腰硬联合麻醉对老年下肢骨折手术患者MAP 及术后认知功能的影响探讨

陈金容

下肢骨折是指因跌倒或者其他外力作用引起的骨折,多见于老年人。通常采用髋部骨折手术治疗,可以迅速帮助患者恢复下肢功能,如下床站立或者行走,提升生活质量,加速患者康复。但老年患者身体机能衰退,大部分患者合并一种或者多种疾病,主要表现在心、肺等方面。有学者［1,2］表示,心、肺功能差的患者对手术和麻醉耐受性较差,若麻醉影响和术中管理不当,患者可能会出现手术创伤应激反应,或者手术结束难以拔除气管导管,需要长时间在重症加强护理病房(ICU)治疗等,给术后康复带来不利影响。对此,在老年下肢骨折手术治疗中应选择更理想的麻醉方法。在无禁忌情况下临床通常选腰硬联合麻醉,腰硬联合麻醉是从腰棘突间隙进入,将麻醉药物注入脊髓,广泛用于下肢骨折手术。但对老年患者,全身麻醉和椎管内麻醉对术后转归的影响还需进一步探讨。本研究就老年下肢骨折手术患者采用腰硬联合麻醉的效果及对患者MAP 及术后认知的影响进行探讨,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2011 年10 月～2021 年10 月收治的45 例老年下肢骨折手术患者的临床资料,根据麻醉方法的不同分为参照组(21 例)和研究组(24 例)。纳入标准：有下肢骨折手术治疗指征［3］者；影像学确诊下肢骨折者；年龄＞60 岁者；术前认知功能正常者；评估骨折前活动当量≥4 METS 者。排除标准：临床资料缺失者；凝血功能障碍者；认知功能障碍者；具有药物过敏史者；交流障碍者。参照组中男12 例,女9 例；年龄62～80 岁,平均年龄(70.85±4.68)岁；髋关节置换术2 例,胫腓骨内固定术1 例,股骨头置换术18 例。研究组中男16 例,女8 例；年龄63～81 岁,平均年龄(70.92±4.71)岁；髋关节置换术4 例,胫腓骨内固定术4 例,股骨头置换术16 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前常规开放静脉通道,监测心电、指脉氧饱和度、体温等。

参照组给予气管插管全麻：静脉注射依托咪酯酯0.25 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg 和罗库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导,气管插管后,维持泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·h),吸入1.0%七氟烷,若手术时间过长可视情况追加肌松药,静脉注射罗库溴铵9～12 μg/(kg·min)。术中除了建立有创动静脉监测外,还进行麻醉深度脑电双频指数(BIS)的监测,避免老年患者镇静过深。用目标导向的液体治疗联合小剂量缩血管药物(去甲肾上腺素8～12 μg/kg)要求心率维持在术前基础状态心率±20%,对于术后风险高的患者收缩压维持术前基础血压±10%内。如果采用去甲肾上腺素仍然难以纠正,备用血管加压素来防止顽固性低血压。

研究组给予腰硬联合麻醉：于L3～4腰椎间隙穿刺,蛛网膜下腔注入轻比重盐酸布比卡因注射液(0.2%布比卡因5～7.5 mg,10%无菌注射用水25 ml 稀释),退出腰麻针,置入硬膜外导管,头端置管,硬膜外注射盐酸利多卡因注射液3 ml；手术过程中视手术进展情况,如手术时间＞2 h 则追加0.5%罗派卡因20 ml,平面始终控制在T10以下。术中视情况给予缩血管药物。备好阿托品、麻黄碱、去甲肾上腺素等药物,对于髋部骨折的患者行髋关节手术入室后常规髂筋膜阻滞(0.4%罗派卡因40 ml)后再进行腰椎穿刺。

两组术中常规体温保护,使用暖风机和液体加温,维持目标患者核心体温≥36℃。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者麻醉效果(感觉阻滞时间、运动阻滞维持时间和术后镇痛时间),不同时间点生命体征指标(MAP、RR),术后CAM 评分。采用CAM 评估患者术后6 h 和术后24 h 认知功能,总分11～44 分,分数越低表示认知功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较 研究组感觉阻滞时间、运动阻滞维持时间和术后镇痛时间均长于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较(,min)

表1 两组患者麻醉效果比较(,min)

注：与参照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者不同时间点生命体征指标比较 两组T0时MAP、RR 水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组T1、T2、T3时MAP、RR 水平均高于参照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时间点生命体征指标比较()

表2 两组患者不同时间点生命体征指标比较()

注：与参照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者术后CAM 评分比较 研究组术后6、24 h 的CAM 评分均低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后CAM 评分比较(,分)

表3 两组患者术后CAM 评分比较(,分)

注：与参照组比较,aP＜0.05

3 讨论

老年人肌群退化、骨钙沉积减少,钙质大量流失致骨质疏松,最常见的跌倒极易引发髋部骨折,手术治疗为其首选,具有恢复快等特点［4,5］。但老年患者心、肺、脑等器官功能减退,给手术麻醉安全性带来挑战。全麻的麻醉效果确切,但对心肺和中枢神经系统的影响较大,术中管理复杂,故在老年下肢骨折手术中存在一定的弊端［6,7］。腰硬联合麻醉操作简单,成功率可达90%。老年人骨质钙化、椎间隙不清,现在超声普及,定位穿刺变得简单,适用于老年人群。只需采用小剂量腰麻药物配合硬膜外麻醉,阻滞平面控制T10以下,能高效发挥镇痛效果,而且对人体循环呼吸系统及中枢神经神经系统产生的影响较小［8,9］。

本研究结果显示,研究组感觉阻滞时间、运动阻滞维持时间和术后镇痛时间均长于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这是因为腰硬联合麻醉结合腰麻与硬膜外麻醉的优点,通过多次少量注射麻醉药,可以根据手术情况追加药物,灵活控制平面阻滞效果,同时该麻醉属于椎管内麻醉,使药物直接作用于脊神经,快速阻滞神经痛觉传导,从而确保麻醉效果［10］。本研究结果显示,研究组T1、T2、T3时MAP、RR 水平均高于参照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明腰硬联合麻醉可以减轻手术创伤对患者的刺激,对患者生命体征影响轻微。气管插管全麻所用麻醉药基本上都对心肌有抑制作用,特别是一部分患者心肺功能本来就差,容易对患者的呼吸系统、循环系统产生一定的影响。有些患者还需要带管到ICU 直到镇痛、肌松药代谢完全才能拔管。全麻药无论是丙泊酚还是七氟醚都会直接作用于中枢,对神经系统产生影响,术后谵忘比例增多［11］。而腰硬联合麻醉可以减少麻醉给药量,避免麻醉药物对患者各系统的影响,也能阻断躯体神经传导,减少应激因子的分泌,减轻手术刺激性应激反应,确保患者的血流动力学稳定［12］。本研究结果显示,研究组术后6、24 h 的CAM 评分均低于参照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。表明腰硬联合麻醉对患者的认知功能影响较小。这是因为腰硬联合麻醉属于局部麻醉,能减少麻醉药物用量,麻醉过程中无需拔管,可以减轻对脑记忆蛋白的影响,而且麻醉靶器官在脊髓,能避免麻醉药物对脑神经功能的影响,所以术后认知功能恢复较快。

综上所述,在老年下肢骨折手术中采用腰硬联合麻醉的麻醉效果较理想,对患者的MAP 影响轻微,镇痛效果显著,患者术后认知功能影响小、恢复快,具有一定的安全性。