脊柱骨科手术后下肢静脉血栓风险因素识别及深静脉集束化护理干预效果

刘丹丹，刘 芳，刘晓文

郑州市第七人民医院心外一骨二科，河南 郑州 450003

下肢深静脉血栓（DVT）通常为下肢深静脉系统内血液异常凝结所致，是骨科手术术后较严重并发症之一，据调查显示［1］，若不采取适宜防护对策，骨科手术后并发DVT风险达39%～74%，其中脊髓损伤患者DVT发生率甚至达60%～80%［2］。源于美国胸内科医师学会循证证据提示［3］，脊柱手术术后并发DVT可能继发肺栓塞或脑栓塞，甚至造成死亡。目前，国内对于骨科患者DVT形成风险因素分析与术后防护研究较多，但专门应对脊柱骨科手术围术期DVT风险识别与护理研究报道偏少［4］。研究指出［5］，集束化护理指结合护理措施与循证医学，综合多种优质护理干预对策，改善护理服务的科学合理的护理方案。为更好地降低郑州市第七人民医院脊柱骨科手术患者术后DVT发生率，提升患者预后，旨在通过调查其风险相关因素，针对危险因素拟定有效措施，取得良好疗效，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

选取2019年1—12月郑州市第七人民医院骨科病房部分符合纳入标准的329例脊柱手术患者作为研究对象。其中男180例，女149例；年龄24～73岁，平均年龄（47.04±6.14）岁；有吸烟史80例，无吸烟史249例；合并糖尿病50例，无合并糖尿病279例。329例患者中，术后并发下肢DVT 68例，发生率20.67%，其中近端29例，远端39例。术后发生下肢DVT时间为2 h～1个月内。

纳入标准：年龄18～75岁；首次在样本医院进行脊柱骨科相关手术且顺利完成；预计生存时间超过1年；入院时具备基本沟通交流与阅读能力；患者与家属积极配合防护治疗。排除标准：对本次研究使用药物、物理等防护对策无适应证；术前合并智力、言语、运动或感觉功能障碍；依从性低；重要临床资料缺失。

1.2 研究方法及诊断标准

1.2.1 研究方法 回顾性分析以往临床研究数据，设计调查研究表，内容如下。（1）患者基本资料：性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、ASIA评级。（2）术前检查及结果：下肢血管彩色多普勒超声检查术前凝血4项化验结果。（3）手术有关因素：手术时间、创伤、止血带使用、输血量。（4）术后相关指标：肌力异常、高同型半胱氨酸血症（HHcy）、术后卧床时间等。观察整理纳入329例研究对象上述相关项目，调查分析引发下肢DVT危险因素。

1.2.2 下肢DVT诊断标准 所有患者完成手术后，根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》制定诊断标准与临床表征［6］，并经超声检查确诊。实验室检查：凝血酶4项检测、D-二聚体、纤维蛋白复合物等。临床表现：患肢疼痛、肿胀且感疲乏，皮肤异常升温、色泽改变或色素沉着，周径增粗等。

1.3 观察指标

（1）美国脊髓损伤协会（ASIA）评级［7］：运用ASIA评分法根据由上至下顺序检查肌肉功能，对围术期患者脊髓损伤情况评价，分为A级、B级、C级与D级、E级5个等级，分别代表“运动与感觉功能丧失”“运动功能完全受损，感觉功能尚存”“运动功能部分存在，超过一半肌力＜3级”“运动功能存在，超过一半肌力≥3级”“运动与感觉功能均正常”。（2）肌力异常评定：使用改良后的Ashworth评分量表（MAS）［8］筛查评估肌张力，评分0～5分，评分高低与下肢肌张力成正比，评分≤3分代表肌力有不同程度异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。脊柱骨科手术患者术后并发下肢DVT影响因素采用单因素与logistic回归模型进行多因素分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脊柱骨科手术患者术后并发下肢DVT单因素分析

329例患者中，术后并发下肢DVT68例，发生率为20.67%，其中近端29例，远端39例。单因素分析结果说明，两组患者年龄、吸烟史、合并糖尿病、ASIA评级、创伤、输血量、肌力异常、HHcy等相关因素差异有统计学意义（P＜0.05）；性别、手术时间、止血带使用、术后卧床时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 脊柱骨科手术患者术后并发下肢DVT单因素分析

2.2 脊柱骨科手术患者术后并发下肢DVT多因素分析

纳入单因素分析存在显著差异因素，进一步采取多因素logistic回归分析，结果说明年龄、合并糖尿病、ASIA评级、创伤、输血量、肌力异常、HHcy均为影响术后并发下肢DVT独立危险因素，见表2。

表2 脊柱骨科手术患者术后并发下肢DVT多因素logistic回归分析

3 讨论

根据脊柱骨科手术术后并发DVT临床特点，将其发生机制归纳为以下3点［9］：（1）静脉血流速度减缓；（2）静脉血管内膜受损；（3）血液高凝血状况。本研究结果认为，合并心血管疾病、术中失血过多或输血操作等均会增加血栓风险，而术后尽早接受肢体锻炼则可降低DVT。目前，部分术后并发DVT表现为无症状，致使临床漏诊，而早期采取影像学检查，利于及时有效检查DVT发生概率。本研究329例患者中，术后并发下肢DVT 68例，发生率20.67%，其中近端29例，远端39例。将性别、年龄、吸烟、合并糖尿病、ASIA评级、手术时间、创伤、止血带使用、输血量、肌力异常、HHcy、术后卧床时间等12项因素运用于DVT相关单因素分析，再把存在统计学意义变量引入logistic回归模型，结果说明多因素logistic回归分析结果说明年龄、合并糖尿病、ASIA评级、创伤、输血量、肌力异常、HHcy均为影响术后并发下肢DVT独立危险因素，具体分析如下。

本次调查DVT组平均年龄显著高于非DVT组，由于年龄增长，机体组织器官逐步生理性退变或器质性病理转化，更易受手术创伤等相关原因激活内外凝血酶原系统，处于血液高凝状态，这与通过血液流变学检测结果中，60～85岁下肢骨折患者全身血液黏稠度普遍增高［10］相符。合并糖尿病（OR=2.576）成为急性脊髓损伤下肢DVT重要危险因素，这与本研究相似，分析原因为，高血糖水平机体胰岛素抵抗或发生高胰岛素血症菌会损害下肢静脉血管内皮细胞，降低内皮功能，导致慢性炎症反应，同时临床证实糖尿病患肢体血流量较正常人血糖调控效果更差，造成机体高凝血情况增加。本研究发现ASIA评级A级发生DVT风险是D级的2.453倍，这是因为A级患者下肢体感觉、运动功能基本完全丧失，肌肉泵功能极弱，需长期卧床，引发静脉血流变化，血流减缓，加上肌张力减弱失去支撑，下肢血管内径变窄，促使局部血液涡流，增加DVT形成风险［11］。美国胸科医师协会证实［12］外科手术本身为DVT危险因素。Leon等［13］研究指出，手术操作过程压迫血管、损害血管壁或血管内皮、多节段手术等均可能干扰静脉成为脊柱骨折手术DVT形成高风险因素，这与本次调查创伤作为独立危险因素结论一致，原因是创伤造成患者应激性反应，加重抗凝及溶栓系统异常，血液长期高凝形成DVT。术中容量补充过程输血量过多（＞400mL）会引发血液持续高凝，是术后下肢DVT形成危险因素，而常规滤器过滤库存全血后输入残余碎粒可能性加大，亦可能诱发DVT形成。功能锻炼不到位，DVT发生概率也会随之增加，本次研究发现肌力异常可能与骨折术后惧怕疼痛、强依赖性或缺乏合适功能训练有关，而肌力异常可能由术中长期俯卧压迫下腔静脉、股静脉等导致，进而导致血液黏滞度增高。另外因早期下肢活动不足，减缓下肢血流速、降低肌肉收缩能力，升高DVT发生风险。大量实验证明［14］，HHcy为心血管疾病如动脉系统疾病独立危险因素，而本次研究发现HHcy可通过损坏血管内皮，激活血小板与凝血系统，进而抑制蛋白C等抗凝血物质活性致使DVT形成。国外研究表明［15］，约25%DVT患者Hcy会升高，还与HHcy中Hcy代谢障碍，积聚体内，血浆中Hcy浓度异常升高，并发DVT。

根据本研究中脊柱骨科手术患者术后面临并发DVT的独立风险，初步拟定深静脉集束化护理干预策略，内容包括：（1）DVT危险因素动态评估。使用Autar量表动态评估患者DVT发生风险级别，低（＜10分）、中（10～15分）、高危（＞15分）患者评估频次分别设为至少1次/周、2次/周、3次/周，病情变化及时评估。（2）术前积极宣教。讲解术后易发DVT可控危险原因与后果，叮嘱戒烟、合理膳食调控血糖、掌握正确股四头肌或被动按摩等锻炼方法，提升患者疗护信心。（3）术后系统功能锻炼。鼓励患者早期开展肢体主动活动与功能锻炼，按时翻身1～2 h/次，术后抬高患肢20°～30°选取合适体位，膝关节屈曲15°～20°等预防深静脉回流障碍；针对下肢静脉曲张、下肢水肿、心功能不全、HHcy等患者，步行训练强度以耐受为宜。（4）机械防治。术后利用循序减压弹力长袜或弹力绷带刺激小腿肌肉加速静脉回流，每日检查患肢周径转变；使用间歇性充气加压装置，并密切关注过程中患肢皮温、足背动脉搏动与颜色状况。（5）药物防护。依据ACCP制定血栓防治指南科学、合理选取抗凝药，多数可术前预前予以低分子肝素防护，遵医嘱术后4～6 h皮下注射半量常规低分子肝素，并监测凝血酶原时间以防异常状况发生。（6）其他。通过电刺激仪改善腿部血液循环，辅以机械或药物预防，提升至少60%静脉血液流速与血流量。

综上所述，本次研究得出高龄、合并糖尿病、A级ASIA评分、严重创伤、输血量过多、肌力异常、HHcy为脊柱骨科手术术后并发DVT的独立高危因素，医护人员应积极针对高危患者对应防护，尽量缩短手术时长、减少出血，术后尽早实施功能锻炼等，以降低下肢DVT发生风险。