血清载脂蛋白A5、可溶性Fas受体配体、脑钠肽预测脓毒症患儿短期预后的价值*

邢 静，王艳飞，闫慧娟，王新梅，刘振奎

河北北方学院附属第一医院儿内科，河北张家口 075000

脓毒症是一种急危重症，可引起机体多器官功能障碍。儿童各器官正处于发育时期，免疫功能尚未完全发育成熟，一旦遭受病原菌侵袭，病情进展迅速，可导致炎症反应，严重时甚至引发脓毒症[1]。研究表明，部分脓毒症患儿早期即可出现心血管功能障碍，既往多采用超声心动图检查对患儿心血管功能进行评估，虽有一定应用价值，但受检查医生操作水平的影响，可能出现不同的检查结果[2]。近年来研究发现，脑钠肽(BNP)与心血管疾病的发生密切相关，其是一种多肽类物质，由心肌细胞分泌，在心力衰竭的临床诊疗中应用广泛[3]。BNP还能反映脓毒症患者发生休克之后的容量反应性，其与脓毒症之间存在一定关联[4]。有研究表明，载脂蛋白A5(ApoA5)在肝脏内表达，其对血脂水平有调控作用，ApoA5表达异常可能引起血脂水平异常[5]。而动物实验发现，血脂代谢异常是脓毒症的一种临床表现[6]。可溶性Fas受体(sFas)与脓毒症的发生有关，其水平变化还与患者病情变化有关，sFas配体(sFasL)可能也参与了脓毒症的发生及进展[7]。基于此，本研究对血清ApoA5、sFasL、BNP水平在脓毒症患儿中的水平变化及对患儿短期预后的预测价值进行了探讨，以期为脓毒症患儿预后评估提供一定参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院2018年5月至2021年5月收治的脓毒症患儿116例作为脓毒症组，其中98例伴有1种或多种不同程度的器官功能障碍(脓毒症心肌病25例，脓毒症脑病18例，急性肾损伤34例，凝血功能障碍26例，脓毒症休克36例)。参考国际儿科脓毒症共识会议专家组制定的相关标准[8]进行脓毒症诊断，诊断标准为低体温(肛温低于35 ℃)或者发热(肛温超过38.5 ℃)、心动过速(其中低体温者可能不伴该症状)，同时伴有下列1项异常表现：低氧血症、意识改变、血清乳酸水平升高。若出现因脓毒症所致的器官功能障碍或组织低灌注，则确诊为严重脓毒症。若患儿出现因脓毒症所致的组织低灌注及心血管功能障碍，则确诊为脓毒症休克。其余器官功能障碍诊断标准参考《诸福棠实用儿科学》[9]中的相关标准。经病原学检测，从116例脓毒症患儿中共检出152株病原菌，其中革兰阳性菌71株，革兰阴性菌63株，真菌18株。患儿发病至入院时间为2～12 h，平均(6.42±2.99)h。另选取同期体检的健康儿童87例为对照组。两组性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，纳入研究的儿童家属对本研究内容知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：脓毒症组患儿符合脓毒症相关诊断标准[8]；年龄<14岁；就诊前1个月内无抗感染治疗史及免疫抑制剂、激素类药物使用史；能配合完成相关检查。排除标准：合并川崎病、心肌病、心内膜炎等疾病；就诊前1个月内有心搏骤停史；既往有慢性或急性肾衰竭病史；合并自身免疫性疾病、遗传代谢性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤；就诊时已意识丧失或神志不清；预计生存时间不超过24 h；同时参与其他研究。

1.3方法

1.3.1检测方法 脓毒症组在患儿确诊当日采集4 mL肘静脉血，对照组在体检当日采集4 mL空腹肘静脉血,离心20 min(3 000 r/min，离心半径11.5 cm)，分离血清，保存至-80 ℃冰箱内待测。采用酶联免疫吸附试验检测血清BNP、sFasL水平，试剂盒购自杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司。采用双抗体夹心法检测血清ApoA5水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司。采用荧光免疫层析法检测血清降钙素原(PCT)水平，试剂盒购自安徽安昌生物技术有限公司。采用HF-3800型全自动血细胞分析仪(北京海力孚科技有限公司)检测白细胞计数(WBC)水平。

1.3.2观察短期预后情况 脓毒症患儿在儿童重症监护室(PICU)住院期间，密切观察其病情变化，记录其住院期间的预后情况，并根据住院期间的预后分为存活组与死亡组。

1.3.3评分标准 (1)小儿危重病例评分表(PCIS)评分[10]：该评分表包括10项生理指标，总分100分，评分越低则病情越重。(2)快速脓毒症相关器官功能障碍评定(qSOFA)评分[11]：包括对呼吸、血液、肝脏、循环、肾脏及神经系统的评分，每项0～4分，分值越高提示病情越重。

2 结 果

2.1两组血清ApoA5、sFasL、BNP水平比较 脓毒症组血清ApoA5水平低于对照组，sFasL、BNP水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2影响脓毒症患儿短期预后的单因素分析 116例脓毒症患儿住院期间存活81例(69.83%)，死亡35例(30.17%)，其中入院第1周死亡7例，入院第2周死亡16例，入院第4周死亡12例，均因多器官功能障碍死亡。死亡组器官功能障碍数量≥2种、有脓毒症休克患儿所占比例高于存活组，qSOFA评分、WBC、PCT、sFasL、BNP水平高于存活组，而PCIS评分、ApoA5水平低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组血清ApoA5、sFasL、BNP水平比较

2.3影响脓毒症患儿短期预后的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量(以脓毒症患儿PCIS评分、qSOFA评分、WBC、PCT、ApoA5、sFasL、BNP水平均值为界进行赋值，≥均值为1，<均值为0；有脓毒症休克=1，无脓毒症休克=0；无器官功能障碍=0,1种器官功能障碍=1,≥2种器官功能障碍=2)，将短期预后作为因变量(生存=0，死亡=1)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，器官功能障碍数量≥2种、有脓毒症休克、WBC≥15.07×109/L、PCT≥22.62 ng/L、qSOFA评分≥5.01分、sFasL≥50.73 pg/mL、BNP≥459.57 pg/mL是脓毒症患儿短期预后的独立危险因素(P<0.05)，而PCIS评分≥74.63分、ApoA5≥201.79 ng/L是脓毒症患儿短期预后的独立保护因素(P<0.05)，见表4。

表3 影响脓毒症患儿短期预后的单因素分析结果

表4 影响脓毒症患儿短期预后的多因素Logistic回归分析结果

2.4血清ApoA5、sFasL、BNP水平与脓毒症器官功能障碍的关系 脓毒症休克、脓毒症心肌病、脓毒症脑病、急性肾损伤、凝血功能障碍患儿的血清ApoA5水平均分别低于对应的无上述器官功能障碍的患儿，血清sFasL、BNP水平则分别高于对应的无上述器官功能障碍的患儿，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 血清ApoA5、sFasL、BNP水平与脓毒症器官功能障碍的关系

续表5 血清ApoA5、sFasL、BNP水平与脓毒症器官功能障碍的关系

2.5血清ApoA5、sFasL、BNP水平与其他临床指标的相关性分析 Pearson相关分析结果显示，血清ApoA5水平与qSOFA评分、WBC、PCT水平呈负相关(P<0.05)，与PCIS评分呈正相关(P<0.05)。血清sFasL、BNP水平与qSOFA评分、WBC、PCT水平呈正相关(P<0.05)，与PCIS评分呈负相关(P<0.05)，见表6。

2.6血清ApoA5、sFasL、BNP单独及联合检测对脓毒症患儿短期预后的预测价值 血清ApoA5、sFasL、BNP单独检测预测脓毒症患儿短期预后的曲线下面积(AUC)分别为0.756、0.832、0.821，3项指标联合检测的AUC为0.871，见图1、表7。

图1 血清ApoA5、sFasL、BNP单独及联合检测预测脓毒症患儿短期预后的ROC曲线

表6 血清ApoA5、sFasL、BNP水平与其他临床指标的相关性分析结果

表7 血清ApoA5、sFasL、BNP单独及联合检测对脓毒症患儿短期预后的预测效能

3 讨 论

脓毒症是由于感染所致的一种机体反应失调性疾病，一旦感染将机体免疫系统激活，会引起炎症免疫系统失衡，诱发心血管功能障碍，严重情况下会出现多器官功能障碍，导致患者死亡[12]。流行病学调查显示，欧美地区PICU脓毒症患儿病死率约29%，亚洲地区约40%[13]。本研究显示，脓毒症患儿住院期间死亡35例(30.17%)，表明脓毒症患儿具有较高的病死率。既往有学者利用炎症因子对脓毒症的危重程度与预后进行评估，虽然有一定价值，但特异度欠佳[14]；此外，部分评分量表也有一定的预后评估作用，但量表评估存在较强的主观性，且患儿配合度较低，影响评估结果的准确性。因此，临床还需不断寻求新的指标对脓毒症患儿的短期预后进行评估，并进一步掌握脓毒症短期预后的影响因素，为临床干预提供依据。

脓毒症的发生涉及非常复杂的机制，可能有多种因子参与其中。本研究结果显示，与对照组相比，脓毒症组血清ApoA5水平降低，sFasL、BNP水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。ApoA5基因是调节脂代谢的重要基因，与机体高密度脂蛋白、胆固醇水平相关，ApoA5基因缺失可能增加脂代谢异常及冠心病发生风险[15]。ApoA5水平降低可能引起心功能损害，其可能与脓毒症后期炎症反应或心功能障碍有关。研究发现，sFas与脓毒症严重程度之间存在关联，脓毒症越严重，sFas水平越高，但其配体sFasL在儿童脓毒症中的水平变化尚未明确[16]。sFasL能反映机体感染严重程度，在感染性疾病中具有较高的评估价值，例如其在登革热早期感染者的血液中呈高表达，是评估登革热早期感染严重程度的标志物之一[17]。BNP是心肌细胞分泌的一种激素，对心功能损害有一定评估价值，其在脓毒症患者中水平升高常提示病情恶化，且BNP水平升高还与脓毒症所致的炎症有关[18]。

脓毒症预后大多欠佳，尤其对儿童而言，其多器官功能尚未发育完全，预后更加不理想[19]。本研究发现，脓毒症患儿短期预后与多种因素有关，包括器官功能障碍数量、有无脓毒症休克、WBC、PCT水平及PCIS、qSOFA评分这些较为常见的影响因素。本研究还显示，血清sFasL、BNP水平升高是脓毒症患儿短期预后的独立危险因素，而血清ApoA5水平升高对脓毒症患儿短期预后有保护作用。血清sFasL水平与脓毒症严重程度有关，其与qSOFA评分呈正相关(P<0.05)，血清sFasL水平升高提示脓毒症恶化，因此患儿短期预后更差[20]。ApoA5与机体血脂水平有关[21]，而血脂水平异常会影响脓毒症短期预后，间接提示ApoA5可能通过调节血脂影响脓毒症患儿短期预后。ApoA5还能通过Toll样受体4介导的核因子κB信号通路抑制炎症反应，对肝功能有保护作用[22]，这进一步提示ApoA5基因是一种器官保护基因，该基因缺失则可能引起器官损害。李佳等[23]发现，血浆BNP水平能反映机体心功能情况，随着心功能受损逐渐加重，患者BNP水平逐渐升高，进一步证实BNP水平升高与心功能损害有关。ROC曲线分析结果显示，血清ApoA5、sFasL、BNP联合检测预测脓毒症患儿短期预后的AUC为0.871，具有较高的预测价值，可辅助临床对脓毒症患儿的短期预后进行评估。

综上所述，脓毒症患儿血清sFasL、BNP水平升高，ApoA5水平下降，其对患儿的短期预后具有一定影响，且3项指标联合还可辅助用于脓毒症患儿短期预后的预测。