血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD与新生儿高胆红素血症病情严重程度和其相关急性肾损伤的关系*

曹楚江，蔡红兵，阳华英

湖北省监利市人民医院儿科,湖北荆州 433300

新生儿高胆红素血症(NHB)是指新生儿血液中胆红素大量聚集超过正常值，约80%的早产儿和60%的足月儿可在出生后7 d内出现NHB[1]。持续的NHB可损害新生儿脑、肝、肾、心等多个重要器官和系统的生理结构，严重威胁患儿生命健康，并给其家庭带来沉重负担[2]。肾脏是NHB主要累及的器官，由于肾脏具备强大的代偿能力，当血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)等传统肾功能指标水平显著升高时，往往提示已发生严重的肾功能损伤，因此还需寻找其他指标来预测早期肾功能损伤。β2-微球蛋白(β2-MG)是反映早期肾功能损伤的良好指标，相比BUN、Scr其更加敏感[3]。清蛋白(ALB)是一种运输蛋白，能结合血液中的间接胆红素并将其运输至体外，降低循环血液中的胆红素水平，因此血清总胆红素(TSB)与ALB比值(TSB/ALB)被认为是反映血液中胆红素水平的有效指标[4]。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)是一种协助葡萄糖代谢的酶，具有保护红细胞的作用，当G6PD缺乏时可引起红细胞破坏，导致急性溶血性贫血与胆红素水平升高[5]。本研究对β2-MG、TSB/ALB、G6PD与NHB病情严重程度和NHB相关急性肾损伤(AKI)的关系进行了探讨，以期为防治NHB相关AKI提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年8月至2021年8月湖北省监利市人民医院收治的147例NHB患儿为NHB组，其中男83例，女64例；日龄1～7 d，平均(3.82±1.22)d；体质量2 871～3 551 g，平均(3 206.54±305.46)g。纳入标准：符合《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[6]中NHB的诊断标准；胎龄≥35周；日龄1～7 d。排除标准：先天性胆道病变引起的NHB；合并原发性心、肝、肾功能损害；有除NHB以外的其他原因导致的AKI；有肾毒性药物使用史；合并血液、免疫系统疾病；合并感染性疾病；临床资料不完整。另选取同期55例健康新生儿为对照组，其中男30例，女25例；日龄1～7 d，平均(3.78±1.28)d；体质量2 862～3 583 g，平均(3 217.18±311.21)g。两组性别、日龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入研究的新生儿家属均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2仪器与试剂 全自动生化分析仪(型号：OCD VITROS 250)购自美国强生公司，β2-MG、TSB、G6PD检测试剂盒购自富士胶片和光纯药株式会社。

1.3方法

1.3.1血清β2-MG、TSB、ALB、G6PD水平检测 采集两组新生儿静脉血，1 000×g离心10 min，分离血清，置于-80 ℃冰箱中保存。采用全自动生化分析仪通过免疫比浊法检测血清β2-MG水平，钒酸氧化法检测血清TSB水平，溴甲酚绿法检测血清ALB水平，速率法检测血清G6PD水平，并计算TSB/ALB。

1.3.2NHB严重程度判断及NHB相关AKI诊断 参考《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[6]中NHB病情严重程度判断标准，将NHB患儿分为轻度组(58例，TSB为170～<257 μmol/L)、中度组(47例，TSB为257～342 μmol/L)、重度组(42例，TSB>342 μmol/L)。参考阿姆斯特丹AKI网络工作组第一次会议[7]定义的新生儿AKI诊断标准：48 h内肾功能迅速减退，48 h内Scr水平较基础值升高≥26.5 μmol/L或升高≥50%或尿量<0.5 mL/(kg·h)超过6 h。除外其他原因导致的AKI可诊断为NHB相关AKI。根据患儿是否合并NHB相关AKI分为AKI组(24例)和非AKI组(123例)。

2 结 果

2.1NHB组与对照组血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较 NHB组血清TSB/ALB、β2-MG水平高于对照组，G6PD水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 NHB组与对照组血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较

2.2不同严重程度NHB患儿血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较 轻度组、中度组、重度组血清TSB/ALB、β2-MG水平依次升高，G6PD水平依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3NHB组血清TSB/ALB、β2-MG、G6PD水平与TSB水平的相关性 Pearson相关分析显示，NHB组血清TSB/ALB、β2-MG水平与TSB水平呈正相关(r=0.692、0.628，P<0.001)，G6PD水平与TSB水平呈负相关(r=-0.633，P<0.001)。

表2 不同严重程度NHB患儿血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较

2.4AKI组与非AKI组血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较 AKI组血清TSB/ALB、β2-MG水平高于非AKI组，G6PD水平低于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.5血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD单独及联合检测对NHB相关AKI的预测价值 ROC曲线分析结果显示，血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3项联合检测预测NHB相关AKI的曲线下面积(AUC)为0.912，高于各指标单独预测(P<0.05)，见表4。

表3 AKI组与非AKI组血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平比较

表4 血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD单独及联合检测对NHB相关AKI的预测价值

3 讨 论

NHB是儿科最常见的疾病之一。间接胆红素为血液中红细胞的血红素代谢产物，经肝脏作用后形成直接胆红素排至十二指肠，其中大部分能随粪便排出体外，上述任一环节异常，如红细胞破坏过多、肝脏转化功能障碍、肝细胞病变、胆道阻塞等均可导致血液中胆红素过多，继发NHB[8]。胆红素作为一种代谢产物，对神经组织有直接毒性，同时高水平胆红素可通过诱导肾小管上皮细胞凋亡、氧化应激损伤、破坏肾小管上皮细胞连接间隙、沉积直接损伤肾小管等机制导致AKI[9]。目前，关于NHB对肾脏的影响尚存在较大争议，且缺乏NHB相关AKI的预测指标。BUN、Scr是临床最常用的肾损伤诊断指标，但AKI初始阶段为肾小管损伤，BUN与Scr分别反映的是肾脏代谢与肾小球滤过功能，且肾脏代偿能力较强，因此当BUN、Scr水平升高时，常提示肾脏已丧失超过50%的有效肾单位[9]。近年来多项研究也报道，BUN、Scr不能敏感地反映NHB患儿的肾功能状况[10-11]。

β2-MG是一种内源性低分子蛋白质，相对分子质量为11.8×103，在多种细胞表面均有表达，且其合成量和细胞膜释放量是恒定的，不受性别、年龄等因素影响，肾脏为其唯一代谢途径，其极易通过肾小球滤过膜[12]。生理状态下血液中99.99%的β2-MG会被肾近曲小管重吸收和降解，不再反流入血，因此β2-MG是反映肾小球滤过功能的有效指标[13]。目前，β2-MG已成为糖尿病肾病、高血压肾病的早期预测指标[14-15]。本研究结果显示，NHB组血清β2-MG水平升高，并随着病情加重逐渐升高，说明β2-MG参与了NHB的发生和发展，与贲英姿等[11]报道一致。其原因可能与NHB患儿升高的胆红素通过多种机制损伤肾功能，肾小球基底膜生物筛作用降低，肾小球滤过率和肾小管重吸收功能下降，导致血液中β2-MG蓄积有关，随着病情加重，血清胆红素进一步增多，肾功能进一步降低，β2-MG水平也随之升高。本研究结果也显示，AKI组血清β2-MG水平较非AKI组显著升高，β2-MG预测NHB相关AKI的AUC为0.775，说明β2-MG对NHB相关AKI具有一定预测价值。

尽管血清TSB水平有助于NHB诊断和病情严重程度分级，但TSB受内环境和机体状况等多种因素影响，不能作为NHB干预标准[6]。ALB由肝脏合成，具有维持机体营养与渗透压的作用，同时ALB作为间接胆红素的运输蛋白，若间接胆红素过多，超出ALB结合能力，则会导致血液中胆红素水平过高[16]。基于血清TSB水平受多种因素影响，且对神经和器官造成损伤的主要为间接胆红素，因此临床也常用TSB/ALB来反映胆红素对神经和器官的影响程度。本研究结果表明，NHB组血清TSB/ALB较对照组升高，并随着病情加重而逐渐升高，说明TSB/ALB参与了NHB的发生和发展。分析原因为NHB患儿血液中TSB水平明显升高，因此TSB/ALB升高，同时随着病情加重，NHB患儿血清TSB水平进一步升高，并进一步损伤肝脏功能，导致ALB合成和分泌减少，从而使TSB/ALB持续升高。研究表明，随着血液中的胆红素增多，可引起肝细胞变性、肝缺血、门静脉高压等，降低肝脏功能，进而导致胆红素进一步增多，ALB合成和分泌减少[17]。本研究结果显示，AKI组血清TSB/ALB显著升高，提示TSB/ALB可能与NHB相关AKI的发生有关。血清TSB水平升高可通过胆红素途径损伤肾脏；同时TSB/ALB升高也反映了肝脏功能受损，因此TSB/ALB升高也可能是通过肝脏途径参与肾损伤。研究表明，肝脏作为人体最大的免疫器官，受损后可降低机体先天免疫功能，增加感染、细菌移位、炎症风险，导致肾损伤[18]。但NHB相关AKI是否与肝脏功能损伤有关还需进一步研究。

G6PD是磷酸戊糖途径的首个限速酶，存在于红细胞中，在磷酸戊糖途径中G6PD能生成还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)，NADPH可在谷胱甘肽还原酶的催化作用下使氧化型谷胱甘肽转化为还原型谷胱甘肽，具有清除细胞内活性氧产物和保护红细胞免受氧化损伤的作用[19]。胆红素由红细胞破坏后释放入血，而G6PD具有保护红细胞的作用，当G6PD结构改变或基因表达下调，可直接影响磷酸戊糖途径，导致NADPH生成障碍，使红细胞易被氧化性物质攻击而破坏，因此G6PD缺乏是NHB发生的独立危险因素[20]。本研究结果显示，NHB组血清G6PD水平降低，并随着病情加重而进一步降低，说明G6PD参与了NHB的发生和发展，与既往报道结果类似[20]。本研究结果还显示，AKI组血清G6PD水平较非AKI组显著降低，提示G6PD也参与NHB相关AKI的发生。G6PD参与NHB相关AKI的发生可能与以下机制相关：G6PD直接与血液中胆红素水平有关，能通过胆红素途径参与肾损伤，同时NADPH是线粒体抗氧化、一氧化氮合酶产生活性氧等许多细胞过程必需的，G6PD缺乏将导致氧化应激和血管内皮功能障碍，直接损伤肾功能[21-22]。ROC曲线分析结果显示，β2-MG、TSB/ALB、G6PD 3项联合检测预测NHB相关AKI的AUC高于各指标单独检测，说明联合检测血清β2-MG、TSB/ALB、G6PD水平能提升对NHB相关AKI的预测价值，3项指标联合的高预测价值可能与其能从不同机制反映肾功能有关。

综上所述，NHB患儿血清TSB/ALB、β2-MG水平升高，G6PD水平降低，其均与NHB病情严重程度和NHB相关AKI的发生有关，可作为NHB相关AKI的预测指标。但本研究中NHB相关AKI患儿较少，可能影响研究结果的准确性，所得结论还需扩大样本量进行研究验证。