肺诺卡菌病合并皮下脓肿2例报道

吴建玲，江艳萍，黄振东，廖焕金，汤荣

圣乔治教堂诺卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)和皮疽诺卡菌(Nocardiafarcinica)属于诺卡菌属，诺卡菌属在自然界中分布广泛，多为腐生寄生菌，经呼吸道吸入引起人的原发性化脓性肺部感染，同时又可转移到皮下组织，形成溃疡、脓肿和多发性瘘管等继发性感染[1-2]。诺卡菌引起肺部感染并播散至皮下组织的病例不多见。现报道2例诺卡菌引起肺部感染合并皮下组织脓肿的病例，旨在提高微生物检测人员应用多技术检测对该菌的鉴别判定能力，并提高医生对该种细菌在肺部感染及合并皮下脓肿的重视，为临床诊治提供一定的参考依据。

1 病例资料

1.1 病例1 患者，女性，52岁。因“反复咳嗽咳痰、气喘10余年，加重10余天”于2020年9月11日入住邵武市立医院。患者曾多次就诊外院及笔者医院，诊断为“支气管扩张症、支气管哮喘”，给予抗感染、祛痰、平喘等治疗后症状可缓解，但反复发作，多于“感冒”后加重。10余天前上述症状再发，咳黄色脓痰，较浓稠，多不易咳出，咳血1次。查体：T 38.6 ℃，HR 104 min-1，R 24 min-1，BP 147/87 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，神清，双肺可闻及湿性啰音。右上肢皮肤红肿破溃，破溃处皮肤逐渐累及肌肉组织深处形成脓肿。血常规白细胞计数(white blood cell count, WBC)10.03×109L-1，中性粒细胞百分比(neutrophil, N%)80.11%，中性粒细胞数7.32×109L-1；血红蛋白浓度(hemoglobin, HGB)106 g/L；C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)56.88 mg/L；降钙素原(procalcitonin, PCT)6.03 ng/mL；血沉85 mm/h；血清葡聚糖试验(G试验)33.16 pg/mL；血清半乳甘露聚糖(GM)试验0.46 μg/L，阴性；隐球菌荚膜抗原阴性；血清呼吸道病原体9项(肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒B组、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒)IgM均为阴性；肿瘤标志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)1.02 ng/mL；癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)1.36 ng/mL；痰和刷检物抗酸染色涂片阴性；血培养阴性。双肺CT见散在囊状及囊柱状低密度影，周围见斑片状及条索状高密度影(图1A)，考虑双肺多发支气管扩张伴感染，左肺下叶炎症。

入院后，结合炎性指标升高及肺部CT提示支气管扩张伴感染，且当地医院使用多种抗生素效果不佳，遂予哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗[静脉滴注(静滴)4.5 g/次，3次/d]。期间3次痰液涂片：2次<10个/LP，上皮细胞>25个/LP，为不合格标本；1次 WBC>25个/LP，上皮细胞<10个/LP为合格标本。3次痰液培养结果均为正常菌群生长，但脓肿穿刺液培养为圣乔治教堂诺卡菌生长。微生物室人员立即电话告知临床医生，讨论右上肢脓肿是原发感染或继发感染，并询问该患者的肺部感染情况，确认感染存在，建议纤维支气管镜(纤支镜)取刷检物和支气管肺泡灌洗液(bronchial alveolar lavage fluid, BALF)培养以明确感染的病原菌。医生调整药物为口服复方磺胺甲口恶唑(1.44 g/次，4次/d)和头孢曲松(2.0 g/次，2次/d)静滴抗诺卡菌治疗，并于2020年9月19日纤支镜取刷检物和BALF培养，血平板上可见诺卡菌和铜绿假单胞菌以重度(4+)混合生长，各占比约50%，35 ℃中24 h培养见铜绿假单胞菌旁细小菌落，及时纯分，避免铜绿假单胞菌的覆盖而漏检，纯分后的诺卡菌外送安图公司质谱鉴定为圣乔治教堂诺卡菌。据此明确诊断，根据药敏结果(表1～2)，调整药物为继续口服复方磺胺甲口恶唑，静滴改为亚胺培南西司他丁(1.0 g/次，4次/d)，治疗2周，效果明显。出院后调整治疗方案为全口服方案：复方磺胺甲口恶唑(0.96 g/次，3次/d)、莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)。1个月后复查肺部CT示原片状、结节状高密度影已经明显吸收，病变范围明显缩小(图1B)，治疗效果良好，继续口服复方磺胺甲口恶唑(0.96 g/次，3次/d)，密切随访，0.5 a后复查完全康复，停止服药。

A：治疗前；B：治疗后。

右上肢皮下脓肿穿刺液一般细菌培养3 d见白色细小菌落生长(图2A)，纯分培养5 d后，菌落白色表面皱褶、有气生菌丝、不易刮起、镶嵌于琼脂内，整个菌落不易乳化(图2B)，与教科书[3]一致。脓液涂片革兰染色呈阴阳不定串珠状(图2C)，涂片弱抗酸染色阳性，菌体呈正90°分支中(图2D)，涂片抗酸染色阴性，呈蓝色(图2E)，BALF涂片见革兰染色阳性团簇呈头发丝状细长菌体(图2F)，BALF涂片弱抗酸染色阳性(图2G)。BALF中GM试验0.36 μg/L，阴性。根据菌体和菌落形态，可以判断脓液及BALF培养均为诺卡菌生长，将2株细菌外送安图公司质谱鉴定，显示均为圣乔治教堂诺卡菌，鉴定分值分别为9.1和9.2。药敏试验采用微量肉汤稀释法(试剂为温州康泰公司产品)测11种诺卡菌常用抗菌药物的最低抑菌浓度(minimum inhibitory concentration, MIC)，包括阿米卡星、头孢曲松、环丙沙星、亚胺培南、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、复方磺胺甲口恶唑、阿莫西林/克拉维酸、妥布霉素、万古霉素，操作和判读标准参照美国临床和实验室标准协会(Clinical & Laboratory Standards Institute, CLSI)的M24-2A[4]，35 ℃ 孵育3 d后读取结果，结果见表1。另外铜绿假单胞菌药敏采用VITEK 2 compat GN-AST335药敏卡检测，结果根据CLSI M100(2019)判断(表2)。

BALF：支气管肺泡灌洗液。A：脓液血琼脂平板培养3 d的菌落；B：脓液巧克力色琼脂平板培养5 d的菌落；C：脓液涂片革兰氏染色(×1 000)；D：脓液弱抗酸染色(×1 000)；E：脓液抗酸染色(×1 000)；F：BALF革兰氏染色(×1 000)；G：BALF弱抗酸染色(×1 000)。

表1 患者脓液和BALF诺卡菌药敏试验结果

表2 患者BALF铜绿假单胞菌药敏试验结果

1.2 病例2 患者，男性，34岁。因“咳痰伴胸闷1周”于2021年2月24日入住上海市第一人民医院，诊断“双肺病变、肾病综合征、慢性乙型病毒性肝炎”。入院前1周无明显诱因出现胸闷咳嗽，咳少量黄白痰，无发热，无恶心呕吐，无腹泻。查体可见后背部一浅表鸡蛋大小肿物，无明显红肿、流液等。WBC 18.71×109L-1；血液G试验3 070.8 pg/mL，阳性；血液GM试验0.082，阴性。痰液涂片(WBC>25个/LP，上皮细胞<10个/LP，为合格标本)见大量革兰阳性球菌，少量革兰阴性球菌，未见真菌。考虑细菌感染可能，予以抗感染(头孢吡肟、左氧氟沙星、氟康唑)及对症治疗，未见好转，进一步收入ICU治疗。2021年2月24日查血常规WBC 11.84×109L-1，N% 79.60%，中性粒细胞数9.42×109L-1；CRP 44.10 mg/L。影像学显示双肺散在实变影及实性、非实性磨玻璃影，边缘稍模糊，部分结节伴空洞形成，考虑炎症可能，需进一步完善检查明确病因。患者自发病后，精神差，二便无殊，体质量变化不详。

根据初步检查结果，经验性治疗效果不佳，于2021年2月26日进一步行血细胞分析见WBC 15.63×109L-1，N% 86.70%，HGB 111 g/L，PLT 237×109L-1；痰涂片WBC>25个/LP，上皮细胞<10个/LP，为合格标本，痰及肺泡灌洗液培养为正常菌群生长，BALF中GM试验0.060，结果为阴性。但临床医生告知当日收到2021年2月24日送检外院血和肺泡灌洗液结果，下一代测序技术(next-generation sequencing, NGS)检出皮疽诺卡氏菌序列数662，相对丰度52.46%，考虑可能培养时间不够导致漏检，建议患者后背部脓肿穿刺物做培养。随即经验调整药物“复方磺胺甲口恶唑”联合“亚胺培南西司他丁”抗感染，患者病情持续好转(图3)。

WBC：白细胞计数；PCT：降钙素原。A：治疗前、后患者体温记录单(红色箭头所指的蓝色线)；B：治疗前、后WBC计数变化；C：治疗前、后PCT变化。

脓肿穿刺液培养于2021年3月5日培养细菌，Bruker全自动快速生物质谱检测系统鉴定为皮疽诺卡氏菌，药敏结果支持临床合理使用抗菌药物(表3)。皮疽诺卡菌在血琼脂平板上培养18～24 h，菌落针尖样大小，不易观察到，48 h后逐渐增大，72 h 后有皱褶，呈黄色或橘黄色。在沙氏培养基上，28 ℃可缓慢生长，需培养2～3 d可见菌落。涂片革兰染色阳性或不定，菌体呈多向的分枝丝状，弱抗酸染色呈阳性[5](图4)。双肺CT病变范围明显缩小(图5)。

A：血琼脂培养18～24 h菌落；B：血琼脂培养72 h菌落；C：沙氏培养2～3 d菌落；D：革兰氏染色(×1 000)；E：弱抗酸染色(×1 000)。

A：治疗前；B：治疗后。

表3 皮疽诺卡菌药敏试验结果

2 讨 论

诺卡菌是一种机会性病原体，分布在土壤和水生环境中，可以从土壤中吸入导致感染。肺部感染是最常见的表现，也可出现播散性感染，如皮肤和软组织感染、中枢神经系统感染等[6]。免疫缺陷患者和慢性基础性肺病(包括支气管扩张、囊性纤维化、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、结节病等)患者是易感人群。肺诺卡菌病的临床表现和影像学缺乏特异性，与肺结核菌感染、曲霉菌感染、肺肿瘤症状相似，临床症状常表现为发热、咳嗽，咳痰等，胸部CT呈现炎症浸润、实变、单发或多发结节影，常有脓肿和空洞形成，偶见厚壁空洞[7-8]，也缺乏特异性。临床经验不足很难区分，容易造成漏诊、误诊。2例患者肺部CT均有斑片状及条索状高密度影，诊断无特异性，根据病原学检测结果均检出诺卡菌。病例1是菜农，右上肢无外伤史，但有典型的肺基础病，肺部感染症状明显，血培养阴性的原因是由于已抗诺卡菌感染用药1周后采集导致。病例2主诉后背部肿物无碰伤，但有咳痰伴胸闷1周的肺部感染症状。结合患者的临床症状，考虑经呼吸道为主要侵入途径，吸入诺卡菌引起肺部的原发感染，再经直接蔓延或者血行播散引起皮下脓肿的继发感染[9]。

诺卡菌感染的确诊依赖于病原学检查[10]、质谱技术、mNGS和16S rRNA基因测序。由于诺卡菌生长缓慢容易漏检，应多途径、多次规范采集标本，如痰液、BALF、刷检物、肺穿组织、脓液、脑脊液、组织细胞块等，以提高阳性检出率。合格标本的规范采集和革兰染色是诺卡菌病是早期诊断及正确治疗的重要保障。涂片中见革兰染色阴阳不定，呈串珠样，且弱抗酸染色呈阳性；再结合菌落生长缓慢，随着时间延长菌落边缘陷入培养基中，表面干燥呈菜花样，即可初步判断为诺卡菌生长。脓肿穿刺液涂片和培养形态典型，但痰涂片和培养均为阴性，微生物室人员应与临床医生沟通，这一方面与痰标本的规范留取有关，留取不合格导致假阴性；另一方面可能与其生长缓慢有关，可以建议医生采集BALF、刷检物等高质量标本进行培养或mNGS，以进一步明确诊断。如果临床高度怀疑诺卡菌感染，也应及时与微生物室沟通，微生物室人员可以将平板延长至2周，认真筛查以免漏检；还要特别注意口腔里其他杂菌生长旺盛也易将其覆盖而不易检出[11]。病例1在连续3次痰涂片和培养均为阴性后，经过沟通后，呼吸科医生及时采取纤支镜取刷检物和BALF做培养，通过涂片和培养相结合判定为诺卡菌感染，再通过质谱检查确定为圣乔治教堂诺卡菌感染，显示近年来质谱技术在少见菌的鉴定中发挥了极大的优势。病例2是痰涂片和培养均为阴性，但是外院血、肺泡灌洗液NGS提示为皮疽诺卡氏菌生长，在传统方法培养不出病原菌的情况下，NGS的作用不可或缺[12]。这2例病例的成功诊治，检验与临床相互沟通起到了非常重要的作用，也相互积累了丰富的经验。

虽然国外很多文献如TREMBLAY等[13]收集近20 a加拿大157例诺卡菌感染患者中对复方磺胺甲口恶唑耐药高达42%，但国内根据《ABX指南》及《热病》给予诺卡菌病的治疗，目前仍首选甲氧苄啶磺胺甲唑，诺卡菌对其敏感率达93%[14-15]。对于急性感染病情重者，建议联合用药，皮肤感染和呼吸系统感染均推荐用药时长6～12个月[16-17]。病例1是因为铜绿假单胞菌和诺卡菌合并感染，铜绿假单胞菌是属于容易多重耐药的难治性细菌，对复方磺胺甲口恶唑和头孢曲松天然耐药；而这株圣乔治教堂诺卡菌对米诺环素、万古霉素、环丙沙星、阿莫西林/克拉维酸均耐药，对复方磺胺甲口恶唑、亚胺培南、利奈唑胺、头孢曲松、阿米卡星、妥布霉素、莫西沙星均敏感，与文献[18-19]基本符合。遵循抗生素足量、长期、联合使用的原则，根据药敏结果联合用药，覆盖诺卡菌合并铜绿假单胞菌，调整为复方磺胺甲口恶唑和亚胺培南联合用药，用药2周，病情控制之后，考虑患者用药成本和服用方便，再调整为口服复方磺胺甲口恶唑和莫西沙星1个月后复查，效果明显，影像学上病灶吸收明显，嘱咐患者继续单独口服复方磺胺甲口恶唑0.5 a，密切随访。病例2由于年轻，免疫力强，予复方磺胺甲口恶唑联合亚胺培南西司他丁抗感染1周[20]，咳嗽咳痰明显好转，体温、WBC和PCT很快就降为正常，出院继续口服复方磺胺甲口恶唑，定期复查，效果良好。

综上所述，在肺部感染合并皮下脓肿疾病中，要重视诺卡菌的培养与鉴定，提高对该菌的认知及检测能力，避免对该菌的漏检。