麻醉的不良反应[11]。

2.3 术后处理 加速康复外科指南已涉及常见并发症的处理意见[12-13]，对患者术后的临床表现进行综合分析，辨证分型以明确术后病“症”的病因、病位、病性和邪正盛衰。

手术患者均经受手术创伤，正气亏虚、瘀滞內停是术后常见病机。术后疲劳是术后常见的共性问题，临床特点符合中医“虚劳”病症，以“虚”证为主，可给予扶正补虚中医药方法治疗[14-16]。术后出现局部疼痛、血肿，可采用活血化瘀、扶正托毒法，予中药内服、局部外敷，也可配合针刺、电针、埋线等[17-18]。若术后出现恶心、呕吐，影响口服饮食，外治法尤为适宜，可选用针刺、电针、埋线、穴位注射、穴位按摩及耳穴刺激等方法[19]。中、大型手术后常出现胃肠功能恢复延迟，主要病机为脾胃气虚气滞，可兼夹湿阻、血瘀、寒凝、热毒，治宜健脾醒胃、行气通腑为主[20]，依据兼证加减用药，可配合中药外敷、针刺、艾灸、穴位刺激、耳穴贴压，若出现梗阻，行中药灌肠可使药力直达病所[21]。老年患者术后常出现认知障碍，研究表明针灸干预疗效较好[22]。甲状腺术后常出现声音异常，初期主要为气郁、血瘀、痰、热等实邪阻滞喉窍，后期多为气阴两虚、喉窍失养，可结合辨证，配合开音利咽中药内服[23]。冠心病行介入术后胸闷、胸痛多难以缓解，总病机为本虚标实，本虚包括气、血、阴、阳之虚，标实包含血瘀、痰浊、气滞、寒凝等实邪，治以益气通络为主的中医药治疗[24]。肛肠科、妇产科盆腔手术和骨科腰髋部手术后常出现排尿障碍，病机主要为气虚无力推动或气机阻滞，明辨虚实后可予中药内服，或使用针刺、艾灸[25]。骨科手术后出现的运动、感觉功能障碍，可使用中药熏洗、梅花针叩刺、电针等康复治疗[26-29]。

3 小结

通过中西医优势结合，“症病同治”，可使二者优势互补，产生最佳疗效。围手术期是中西医结合的创新领域，但目前临床上关注更多的依然是手术本身能否成功，对于围手术期存在的各种异常病症关注不够，没有充分发挥中医药优势，影响了围手术期中西医结合诊疗的发展。运用“症病学说”理论，既要利用先进的现代医学技术，明确病理变化，做到严谨的手术治疗决策和精湛的手术技巧，又要发挥中医整体观念、辨证论治、内外合治的优势，术后积极应用中医药干预，全面处理各阶段发生的病“症”，以利于提高手术耐受，减少手术应激、防治各类并发症，促进整体康复，可以获得手术最佳疗效。