基于临床常用资料构建新生儿败血症转归的列线图预测模型

王亚娟

新生儿败血症在存活新生儿中的发病率为0.45%～0.97%，目前仍是威胁新生儿生命安全的重大疾病，故早期准确预测其预后意义重大[1]。既往研究关于新生儿败血症的报道较多，如MAO等[2]和HAGAG等[3]发现，miRNA-455-5p、血清皮质醇等血清标志物有助于预测患儿预后。但由于以上标志物并非临床常用指标，额外检测会增加患儿家庭经济负担。陈洁等[4]虽在临床常用资料的基础上分析了新生儿败血症预后的影响因素，但仅明确了各危险因素，无法为临床提供可视化、直观、量化的不良预后风险情况，且其获得的各影响因素是否与各医院相契合亦不明确，临床应用受限。基于以上背景，本研究基于临床常用资料构建新生儿败血症不良转归的列线图可视化预测模型，旨在为临床便捷、快速预测败血症患儿不良转归提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2017年1月—2021年10月收治的新生儿败血症者89例，其中男婴48例，女婴41例；平均日龄(4.97±1.24)d。根据30 d随访预后情况分为病死组(n=16)和生存组(n=73)。纳入标准：符合新生儿败血症诊断标准[5]；家属自愿签署知情同意书。排除标准：合并染色体疾病者；严重先天畸形者；中途因各种原因放弃治疗、转院导致预后情况不明者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患儿家属均知情同意。病例选取流程见图1。

图1 病例选取流程图

1.2 方法 采用调查表收集患儿的日龄、性别、出生体质量、胎龄和分娩方式等资料。于入院时采集患儿外周静脉血3 mL，取1 mL行血培养，明确病原菌类型，或通过尿培养、核酸检测确定病原菌类型；剩余血标本进行血常规检测，记录白细胞计数、血小板计数、不成熟中性粒细胞/总中性粒细胞(immature neutrophils/total neutrophils，I/T)水平，采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和降钙素原(procalcitonin，PCT)，并行血气分析，记录血乳酸水平。同时统计患儿的临床表现和败血症类型。临床表现包括全身(水肿、喂养差、发热、反应差、Apgar评分低、体温不稳)、消化系统(腹泻、黄疸、呕吐、胃潴留、腹胀、肝脾肿大)、呼吸系统(呼吸暂停、呼吸窘迫、发绀等)、循环系统(毛细血管充盈时间>3 s、面色苍白、皮肤大理石样花纹、心动过缓、心动过速、四肢冷、低血压)、泌尿系统(肾衰竭、少尿)、血液系统(紫癜、出血)等的表现；败血症类型：发病时间≤3 d日龄为早发型，>3 d日龄为晚发型[5]。

2 结 果

2.1 两组患儿临床资料比较 两组患儿的败血症类型、病原菌类型、血小板计数、血乳酸、新生儿坏死性小肠结肠炎、并发脑膜炎情况比较，差别均有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患儿的临床资料比较

2.2 预后影响因素分析 以预后情况作为二分类结局变量，纳入两组比较P<0.05的指标作为自变量，多因素模型分析结果显示，早发型败血症、B族链球菌、李斯特菌、血小板计数减低、血乳酸升高、新生儿坏死性小肠结肠炎、并发脑膜炎均为不良预后相关影响因素(P<0.05，表2)。

表2 影响预后的单因素和多因素logistic回归方程分析

2.3 预后的可视化列线图预测模型 应用logistic回归方程分析筛选出的早发型败血症、B族链球菌、李斯特菌、血小板计数减低、血乳酸升高、新生儿坏死性小肠结肠炎、并发脑膜炎，构建预后的可视化列线图预测模型(图2)，该模型的一致性指数为0.932，提示具有较高的预后预测价值。

图2 预后的可视化列线图预测模型

2.4 可视化列线图预测模型检验 列线图预测模型表现出良好的区分度和校准度，bootstrap重抽样校正曲线提示，该列线图模型预测预后的概率与实际概率具有较高的吻合度；经Hosmer-Lemeshow检验发现，P=0.317，说明预测值与实测值之间无明显差异(图3)。

图3 可视化列线图预测模型检验

3 讨 论

目前尚缺乏预测新生儿败血症不良转归的准确方法。根据CHEN等[6]的报道，病原菌与新生儿败血症预后有关。丁子俊等[7]报道，早发型新生儿败血症以肠杆菌、B族链球菌和李斯特菌等为主，晚发型则以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等为主。本研究发现了类似的规律。本研究还发现，早发型患者不良转归发生率较高，同时B族链球菌和李斯特菌感染是不良预后的危险因素，在生存患儿中均无B族链球菌和李斯特菌感染。新生儿B族链球菌感染可直接来源于母体，或分娩时由母体生殖道寄殖菌上行感染，死亡率较高[8]。李斯特菌感染虽然检出率不高，但并发症发生率极高，致死率随之升高[9]。可见临床上应重视新生儿败血症患儿的病原学检测，若确诊为B族链球菌或李斯特菌感染，应高度警惕其不良转归风险，早期给予强化干预，以改善预后。

血小板计数是血常规一项重要参数。ZHANG等[10]研究显示，血小板计数与早发型新生儿败血症者预后有关。本研究观点与之相似，但本研究纳入的患儿不仅有早发型还有晚发型，可见无论是早发型还是晚发型，血小板计数均是预后的相关影响因素。血小板具有抗炎作用，在新生儿败血症初期表现为升高，以提高抗炎作用，随着炎症扩大，血小板逐渐被消耗，新生成的血小板数量无法及时补充，可表现为血小板数量减少、平均血小板体积增大。血小板快速降低，加之败血症可诱发弥散性血管内凝血，进一步导致血小板减少，并通过影响出血和血栓形成事件，导致败血症患儿不良预后的发生[11]。

血乳酸是血气分析的一个指标，其浓度与肾脏、肝脏合成速度与代谢速率有关，呼吸衰竭或循环衰竭时，血乳酸升高[12]。本研究显示，病死组血乳酸升高者的比例高于生存组，是不良转归的一个危险因素。SUN等[13]报道，与血乳酸正常者比较，乳酸重度升高者不良预后发生率较高，指出血乳酸是新生儿败血症预后的相关影响因素。本研究结论与之一致。新生儿败血症可引起呼吸系统和循环系统等的功能异常，当出现呼吸或循环衰竭时，组织缺氧诱发血乳酸增加，且发热脱水也可引起血乳酸升高，提示体内酸中毒、低氧血症等，从而影响预后[14]。因此应重视新生儿败血症者的血气分析结果，当出现血乳酸升高时，应及时纠正，并及时处理其他电解质紊乱或低钙等，以减少不良预后的发生。

新生儿坏死性小肠结肠炎是新生儿严重的消化道疾病，是引起新生儿败血症的病因之一[15]。本研究发现，病死患儿新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率高于生存者，伴新生儿坏死性小肠结肠炎者的病死风险是无伴发者的3.578倍，表明伴新生儿败血症可增加死亡风险。邓晓丹等[16]研究发现，新生儿败血症与新生儿坏死性小肠结肠炎共存时，患者不良预后的发生风险明显提高。新生儿坏死性小肠结肠炎伴有肠黏膜弥漫性或局部坏死，坏死范围甚至到达肠深层，死亡率为10%～30%，加之合并败血症，增加了治疗难度，从而影响预后。另新生儿败血症发生后，引起全身性血液感染，因新生儿血脑屏障发育不全，易并发脑膜炎，从而危及患儿生命安全[17-18]。本研究基于筛选出的6项危险因子建立预测不良转归的列线图模型，校正曲线与理想曲线拟合良好，一致性指数较高，说明本研究列线图模型具有较好的预测能力，可作为预测预后的一个可视化、量化的模型。另外，样本量偏少是本研究的不足，有待后续增加样本量进行进一步的分析与探讨。本研究排除了中途因各种原因放弃治疗、转院导致预后情况不明的患儿，原因在于此类患儿无法统计预后，可能造成数据的偏倚，有待后续完善研究与质控方法进行进一步的验证。

综上所述，败血症类型、病原菌、血小板计数、血乳酸、新生儿坏死性小肠结肠炎、并发脑膜炎与新生儿败血症不良转归有关，基于以上资料构建的列线图模型呈现出较高的预测能力，能为临床治疗提供客观依据。