6项检验指标对急性缺血性脑卒中中医证型的鉴别诊断价值*

温 雪，李 琦，张国军

1.首都医科大学附属北京天坛医院实验诊断中心/北京市免疫试剂临床工程技术研究中心/国家药品监督管理局体外诊断试剂质量控制重点实验室,北京 100070；2.中国中医科学院西苑医院检验科,北京 100091

脑卒中是我国成年人致死、致残的首要原因，其发病率持续上升并且发病人群呈年轻化趋势[1]。脑卒中在中医学上称为中风，中医学通过辨证论治实现个体化用药，因此中医治疗也是脑卒中的有效治疗手段之一。检验指标作为客观量化的依据，有利于辅助鉴别复杂的证型[2-4]。本研究根据急性缺血性脑卒中发生的危险因素，对急性缺血性脑卒中不同中医证型患者的6项检验指标进行分析，旨在寻找检验指标在各证型间的水平差异，评估其鉴别诊断价值，以期为急性缺血性脑卒中的中医辨证分型提供客观的辅助依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年11月至2020年6月在中国中医科学院西苑医院脑病科住院的急性缺血性脑卒中患者332例为研究对象，所有病例均由2名副主任/主任医师共同辨证，分为风痰阻络证222例、阴虚风动证34例、气虚血瘀证56例、痰瘀阻络证20例。纳入研究对象中男220例(66.3%)，女112例(33.7%)；年龄35～92岁，平均(67.86±12.03)岁；风痰阻络证患者中位年龄67.00岁，阴虚风动证患者中位年龄72.50岁，气虚血瘀证患者中位年龄71.00岁，痰瘀阻络证患者中位年龄67.00岁。诊断标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中的急性缺血性脑卒中相关诊断标准；(2)符合《中医病症诊断疗效标准2017》中的中风诊断标准；(3)符合本院《中风病(脑梗死)急性期中医临床路径诊疗方案》中的辨证分型标准；(4)发病时间≤14 d；(5)有临床表现及影像学检查明确的新发病灶。排除标准：(1)通过临床表现及影像学检查不能明确的新发病灶；(2)短暂性脑缺血发作及各种脑出血；(3)脑外伤、肿瘤、神经系统变性、颅内感染等造成的神经系统病变；(4)合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；(5)发病前后进行过溶栓或抗凝治疗。

1.2方法 对6项检验指标进行检测，包括糖化血红蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、α-羟基丁酸脱氢酶(HBDH)、乳酸脱氢酶(LDH)。HbA1c检测抽取空腹肘静脉血2 mL至乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝管中，颠倒混匀5次以充分抗凝，不离心，上机检测前混匀。其他项目检测抽取空腹肘静脉血5 mL至促凝管中，血液凝固后以3 000 r/min离心15 min，分离血清，上机检测。HbA1c检测试剂盒购于日本东曹株式会社，HBDH、LDH检测试剂盒购于中生北控生物科技股份有限公司，LDL-C检测试剂盒购于日本积水株式会社，T3、FT3检测试剂盒购于瑞士罗氏公司。HbA1c采用东曹HLC-723G8全自动糖化血红蛋白分析仪进行检测，HBDH、LDH、LDL-C采用罗氏cobas c702全自动生化分析仪进行检测，T3、FT3采用罗氏cobas e602全自动化学发光分析仪进行检测。

1.3统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，进一步两两比较采用Nemenyi检验；绘制受试者工作特征(ROC)曲线评价诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各证型患者6项检验指标水平比较 风痰阻络证T3、FT3水平高于阴虚风动证与气虚血瘀证，LDL-C、LDH水平低于阴虚风动证，HbA1c、HBDH水平低于气虚血瘀证，LDL-C、LDH、HBDH水平低于痰瘀阻络证，差异有统计学意义(P<0.05)；气虚血瘀证LDL-C水平低于阴虚风动证与痰瘀阻络证，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。根据中医证素，将风痰阻络证与痰瘀阻络证归为痰证(242例)，阴虚风动证与气虚血瘀证归为虚证(90例)，虚证患者HBDH、LDH水平高于痰证患者，T3、FT3水平低于痰证患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 各证型患者6项检验指标水平比较[M(P25，P75)]

表2 虚证与痰证患者6项检验指标水平比较[M(P25，P75)]

2.2检验指标对急性缺血性脑卒中不同证型的鉴别诊断效能 将不同证型两两比较差异有统计学意义的指标纳入对证型进行鉴别诊断(风痰阻络证与阴虚风动证鉴别诊断指标为T3、FT3、LDL-C、LDH，风痰阻络证与气虚血瘀证鉴别诊断指标为T3、FT3、HBDH、HbA1c，风痰阻络证与痰瘀阻络证鉴别诊断指标为LDL-C、LDH、HBDH，阴虚风动证与气虚血瘀证鉴别诊断指标为LDL-C，气虚血瘀证与痰瘀阻络证鉴别诊断指标为LDL-C)，上述指标单独及联合检测对急性缺血性脑卒中不同证型的鉴别诊断灵敏度范围为35.7%～100.0%，特异度范围为36.5%～86.9%，曲线下面积(AUC)范围为0.589～0.709，阳性预测值范围为12.4%～77.8%,阴性预测值范围为53.3%～100.0%。 其中T3、FT3、LDL-C、LDH联合检测鉴别诊断风痰阻络证与阴虚风动证的灵敏度为82.4%，特异度为60.4%，AUC为0.709；T3、FT3、HBDH、HbA1c联合检测鉴别诊断风痰阻络证与气虚血瘀证的灵敏度为62.5%，特异度为68.0%，AUC为0.630；LDL-C、LDH、HBDH联合检测鉴别诊断风痰阻络证与痰瘀阻络证的灵敏度为95.0%，特异度为44.6%，AUC为0.678，见表3。

表3 检验指标对急性缺血性脑卒中不同证型的鉴别诊断效能

3 讨 论

脑卒中起病急骤，中医证型复杂，病情变化迅速，有“风性善行而数变”的特点，是中医四大难症之一。检验指标对中医证型的辅助鉴别有一定意义。本研究通过对急性缺血性脑卒中患者不同证型间检验指标水平的分析，探索检验指标的鉴别诊断价值。

脑卒中的主要病机为风(肝风、外风)、火(肝火、心火)、痰(湿痰、风痰)、气(气虚、气逆)、血(瘀血)、虚(阴虚、气虚)等因素相互影响，导致阴阳失调、气血逆乱，其根本是肝肾阴虚[5]。本研究共纳入急性缺血性脑卒中患者332例，其中风痰阻络证222例、阴虚风动证34例、气虚血瘀证56例、痰瘀阻络证20例，符合脑卒中急性期以本虚标实、以风火痰瘀等标实证型为主的特点。

T3、FT3水平与机体代谢相关。本研究中风痰阻络证患者T3、FT3水平明显高于阴虚风动证与气虚血瘀证，且阴虚风动证患者T3、FT3水平最低，与夏晨等[6]研究中“阴虚风动证患者的T3水平低于非阴虚风动证”的结果类似。此外，虚证(阴虚风动证与气虚血瘀证)患者T3、FT3水平低于痰证(风痰阻络证与痰瘀阻络证)患者。分析其原因如下：T3、FT3是反映物质能量代谢的指标，水平高则代谢旺盛，水平低则代谢缓慢。阴虚风动证病机为肝肾阴虚，气虚血瘀证病机为心脾气虚，肝肾心脾虚亏则水谷精微和津液的吸收、运输和布散减弱，进而导致代谢减弱，因此虚证患者T3、FT3水平下降。有研究表明，急性虚证与T3等甲状腺激素水平相关，随气虚、血虚、阴虚、阳虚的进展而表现为甲状腺激素水平下降[7]，虽然本研究中气虚血瘀证与阴虚风动证患者T3、FT3水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但可在后续研究中进一步探寻T3、FT3与虚证的关系。

HbA1c可反映患者近2～3个月的血糖水平，糖类代谢异常在中医中属消瘅、消渴范畴。滕飞等[8]的研究表明，虚损是糖类代谢异常的病变基础。《灵枢·五变》篇曰“五脏皆柔弱者,善病消瘅”，柔弱者虚，表明虚证是消瘅的发病基础；《金匮要略》中记载“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭……即为消渴”，表明气虚是消渴的基本病机。本研究中气虚血瘀证患者HbA1c水平高于风痰阻络证患者，也提示HbA1c与气虚相关。

LDH、HBDH水平与心肌损伤相关，而中医学认为痰饮、血瘀是中风与胸痹(即冠心病等心脏疾病)共同的病理因素，正虚是发病之本[9]。国医大师邓铁涛提出痰瘀相关论，认为瘀是痰的进一步发展[10]。本研究中痰瘀阻络证患者LDH、HBDH水平均高于风痰阻络证患者，提示HBDH、LDH水平升高与瘀证相关；此外，气虚血瘀证(心脾气虚)患者HBDH水平、阴虚风动证(肝肾阴虚)患者LDH水平分别高于风痰阻络证患者。王晓才等[11]研究指出，引发冠心病的脏腑危险因素为心虚证、肾虚证、肝虚证，而脑卒中与冠心病有共同的病理因素，因此其结论与本研究相符。

LDL-C参与动脉粥样硬化的形成，是急性缺血性脑卒中的独立危险因素[12-13]。《素问·通评虚实论》中有“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也”的记载，指出脑卒中与血脂异常相关。血脂异常对应中医中的痰浊、瘀血等范畴，与脾运失健、肝失疏泄、肾虚精亏有关[14]。本研究中阴虚风动证、痰瘀阻络证患者LDL-C水平均高于风痰阻络证、气虚血瘀证患者，4种证型中阴虚风动证LDL-C水平最高，与以往研究结论不符[15-16]，可能与本研究样本的选择或兼证有关，在后续的研究中将会增加样本量、控制兼证做进一步验证。

T3、FT3、HBDH、LDL-C、LDH、HbA1c单独检测用于鉴别诊断各证型时，阳性预测值范围为12.4%～77.8%,阴性预测值范围为53.3%～100.0%，不同指标阳性预测值差异较大，与状态变量选取的证型例数有关，实际应用中各证型所占比例可能与本研究所选取样本的各证型所占比例有所不同。各项指标单独检测灵敏度范围为35.7%～100.0%，特异度范围为36.5%～86.9%，AUC范围为0.589～0.695，有一定的鉴别诊断价值，但价值有限，原因可能与症候的复杂性、兼证等有关。指标联合检测的鉴别价值优于单独检测，其中T3、FT3、LDL-C、LDH联合检测鉴别诊断风痰阻络证和阴虚风动证的灵敏度为82.4%，特异度为60.4%，AUC为0.709。因此，联合应用多项检验指标能够对急性缺血性脑卒中多种证型起到更好的鉴别诊断作用。

综上所述，急性缺血性脑卒中患者T3、FT3、HbA1c水平与虚证有关，LDH、HBDH水平与瘀证有关，与中医理论相符。单项指标对急性缺血性脑卒中各证型的鉴别诊断价值有限，将多项指标联合应用更有助于不同证型的鉴别诊断。