腔镜甲状腺癌根治术与开放手术术后引流情况对比及原因分析

曹磊 李文 孙宗林

甲状腺癌是近年来发病率较高的内分泌系统恶性肿瘤之一,以女性居多,且随着人们生活结构的不断变化,以及影像医学水平的提高,还具有一定的上升趋势［1,2］。此病症进展多比较缓慢,但存在较高的转移风险,因此,及时予以相应的治疗干预对于患者至关重要［3］。目前,甲状腺恶性肿瘤的治疗仍以外科手术为主,传统开放性手术会在颈前留下5～10 cm 手术瘢痕,严重影响美观,且患者术后生活质量下降［4］。腔镜技术应用于甲状腺外科能够隐蔽颈前切口,具有极高的美容优势,患者术后生活质量得到大大提高,因此,该技术得到飞速发展,并广泛应用于临床［5,6］。本文以本院2021 年6 月～2022 年5 月收治的甲状腺癌患者90 例进行分组治疗,分析完全腔镜下甲状腺癌根治术与传统开放手术对患者术后引流情况的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021 年6 月～2022 年5 月在本院接受外科手术治疗的甲状腺癌患者90 例,依据手术方式的不同分为腔镜组和开放组,每组45 例。腔镜组中男18 例、女27 例；左侧叶26 例,右侧叶19 例；年龄25～71 岁,平均年龄(41.89±6.50)岁。开放组中男20 例、女25 例；左侧叶24 例,右侧叶21 例；年龄23～69 岁,平均年龄(41.15±6.30)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 ①病灶位于单侧腺叶、行单侧甲状腺癌根治术；②既往无甲状腺手术史；③肿瘤最大直径≤2.5 cm、甲状腺≤Ⅱ度肿大；④术前影像或穿刺学检查提示无侧颈部淋巴结转移；⑤术前声带功能无异常；⑥无其他重要脏器功能病变；⑦患者及其家属知情同意。

1.3 方法 腔镜组采用完全腔镜下甲状腺癌根治术治疗。气管插管全身麻醉成功后,患者取仰卧位,充分暴露颈部术区,常规消毒、铺单。采取“三孔法”经胸乳或全乳晕入路,即右乳11～12 点位乳晕边缘弧形切口长约0.5 cm、右乳2 点位(或两乳头连线乳腺腺体边缘)乳晕边缘弧形切口长约1.0 cm、左乳11 点位乳晕边缘弧形切口长约0.5 cm。切开皮皮肤、皮下组织,自切口处向颈部手术区域插入分离棒,建立皮下隧道和操作空间,隧道建立在皮下组织层,隧道内置入Trocar 套管,腔隙内CO2压力维持在6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),流量控制在中流量。应用超声刀分离颈前筋膜层,上至甲状软骨,侧方至胸锁乳突肌外缘,下至胸骨切迹。超声刀切开颈白线,显露甲状腺。真假背膜间游离甲状腺,超声刀钳夹切断甲状腺上动静脉、中静脉、下动静脉,将显露的甲状腺向内牵拉,探查喉返神经,直视下保护好喉返神经及甲状旁腺,将甲状腺腺叶包括病灶在内一并完整切除,切除组织装入标本袋,从中间戳孔取出,并送冰冻病理检查。确诊为甲状腺恶性肿瘤后,进一步将峡部完整切除,并清扫喉前及中央区淋巴结。术毕,创面止血,生理盐水反复冲洗创面,清点器械无误后,创面放置引流管一根,接负压引流球。缝合颈白线,退出腔镜器械,4-0 可吸收线缝合切口,无菌敷料包扎。

开放组采用传统开放手术治疗。患者采用气管插管全身麻醉处理同腔镜组,并采取相同的术前相关准备。取颈前区低领式小切口,电刀游离皮瓣,范围上至甲状软骨,下至胸骨切迹,甲状腺背膜间游离,向外侧牵拉颈前肌,将甲状腺充分显露,甲状腺腺叶切除及淋巴结清扫方法同腔镜组。术毕,创面充分止血,生理盐水反复冲洗,放置负压引流管一根自切口引出。4-0 可吸收线逐层缝合皮肤。

所有患者手术均成功进行,且腔镜组无术中中转开放病例。手术结束后,两组患者均进行常规对症治疗,密切观察其引流情况,引流量＜20 ml 时拔除引流管。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者手术相关指标、术后并发症发生情况、术后生活质量评分。①手术相关指标包括手术时间、术后引流量、引流时间及住院时间。②术后并发症包括喉返神经损伤、喉上神经及甲状旁腺损伤,计算总发生率。③术后生活质量评分：以生活质量量表(SF-36)评估患者的生活质量,百分制,评分越高表示患者生活质量越佳。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 腔镜组患者的手术时间、引流时间及住院时间均长于开放组,术后引流量多于开放组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较()

表1 两组患者手术相关指标比较()

注：与开放组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 腔镜组患者的术后并发症发生率4.44%(2/45)低于开放组的11.11%(5/45),但差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的神经或甲状旁腺损伤均为暂时性损伤。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较［n(%)］

2.3 两组患者术后生活质量评分比较 腔镜组患者的术后生活质量评分为(88.68±2.36)分,高于开放组的(80.35±2.10)分,差异具有统计学意义(t=17.689,P＜0.05)。

3 讨论

甲状腺恶性肿瘤是临床常见的癌症之一,具有较高发病率,Hüscher 等［7］在全球首次应用腔镜技术完成甲状腺外科手术治疗。根据该技术的可行性,我国仇明教授等于2001 年首次采用经胸乳入路腔镜技术完成甲状腺切除术［8］。自此,腔镜技术在甲状腺外科广泛应用,并根据病例的不同,先后开展了经胸乳、腋窝、口腔、耳后、颏下前庭等多种入路方式,该技术得到飞速发展［4］。目前,外科手术治疗中以全腔镜甲状腺癌根治术和开放手术较为常见［9,10］。本院行甲状腺癌根治术患者多采用经胸乳、全乳晕入路完全腔镜手术。该术式根据患者术区解剖情况,采用胸乳或全乳晕切口入路,建立皮下隧道,完成甲状腺癌手术治疗。本次结果显示：腔镜组患者的手术时间、引流时间及住院时间均长于开放组,术后引流量多于开放组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者的神经或甲状旁腺损伤均为暂时性损伤。腔镜组患者的术后生活质量评分高于开放组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。与相关报道研究一致［11-14］。

完全腔镜下甲状腺癌根治术术后引流量增多的原因较多：①完全腔镜下甲状腺癌根治术虽然采用非颈前区开放性切口,颈部不留瘢痕,美容效果好,但需要建立皮下隧道,增加了创伤面积,进而增加了引流量；②腔镜操作器械在进入手术区域时需要向侧方游离至胸锁乳突肌外缘,游离范围较传统开放手术大,创面愈合时间长,引流量增多；③术毕,创面止血后,需用生理盐水等液体反复冲洗创面,传统开放手术在冲洗后会用无菌纱布蘸净冲洗液,而完全腔镜下甲状腺癌根治术未完全蘸净冲洗液,造成术后引流量较传统手术多［15］；④术后患者高脂饮食,造成淋巴液分泌增多,引流量随之增多；⑤肥胖患者、体质较差的老年患者以及部分男性患者由于自身体质问题,代谢旺盛或机体机能愈合差,也造成术后术区引流量增多的情况。完全腔镜下甲状腺癌根治术患者术后引流量增多,从而拔管时间延长,住院时间亦延长。因此,为了相对降低术后引流量,减少引流时间,需要注意以下方面：①对于年老体弱、基础疾病较多患者,术前积极治疗原发病,合理饮食,提高机体机能；②术中仔细操作,避免微小淋巴管损伤,且术区创面冲洗后尽量蘸净冲洗液；③术后腹带加压包扎胸前区皮下隧道区；④患者术后做好宣教工作,嘱其清淡饮食,避免高脂饮食。完全腔镜下甲状腺癌根治术是近来临床中的研究热点。

综上所述,甲状腺癌根治术患者采用完全腔镜手术与传统开放手术均能达到一定的治疗效果。传统开放手术在手术用时、术后引流等方面优于完全腔镜手术,完全腔镜手术具有创伤小、美容效果佳等优点,需要外科医师根据患者的不同选择合适的手术方式。在手术操作时仔细认真,术中、术后做好相关治疗工作,将不足之处降到最低,提高技术水平,提高患者的生活质量。