孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数的相关性及联合检测的临床应用价值*

王 帅，张俊芳，王佳玲

1.河北工程大学附属医院功能一科(彩超室)，河北邯郸 056002；2.河北省邯郸市第一医院超声科，河北邯郸 056002

高危妊娠(HRP)是指妊娠期或分娩期出现某种并发症或存在某种致病因素，从而影响孕妇及胎儿健康的妊娠，常见的HRP情况有合并妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能减退等，HRP是导致围生期母婴疾病发病率和病死率上升的主要原因[1-2]。如何早期预防、早期发现及早期治疗HRP，一直是产科重点研究的问题。目前，超声技术被广泛应用于产科疾病及胎儿宫内状况监测，其具有无创、安全可靠、方便快捷、价格低廉等优势，在产科疾病诊断、随访监测方面发挥重要作用[3]。研究显示，彩色多普勒超声可显示血流分布情况，联合频谱多普勒可定量测量血流的速度及一些相应参数，从而对血管中血流的分布及通行情况进行定量分析[4]。国内外均有研究证实，孕晚期检测胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数可反映胎儿生长情况，能为临床诊疗、预测妊娠结局等提供客观依据[5-6]。但HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数的关系如何，相关研究较少。基于此，本研究创新性地探讨了HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数的相关性，并进一步分析胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数联合检测的临床应用价值，旨在为临床制订相关疾病的诊疗管理措施提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年5月至2021年5月在河北工程大学附属医院(以下简称本院)就诊的90例HRP孕妇作为研究组，其中妊娠期高血压35例，妊娠期糖尿病23例，妊娠期肝内胆汁淤积症4例，妊娠期甲状腺功能减退12例，妊娠期贫血3例，羊水过多9例，羊水过少4例。另选取同期健康产检孕妇60例作为对照组。两组年龄、孕周、体质量指数(BMI)、产次、流产史、吸烟史、饮酒史、学历比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。纳入标准：于本院进行规律产检；孕周≥28周；自然受孕、宫内单活胎；末次月经明确，早期妊娠超声检查胎儿大小与停经周期相符；无脐带及胎盘异常；孕妇认知功能良好，无沟通交流障碍。排除标准：孕期有特殊用药史；胎儿先天性发育畸形；孕妇合并血液系统疾病、肺肝肾功能不全、心脑血管疾病、感染性疾病、恶性肿瘤等；孕妇合并生殖系统畸形或生殖系统疾病。纳入研究的孕妇及其家属知晓本研究，并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较或n/n或n(%)]

组别n流产史(有/无)吸烟史(有/无)饮酒史(有/无)学历初中及以下高中及中专大专及以上研究组9012/7810/805/8525(27.78)39(43.33)26(28.89)对照组605/554/563/5715(25.00)31(51.67)14(23.33)t/χ20.8960.8400.0501.057P0.3440.3590.8240.590

1.2HRP诊断标准

1.2.1妊娠期高血压 既往无高血压，妊娠期间首次出现血压超过140/90 mm Hg，平静休息30～60 min后重复测量血压，测量值仍超过140/90 mm Hg，同时孕妇留取尿液检测尿蛋白，24 h尿蛋白超过0.3 g可诊断为妊娠期高血压[7]。

1.2.2妊娠期糖尿病 既往无糖尿病，妊娠期间血糖检测发现2次及以上空腹血糖≥5.8 mmol/L需进一步行糖尿病筛查，检查前空腹12 h，若血糖水平≥7.8 mmol/L为糖尿病筛查阳性，同时空腹血糖≥5.8 mmol/L，可诊断为妊娠期糖尿病[8]。

1.2.3妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒，瘙痒部位包括手掌和脚掌，进一步采血检测血清总胆汁酸，若血清总胆汁酸水平≥10 μmol/L，则可诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症。若孕妇血清总胆汁酸水平正常，但有其他原因无法解释的肝功能异常(血清丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶水平轻、中度升高)，亦可诊断为妊娠期肝内胆汁淤积症[9]。

1.2.4妊娠期甲状腺功能减退 孕妇血清游离甲状腺素<11.5 pmol/L，促甲状腺激素>3.0 mIU/L[10]。

1.2.5妊娠期贫血 妊娠期孕妇血红蛋白<110 g/L，血细胞比容<0.33[11]。

1.2.6羊水过少或过多 孕晚期行腹部超声检查，测量羊水量，羊水量>2 000 mL判定为羊水过多，羊水量<300 mL判定为羊水过少。

1.3方法 所有孕妇均于孕晚期采用购自深圳开立生物医疗科技股份有限公司的S60 Pro彩色多普勒超声诊断仪进行腹部超声检查，选择频率为8.0～10.0 MHz的凸阵探头，由经验丰富(5年以上工作经验)的超声科医师进行检查。孕妇取平卧位或左侧卧位，保持呼吸平稳，显露腹部。全面扫查胎儿情况，观察胎儿双顶径、头围、腹围、胎儿体位、胎盘情况等，找到胎儿脐动脉，测量胎儿脐动脉收缩期末流速、舒张期末流速、搏动指数(PI)、阻力指数(RI)，并计算收缩期末流速与舒张期末流速比值(S/D)。随后测量胎儿大脑中动脉收缩期末流速、舒张期末流速、PI、RI，计算S/D。以上参数均测量3次取平均值。

1.4观察指标 (1)比较两组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数。(2)分析研究组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数间的相关性。(3)对所有研究对象进行随访，时间至妊娠结束，于本院分娩者通过查阅病历获得妊娠结局，在外院分娩者通过电话、微信或家庭访视等追踪妊娠结局，比较两组妊娠结局。(4)比较研究组不同妊娠结局孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数。(5)分析孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数对HRP孕妇妊娠结局的影响。(6)分析孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数对HRP孕妇不良妊娠结局的预测价值。

2 结 果

2.1两组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数比较 研究组孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI较对照组降低，脐动脉S/D、PI、RI较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数比较

2.2研究组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数间的相关性 Pearson相关性分析结果显示，研究组孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI与脐动脉S/D、PI、RI均呈负相关(P<0.05)，见表3。

表3 研究组孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数间的相关性分析结果

2.3两组妊娠结局比较 研究组早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限发生率均较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组妊娠结局比较[n(%)]

2.4研究组不同妊娠结局孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数比较 根据随访结果，研究组共有37例孕妇发生不良妊娠结局，不良妊娠结局孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI低于正常妊娠结局孕妇，脐动脉S/D、PI、RI高于正常妊娠结局孕妇，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 研究组不同妊娠结局孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数比较

2.5孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数对HRP孕妇妊娠结局的影响 以研究组妊娠结局为因变量(正常妊娠结局=0，不良妊娠结局=1)，将孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数作为自变量(以孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数平均值为界，≤平均值=0，>平均值=1)，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI及脐动脉S/D、PI、RI均为HRP孕妇妊娠结局的独立影响因素(P<0.05)，见表6。

2.6孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数单独及联合检测对HRP孕妇不良妊娠结局的预测价值 ROC曲线分析结果显示，孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI及脐动脉S/D、PI、RI单独检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的曲线下面积(AUC)分别为0.760、0.731、0.817、0.721、0.700、0.742；大脑中动脉血流参数中RI单独检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的AUC最大，为0.817，当RI取截断值为0.64时其预测灵敏度、特异度分别为89.16%、66.04%；脐动脉血流参数中RI单独检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的AUC最大，为0.742，当RI取截断值为0.95时，其预测灵敏度、特异度分别为70.27%、66.04%，见图1、表7。孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI及脐动脉S/D、PI、RI联合检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的AUC为0.888，高于各项参数单独检测，见图2、表7。

表6 多因素Logistic回归分析结果

图1 孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数单独检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的ROC曲线

图2 孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数联合检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的ROC曲线

表7 孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数单独及联合检测对HRP孕妇不良妊娠结局的预测效能

续表7 孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数单独及联合检测对HRP孕妇不良妊娠结局的预测效能

3 讨 论

HRP对胎儿及母体均会产生较大影响，若诊治不及时，可引发胎儿宫内窘迫、宫内发育迟缓及围生期胎儿死亡等不良预后[12]。

目前，临床检测胎儿宫内状况的方法较多，包括电子胎心监护、胎动计数、胎儿心电图、超声检查等，其中超声检查不仅能观察胎儿发育情况，还能对胎位、胎盘、羊水等的情况进行准确评估，在产科中的应用非常广泛[13]。国外相关研究显示，脐动脉是母体与胎儿血液系统联系的重要纽带，而超声检查技术可对脐动脉血流参数进行量化分析和动态监测，有助于临床评估胎儿-胎盘循环状态[14]。国内也有报道指出，检测孕晚期胎儿脐动脉血流参数变化有助于评估胎儿生长受限情况[15]。本研究结果显示，研究组孕晚期胎儿脐动脉S/D、PI、RI明显高于对照组，说明HRP可导致胎儿脐动脉血流出现明显异常。正常情况下，随着孕周的增长胎儿生长发育所需营养物质逐渐增多，为满足胎儿需求，脐动脉血流量随之增大，胎儿脐动脉S/D、PI、RI逐渐降低。但出现HRP时胎儿生长发育迟缓或受限，脐动脉血流量较正常降低，表现为脐动脉S/D、PI、RI升高，且脐动脉血流量降低导致胎儿正常发育所需得不到有效保障，更不利于胎儿健康。本研究发现，HRP孕妇早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限等不良妊娠结局发生率明显高于健康孕妇；进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，孕晚期胎儿脐动脉S/D、PI、RI是HRP孕妇妊娠结局的独立影响因素(P<0.05)。由此可见，孕晚期胎儿脐动脉血流情况与HRP孕妇妊娠结局密切相关，采用超声对其进行监测可指导临床制订有效的干预措施。

胎儿血液循环是一个复杂有序且互相影响的过程，孕晚期对胎儿脑动脉血流进行监测能有效反映胎儿生长发育情况[16]。本研究发现，研究组孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI明显低于对照组，与任秀娥等[17]的研究结果一致。分析其原因如下：胎儿在脑部供血不足状态下可启动“脑保护效应”，为保障重要脏器生长发育所需，机体会重新分配血流，表现为外周血管主动收缩，而脑血管则会扩张，从而向胎儿大脑提供相对较多的血液，因此超声检查可见脐动脉阻力升高，大脑中动脉阻力降低[18-19]。本研究Pearson相关性分析发现，研究组孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI与脐动脉S/D、PI、RI均呈负相关(P<0.05)，进一步说明HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流存在一定关联。但也有研究显示，孕晚期生长受限胎儿大脑中动脉PI、RI未发生明显变化[20]，与本研究结果存在一定差异，这可能是选择的研究对象不同、样本量不同导致的。本研究还发现，孕晚期胎儿大脑中动脉S/D、PI、RI是HRP孕妇妊娠结局的独立影响因素(P<0.05)，孕晚期胎儿大脑中动脉血流量增加有助于改善妊娠结局。基于上述结果，本研究推测孕晚期胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数在预测HRP孕妇不良妊娠结局方面具有一定作用，而通过ROC曲线分析发现，大脑中动脉S/D、PI、RI及脐动脉S/D、PI、RI预测HRP孕妇不良妊娠结局的AUC均≥0.700，具有一定的预测价值，特别是6项参数联合预测的AUC达0.888，可为临床预估HRP孕妇不良妊娠结局发生风险提供更可靠的参考依据，从而指导相关干预措施的制订。

综上所述，超声检查显示HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉PI、RI、S/D下降，脐动脉RI、PI、S/D升高，上述大脑中动脉与脐动脉血流参数呈负相关，检测大脑中动脉与脐动脉血流参数可辅助临床预测HRP孕妇不良妊娠结局发生风险。本研究创新点在于明确了HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉与脐动脉血流参数的相关性及联合检测预测HRP孕妇不良妊娠结局的应用价值，但本研究仍存在一定不足，如未探讨不同类型HRP孕妇孕晚期胎儿大脑中动脉、脐动脉血流参数的差异，在以后的研究中将继续完善。