UACR、尿RBP及血清PAPP-A对GDM肾损伤的诊断价值

王泯蓉，沈 娟，赵菊惠

四川省绵阳市中心医院妇产科，四川绵阳 621000

妊娠期糖尿病(GDM)属于妊娠期糖代谢异常，在孕妇中非常常见。我国GDM的发病率在7%以上，并呈逐年上升趋势[1]。糖尿病肾损伤是糖尿病患者的微血管并发症，其特征是肾小球基底膜增厚和微循环障碍，可导致肾小球硬化，降低肾小球滤过功能[2]。GDM肾损伤起病隐匿，进展较慢，初始症状少，易被忽视，及时诊治对保证孕妇顺利生产有重要意义[3]。尿微量清蛋白是反映早期肾小球损伤的指标，其水平在蛋白尿出现之前就已升高，然而，尿微量清蛋白的检测结果容易受到尿路感染、运动、血压波动等诸多因素的影响[4]。研究发现，随机尿微量清蛋白与尿肌酐比值(UACR)检测不仅对高血压患者肾损伤的诊断有一定价值，同时还可作为评价心力衰竭患者病情严重程度的指标[5]。视黄醇结合蛋白(RBP)是一种低分子蛋白，正常状态下在尿液中稳定存在，同时，其不受酸碱度和血压的影响，从健康人尿液中排出量少。然而，当肾近曲小管受损时，RBP随尿液排出量显著增多，因此，尿RBP水平升高可作为早期肾近曲小管受损的标志[6]。妊娠相关血浆蛋白A(PAPP-A)是妊娠早期产前检查的常用指标[7]。国外研究发现，血清PAPP-A可作为预测GDM的标志物[8]，然而，目前关于血清PAPP-A对GDM肾损伤的评估价值研究较少。本研究探讨了UACR、尿RBP和血清PAPP-A与GDM肾损伤之间的关系，旨在为临床诊断和治疗GDM肾损伤提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年1月本院产科收治的118例GDM孕妇作为研究对象。根据内生肌酐清除率(Ccr)水平[9]将所有孕妇划分为非肾损伤组(Ccr≥80 mL/min)78例和肾损伤组(Ccr<80 mL/min)40例。另选取同期产检健康孕妇50例作为对照组。纳入标准:符合《妇产科学》第8版[10]中GDM的诊断标准,经口服葡萄糖耐量试验确诊；均为单胎妊娠；精神正常；一般资料完整。排除标准:双胎或多胎妊娠；妊娠前存在心脏病、肝肾功能不全、血液疾病、内分泌疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤等；胎儿发育异常；存在其他妊娠期并发症；非自然受孕。3组年龄、体质量指数(BMI)、孕周、生产情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有研究对象及其家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法 收集研究对象随机尿20 mL，3 500 r/min(离心半径10 cm)离心10 min，取上清液，分别检测尿微量清蛋白和尿肌酐水平，计算UACR；采用胶乳增强免疫比浊法检测尿RBP水平。采集研究对象空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测血清PAPP-A水平。检测试剂均由武汉明德生物科技股份有限公司提供，检测仪器为深圳市库贝尔生物科技股份有限公司提供的iChem-530全自动生化分析仪。

表1 3组一般资料比较

2 结 果

2.13组UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平比较 肾损伤组UACR、尿RBP水平高于非肾损伤组及对照组，血清PAPP-A水平低于非肾损伤组及对照组，非肾损伤组UACR、尿RBP水平高于对照组，血清PAPP-A水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平比较

2.2UACR、尿RBP、血清PAPP-A与GDM肾损伤的线性关系分析 以GDM患者肾损伤情况作为因变量，以UACR、尿RBP和血清PAPP-A水平作为自变量，纳入多元线性回归分析模型，结果显示，UACR、尿RBP和血清PAPP-A水平与GDM肾损伤存在线性相关(P<0.05)，见表3。

表3 多元线性回归分析结果

2.3UACR、尿RBP和血清PAPP-A单独及联合检测诊断GDM肾损伤的效能 UACR、尿RBP、血清PAPP-A单独及联合检测诊断GDM肾损伤的灵敏度分别为92.50%、85.00%、47.50%、97.60%，特异度分别为98.70%、100.00%、97.40%、92.00%，曲线下面积(AUC)分别为0.965、0.924、0.744、0.984，3项联合检测的AUC高于各项单独检测，见表4、图1。

表4 UACR、尿RBP和血清PAPP-A单独及联合检测诊断GDM肾损伤的效能

图1 UACR、尿RBP和血清PAPP-A单独及联合检测诊断GDM肾损伤的ROC曲线

3 讨 论

糖尿病肾损伤在糖尿病并发症中非常常见，是引起肾衰竭的主要原因之一[11]。随着社会的发展和人们生活习惯的改变，GDM的发病率逐年增加，GDM肾损伤是一种严重的并发症，其对孕妇健康、胎儿生长有不良影响[12]。因此，及时发现GDM肾损伤并采取有效的治疗措施，对保障母婴健康有重要的临床意义。

在正常生理情况下，肌酐作为人体的主要代谢物，经肾小球滤过，通过肾小管时不会被重吸收。尿微量清蛋白和尿肌酐的排泄在相同因素的影响下共同波动，因此UACR可以保持相对稳定，其水平与24 h尿清蛋白定量相关。目前，24 h尿清蛋白定量检测被一致认为是蛋白尿诊断的“金标准”，然而，由于用于定量检测的尿液标本留取费时且困难，在实际应用中存在一定局限性。UACR检测具有操作便捷、灵敏度高、可随时检测等优点[13]。RBP是在肝脏合成的低分子蛋白，正常血液中90%的RBP与甲状腺前体蛋白结合形成高分子蛋白复合物，不能从肾小球滤过，当视黄醇被转运至靶细胞时，RBP经肾小球滤过，然后通过肾近曲小管被吸收和分解，在正常状态下，尿RBP水平相对稳定，当肾损伤时，尿RBP水平升高[14]。妊娠期胎盘蜕膜和合体细胞及非妊娠期黄体均可分泌PAPP-A。研究发现，血清PAPP-A与胰岛素代谢和GDM的调节存在紧密的关系[15]。

本研究结果显示，肾损伤组UACR、尿RBP水平高于非肾损伤组及对照组，血清PAPP-A水平低于非肾损伤组及对照组，非肾损伤组UACR、尿RBP水平高于对照组，血清PAPP-A水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示UACR、尿RBP、血清PAPP-A水平与GDM肾损伤有关，袁学华等[16]研究发现，GDM肾损伤患者血清RBP水平明显高于健康对照者和单纯GDM患者，且血清RBP水平随着GDM肾损伤的加重而升高，提示血清RBP水平升高与GDM肾损伤存在密切关系。杨春杰等[17]研究发现，尿蛋白阳性孕妇的UACR水平明显高于尿蛋白阴性孕妇，提示UACR可作为评价GDM孕妇肾损伤的指标。李健等[18]研究发现，GDM孕妇血清PPAP-A水平低于健康孕妇，且GDM肾损伤孕妇血清PPAP-A水平低于GDM肾功能正常孕妇，表明血清PPAP-A水平降低与GDM肾损伤存在一定关系，该研究结果与本研究一致。多元线性回归分析结果显示，UACR、尿RBP和血清PAPP-A与GDM肾损伤存在线性相关(P<0.05)，提示UACR、尿RBP、血清PAPP-A可能参与GDM肾损伤的发生。ROC曲线分析结果显示，UACR、尿RBP及血清PAPP-A联合检测诊断GDM肾损伤的AUC为0.984，具有较高的诊断价值，可用于临床辅助诊断。

综上所述，GDM肾损伤患者UACR、尿RBP水平升高，血清PAPP-A水平降低，上述3项指标与GDM患者肾损伤密切相关，还可用于GDM肾损伤的辅助诊断，有助于指导临床诊疗。