牙髓炎临床诊断辅助检查方法研究进展

覃艳宁，黎淑芳

（右江民族医学院，广西 百色 533000）

0 引言

牙髓炎是一种牙髓组织的炎性病变，是临床上最常见的一种口腔疾病之一。细菌感染、物理和化学刺激因素等都有可能导致牙髓疾病的发生。由于牙髓组织特殊的生理结构特点，牙髓炎一旦发作患牙会出现剧烈疼痛并给患者的生活带来极大不便。牙髓炎临床诊断不难，但误诊仍然发生，一旦误诊，将给患者带来长期的痛苦，因此必须对牙髓炎进行正确的临床诊断，进而提供有效的治疗措施，提高临床治疗效果。牙髓炎的临床诊断需要依靠病史和辅助检查而得出。近年来随着各种新技术的产生，牙髓炎的临床辅助检查技术也在不断提高。本文重点介绍牙髓炎临床诊断辅助检查方法研究进展，为口腔临床医生在牙髓炎的诊断与治疗方面提供参考。

1 牙髓炎的分类和治疗

根据美国牙体牙髓病学协会(American Association of Endodontists，AAE)诊断牙髓炎的标准，牙髓炎临床诊断包括可复性牙髓炎(ReversiblePulpitis，RP)和有症状不可复性牙髓炎(Symptomatic Ireversible Pulpitis，SIR P)两种。RP在去除刺激因素后进行及时有效且具有针对性的治疗，患牙的牙髓状态极有可能在短时间内得到回复。若刺激因素持续存在，则牙髓的炎症会继续恶化发展，最终发展为不可复性牙髓炎。不同的牙髓炎治疗方式有所差别，RP的治疗以活髓保存术为主[1]，SIRP的治疗以根管治疗术为主[2][3]。有相关报道指出，RP患者行活髓保存治疗后短时间内即出现治疗结果失败，其原因极大有可能是与术前将该患牙的正确诊断SIRP误诊为RP有关[4]。可见，如何提高牙髓炎的临床诊断准确率仍然是口腔医学工作者们的重要任务之一。

2 牙髓诊断试验的理论基础

牙髓通过细小的根尖孔与周围组织直接相连，人们无法通过肉眼直接观察得到，因此目前临床上没有方法可以直接从视觉上判断牙髓具体状态。牙髓感觉功能的基础为牙髓中存在着广泛的神经分布。由于牙髓神经系统中只有一种痛觉感受器，当各种外界刺激传递到中枢时，就会产生痛觉反应。牙髓中的感觉神经纤维主要分为Aδ纤维和C纤维：Aδ纤维通常在较小刺激时就会引起明显刺痛；C纤维刺激阈值高，当受到外界刺激时患牙表现为持续性钝痛[5]。另外，C纤维对坏死有较强的承受能力，在其周围组织坏死后一段时间内仍可对外界刺激产生假阳性反应[6]。

3 牙髓温度测试

牙髓温度测试包括牙髓热测试(HeatPulp Test，HPT)和牙髓冷测试(ColdPulpTest，CPT）[7]。

3.1 牙髓热测试

HPT是将加热的水或加热软化的牙胶棒涂在牙齿上，通过将热量传递到牙髓来刺激C纤维，并产生疼痛，疼痛持续时间长，通常会延迟2到4秒。临床上HPT最常使用的是热牙胶棒。进行牙髓热测试时先用棉卷隔湿牙齿，将凡士林涂在被测牙面上，以防止热牙胶粘固在牙面上，然后用酒精灯加热牙胶棒，观察热牙胶棒开始软化但还没有冒烟时，将软化的热牙胶棒放置于被测牙颊(唇）面的中1/3处。放置的时间不宜过长，一般不能超过5秒，以避免损害到健康的牙髓组织[8]。Mainkar的一项关于牙髓活力的meta分析指出，HPT在牙髓活力检测方法中准确性比较低，因而不建议HPT作为牙髓活力的检测方法[9]。但是临床上当患者的主诉症状为热刺激痛时，HPT可以帮助更快明确患牙。

3.2 牙髓冷测试

CPT的测试原理是通过冷刺激引起牙本质小管内的液体体积急剧收缩而迅速激动神经末梢，以此来观察患者的反应进而判断牙髓状态。CPT的冷刺激源有自制小冰棒(0℃)，干冰棒(-78℃)、氯乙烷(-5℃)、二氯二氟甲烷([DDM]-50℃)等。有研究数据表明，当冷刺激的温度持续低于-9℃时，牙髓组织会逐渐发生不可逆性的损害[10]；也有试验报告证实，持续使用干冰超过5min并不会使牙髓及牙釉质表面受到损害[11]。临床中最常使用的冷刺激源是自制小冰棒，需要注意的是当测试牙为同一象限时要从后往前开始测试，避免冰棒融化向后流影响测试结果。有研究发现，相对HPT和牙髓电活力测试，CPT的可靠性较高[12]，但是若使用小冰棒进行测试，冰棒融化时冰水流动至牙龈易导致假阳性结果。

4 牙髓电活力测试

牙髓电活力测试(Electric Pulp Test，EPT)被广泛用于鉴别牙髓起源的病变和那些在X线片上没有看到的病变。EPT测试仪通过传递电流来刺激最近的有髓鞘A纤维;该设备通常不会刺激无髓鞘的C纤维，因为它的阈值较高。EPT在正确应用以及适当的刺激条件下才相对可靠[13]。EPT可显示神经传输和重要神经纤维的存在，但不能测量牙髓的健康或完整性。有研究表明近期受过外伤的牙齿可能会暂时失去感觉功能，即使它们的血管完好无损，也不会对该设备做出反应，而部分坏死的牙齿即使已经缺乏血液供应，对EPT仍可能会有反[14]。因此，EPT检测存在诸多的局限性，当EPT测试对象为外伤牙、牙髓部分坏死的多根牙、根管钙化牙等时，EPT的测试结果不一定可靠。

5 牙髓血流测试

5.1 血氧饱和度测定

血氧饱和度测定（PulseOximeter，PO）在各种医疗领域中得到广泛应用。PO广泛应用于医疗实践中测量静脉麻醉期间的氧饱和度，尤其在急诊室和患者镇静状态下经常使用[15]。在使用时，血氧测定仪发射光束并垂直投射到血管系统中，牙髓血红蛋白吸收这些比例不同的光束，然后测定其垂直穿透牙髓组织的光束量来精准判定牙髓平均血氧饱和度[16]。有研究表明，PO阳性预测值与阴性预测值与牙髓温度测试和电活力测试比较，PO测试值均远远高于另外两种测试方法[17]。此外，Roeykens等通过在外伤牙上使用PO与电测试、牙髓冷测试发现，PO敏感度明显优于另外两种方法[18]。PO是非侵入性和无创伤性的，这些特点使其对口腔疾病很有价值。但是，PO需要基于人体正常的微动脉血流才能有效使用，炎症状态、外周血管收窄异常等情况均会改变其测试结果[19]。因此，PO在口腔临床医学领域中具有一定的限制因素未在该领域中广泛应用。

5.2 超声多普勒血流测定

超声多普勒血流仪（Ultrasound Doppler Flo wmetry,UDF）测试牙髓血流信息是通过其高频超声波探头所发射的超声波信息传送到牙髓基质层的红细胞，然后这些红细胞会同时反射高频超声波，并由高频超声探头接收反射的超声波信号，最后依据多普勒效应公式计算出患牙牙髓中血液的流速值和流量[20]。有临床研究表明，与EPT相比，UDF评估外伤患牙牙髓的真实状态的灵敏度较高。[21]但是超声多普勒血流信号较容易受到周围软组织的影响，尤其是在创伤患者中，因为疼痛往往难以有效的控制，导致其周围组织信号的泄漏，极大有可能会出现假阳性结果[22]。此外由于牙体解剖形态特征的明显差异，UDF往往很难将探头放在的准确的位置，其精准度很容易受到影响[23]，因而未被口腔医学工作者广泛使用。

5.3 双波长分光光度法

双波长分光光度法(DualWavelength Spectrophotometry，DWS)是一种独立于脉冲循环的方法，可用于检测髓内血流。早于1951年Chance[24]就利用被测物在透照光波峰与波谷处的吸光率之差可准确反应其真实吸光度的原理设计了第一台双波长分光光度计。随后Schnettler[25]等提出DWS可用于判断牙髓坏死和牙髓炎症状态。

Nissan[24]等人进行了一项体外研究，以确定使用DWS来识别髓腔的可行性，这些髓腔要么是空的，要么充满了固定的牙髓组织，要么充满了含氧血液。结果表明，DWS测试牙髓血流是具有可行性的。

5.4 激光多普勒血流测定

激光多普勒血流仪（laser Dopplerflowmetry，LDF）[26-27]测定是一种运用激光对牙髓血流进行无创测试的测量技术，1986年，LDF被第一次应用于牙髓血流的直接测定[28]。此后学者们逐渐接受，他们[29]认为通过LDF检测来判断牙髓状态的可靠性高于传统的牙髓测试方法。LDF通过二极管投射红外光束透过髓腔来评估微血管系统的血流。LDF可应用于测试各种外科手术后患牙牙髓、外伤牙以及牙齿矫治[30]”全冠修复备牙[31]、牙齿漂白术[32]等治疗中观察牙髓血流量的变化。有研究指出，与CPT、HPT、EPT相比，LDF和PO的临床诊断准确性更高[33]。此外，有学者发现，LDF作为儿童牙髓疾病临床诊断的一种治疗新技术，提高了儿童牙髓疾病临床诊断的准确性[17]。LDF检测被认为是除了对牙髓组织进行病理切片检查外最准确的判断牙髓状态的检测方法[34]。由此也说明了相比于其它检测技术，LDF检测牙髓状态的可靠性较高。

6 生物标志物测试

疾病早期诊断和有效治疗的关键之一是能否找到指示疾病发生和发展的标志物，如何寻找和发现有价值的生物标志物是精准医学发展的重要途径。牙髓细胞的变化在其炎症分子水平的改变之后，因此在免疫细胞被召集和激活前，可以通过检测牙髓内血液或牙本质液观察到某些细胞因子浓度和免疫信号分子含量的变化。有研究发现，不可复性牙髓炎的牙髓组织中IL-8、TNF-a、MMP-9以及RAGE的表达相对正常牙髓组织明显升高[35]。此外，李梦婕[36]等通过对大鼠进行体外实验发现牙髓组织中的TIMP-1可能作为牙髓炎的潜在诊断标记物。生物标志物检测是一种无创性测试，因此，理论上可以通过该方法来对牙髓状态进行分析。但目前对于该方法相关分子检测结果的判断没有一个明确的金标准，此外该方法收集样本相对困难，因此该方法目前还处于探索的初级阶段。

目前临床上进行牙髓炎诊断时最常使用的辅助方法是EPT、CPT和HPT。综上所述，通过EPT、HPT、CPT检测来观察患者疼痛反应只能表明患牙具有牙髓活力，但EPT、HPT、CPT检测并不能具体表明患牙处于哪种状态，虽然这些测试的敏感性很高，但当出现假阳性和假阴性结果时，它们可能会影响牙齿的治疗。一颗被EPT检测错误诊断为没有活力的牙齿可能会接受不必要的根管治疗，而被错误诊断为具有牙髓活力的牙齿可能会被置之不理，导致坏死组织一直存在并破坏周围的健康组织。由于牙髓炎的病理变化对患牙的临床表现并无确定的关联，因此如何提高牙髓炎的诊断准确率也一直是临床中关注的焦点。通过生物标志物检测方法进行牙髓炎临床诊断目前尚处于探索阶段，且限制条件较大。PO、UDF以及DWS检测技术敏感性较高，易受到牙体周围状况的影响，且检测成本高，检测设备应用复杂。

血管供应比感觉供应对判断牙髓的健康状况更为重要。牙髓死亡是由于血流量停止而引起的，只有血液循环健康，牙髓才能愈合。LDF检测是一种精确、无创、可重复性、可靠的检测方法，该方法能够客观检测牙髓血流变化，可以安全有效的避免因神经缺血导致休克等引起的神经假性反应，检测结果不受检测者的身体状况和被检测者的主观意志差异而影响。目前LDF检测已经逐渐应用于牙齿矫治、儿童口腔治疗、牙体牙髓治疗等口腔医学方面，相信在不久的将来，LDF检测技术会越来越成熟并给口腔医学工作者带来极大的便利。