杂交手术治疗急性下肢缺血的临床疗效

廖鹏志，杨根欢，汪 岩，贾玉龙

首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100070

急性下肢缺血是血管外科常见的急症，表现为14 d内突发的或急性加重的肢体疼痛及功能障碍，常见的病因包括急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成，此外，还有部分主动脉夹层及外伤导致的急性下肢缺血[1]。急性下肢缺血患者若不及时进行手术治疗，病情可快速进展为肢体坏疽、急性肾功能衰竭甚至危及生命[2]。急性下肢缺血的手术治疗原则是尽快恢复远端肢体的血液灌注，重建可靠的血管通路。临床实践中，需根据急性下肢缺血的病因及病变的动脉节段灵活选择合理的手术方案。杂交手术兼具术中诊断与治疗、同时行开放手术与腔内手术的优势，可为急性下肢缺血的手术治疗带来更精准的手术方案，更良好的治疗效果。鉴于此，本研究探讨杂交手术治疗血栓相关急性下肢缺血的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年10月至2021年3月于首都医科大学附属北京天坛医院行杂交手术治疗的急性下肢缺血患者的临床资料。纳入标准：（1）14 d内发生的急性下肢缺血症状；（2）动脉病变位于髂动脉及其远心端动脉；（3）治疗方案为杂交手术。排除标准：（1）主动脉夹层继发急性下肢缺血；（2）动脉外伤继发急性下肢缺血。根据纳入与排除标准，最终共纳入16例血栓相关急性下肢缺血患者，其中，男性12例，女性4例；年龄46～87岁，平均（65.5±8.9）岁；吸烟7例，心房颤动5例，糖尿病6例，高血压11例；长期服用抗血小板药物11例，长期服用抗凝药物4例（包含发病前短期停用抗凝药物3例）；平均发病时间4.3 d；单腿发病13例，双腿发病3例；急性动脉栓塞8例，急性动脉血栓形成8例。

1.2 手术方法

在配备Artis Zeego的杂交手术间进行，行单侧或双侧腹股沟纵切口，游离股总、股浅、股深动脉，分别悬吊血管阻断带，静脉输注普通肝素100 U/kg，血管阻断钳阻断股总、股浅、股深动脉，切开股总动脉，分别松开股总、股浅、股深阻断，观察近心端血供及远心端返血情况，根据血供及返血情况，使用Fogarty双腔球囊取栓导管尝试取栓，根据动脉内径选择Fogarty双腔球囊取栓导管的规格包括3、4、5.5 F。取栓后分别观察近心端血供及远心端返血情况，必要时行2次或3次取栓，但一般不超过3次取栓，以减少动脉内膜损伤。取栓完成后经股总动脉切口顺行或逆行置入6 F动脉鞘管，血管阻断带环绕动脉2周后收紧固定动脉鞘，置入造影导管，通过动脉造影观察髂动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、膝下动脉情况。根据造影情况决定是否行下一步手术及其具体方案。常见的进一步处理方案包括置管溶栓、血栓抽吸、股动脉内膜剥脱、球囊扩张、支架植入、大隐静脉补片成形、血管旁路等。

1.3 观察指标及判定标准

观察16例患者的院内指标和随访指标。院内指标包括手术成功率、住院天数、手术时间、术中失血量、是否二次干预以及是否发生截肢、急性肾动脉衰竭、死亡等严重临床事件。手术成功标准：造影剂可沿自体动脉主干或旁路血管直达膝下动脉，胫前动脉、胫后动脉、腓动脉至少显影1支，流速满意，显影的动脉全程残余狭窄率小于30%。随访指标包括一期、二期通畅情况，二次干预情况，至少随访12个月，并于术后3、6、12个月复查超声，其中，动脉狭窄率小于50%视为通畅。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 院内指标

16例患者Fogarty双腔球囊导管取栓并造影后，行单纯造影2例，股浅动脉支架1例，腘动脉-膝下动脉置管溶栓1例，髂动脉支架5例，髂动脉支架+股动脉大隐静脉补片成形2例，股动脉内膜剥脱3例，膝下动脉球囊扩张1例，髂动脉支架+股腘动脉人工血管搭桥1例，手术成功率100%。手术时间（1.8±0.7）h，术中出血量（87.5±28.1）ml，总住院天数（16.2±5.8）d。住院期间，16例患者均未发生二次手术干预、截肢、急性肾功能衰竭、死亡。

2.2 随访指标

随访过程中，2例患者分别于术后2、5个月再次发生急性下肢缺血，病因均为急性动脉栓塞，均为老年女性合并心房颤动，抗凝治疗依从性欠佳，分别行股动脉切开取栓+下肢动脉造影+股动脉大隐静脉补片成形术和股动脉切开取栓+下肢动脉造影+股总动脉人工血管置换术，二次手术均成功。4例患者复查超声出现下肢动脉再狭窄，2例发生于术后6个月，行药物保守治疗；2例发生于术后12个月，1例行保守治疗，1例行股浅动脉支架内球囊扩张术二次干预。术后3个月，一期通畅率93.8%（15/16），二期通畅率100%（16/16）；术后6个月，一期通畅率75.0%（12/16），二期通畅率87.5%（14/16）；术后12个月，一期通畅率62.5%（10/16），二期通畅率81.3%（13/16）。随访过程中均无患者发生截肢、死亡，共3例患者行二次干预。

3 讨论

急性下肢缺血常见的原因为急性动脉栓塞和急性动脉血栓形成。针对血栓相关的急性下肢缺血患者，1963年Thomas Fogarty发明了Fogarty球囊取栓导管，下肢动脉切开取栓术开始成为急性下肢缺血的经典手术方案，很大程度上改善了急性下肢缺血患者的预后[3]。目前，该术式仍然是急性下肢缺血的标准治疗方法之一。但是，随着医疗技术的发展，急性下肢缺血患者单纯行下肢动脉切开取栓术的局限性日益明显。急性下肢缺血患者常合并下肢动脉粥样硬化闭塞，栓子或形成的血栓常位于动脉重度狭窄或闭塞的部位，取栓导管无法开通动脉狭窄闭塞，对于动脉狭窄闭塞较重的患者，取栓后动脉管腔内残留血栓亦较多，膝下动脉的血栓常难以取出，多次拖拽取栓导管可能造成动脉内膜损伤[4]。以上这些因素均可能导致急性下肢缺血患者的远端肢体仍处于低灌注状态，急性下肢缺血改善有限，预后不佳。Peter[5]的研究结果显示，对于包含多分支闭塞或膝下小分支闭塞的急性下肢缺血患者，单纯行动脉切开取栓术，临床效果欠佳，近期二次干预率偏高。

随着腔内技术不断发展，置管溶栓、血栓抽吸等技术在血栓相关急性下肢缺血的治疗中应用逐渐增多[6-7]。置管溶栓术在二十世纪九十年代便开始应用于急性下肢缺血的治疗中[8]，主要存在的问题包括溶栓治疗相关的出血风险，单纯溶栓对于已形成较长时间的血栓效果有限，对于合并动脉粥样硬化的病变治疗无效，蓝趾综合征发生风险增高[9]。2020年一项关于置管溶栓对比动脉切开取栓治疗急性下肢缺血荟萃分析显示，动脉切开取栓术与置管溶栓术具有相似的重大截肢率和病死率，但置管溶栓术后30 d时出血和卒中的发生率较高，下肢远端动脉二次栓塞的风险增加[10]。血栓抽吸技术出现的时间较置管溶栓晚，其结合了机械取栓和药物溶栓的特点，溶栓迅速，对血栓已形成的时间要求低，比动脉切开取栓创伤小，但是同样也存在出血、蓝趾综合征的发生风险以及对合并动脉粥样硬化治疗无效等问题[11]。Leung等[12]报道了一项关于血栓抽吸技术治疗急性下肢缺血的临床研究，共纳入283例患者，首次治疗均采用血栓抽吸术，52%的患者单纯行血栓抽吸治疗，48%的患者抽吸完成后追加置管溶栓治疗，1年保肢率81%，生存率91%，该研究认为血栓抽吸术治疗急性下肢缺血值得推荐，但是，该研究亚组分析结果显示，膝下动脉病变或血栓抽吸后追加置管溶栓的患者的生存率及保肢率明显低于总体水平。

急性下肢缺血的手术原则是尽快解除下肢缺血的同时重建一条可靠的血管通路，避免血管再次闭塞。针对急性下肢缺血的单纯开放手术或单纯腔内治疗可能都无法完全满足治疗需求。杂交手术融合了开放手术和腔内手术的技术优势，可能是目前最符合急性下肢缺血手术原则的方案之一。杂交手术在下肢动脉切开取栓的同时常规行下肢动脉造影，对于残留血栓、不易取出的膝下血栓可行置管溶栓、血栓抽吸[13]；对于不同节段的下肢动脉重度狭窄闭塞，可个性化选择球囊扩张、支架植入、内膜剥脱、补片成形、血管旁路等予以解决[14]。杂交手术在快速取栓减容、开通血管的同时实现了有效可持续的血运重建，为急性下肢缺血的治疗带来了一站式手术方案，可最大程度地改善远端肢体灌注，保护肢体功能，降低截肢率及病死率。本研究16例患者中，8例栓塞，8例血栓形成，均采用杂交手术方案，取栓后常规造影，并根据造影结果个性化制定进一步手术方案，手术成功率100%。在院期间及随访过程中，患者均无截肢、无死亡。术后3个月，一期通畅率93.8%（15/16），二期通畅率100%（16/16）；术后6个月，一期通畅率75.0%（12/16），二期通畅率87.5%（14/16）；术后12个月，一期通畅率62.5%（10/16），二期通畅率81.3%（13/16），说明杂交手术治疗急性下肢缺血的手术成功率、术后通畅率及肢体保存、总体生存等方面均取得了较为满意的结果。2014年，de Donato等[15]回顾性地比较了112例接受单纯动脉切开取栓术的患者和210例接受杂交手术的急性下肢缺血患者的治疗效果，虽然两组患者在早期并发症和长期生存方面没有显著差异，但杂交手术组在一期、二期通畅率、保肢率和再干预率方面均优于单纯动脉切开取栓手术组，推荐急性下肢缺血患者进行杂交手术治疗。

杂交手术治疗急性下肢缺血安全有效，预后优于单纯动脉切开取栓。但是杂交手术治疗急性下肢缺血仍存在一个不容忽视的问题，杂交手术的手术时间长于单纯动脉切开取栓手术。本研究中，杂交手术平均时间（1.8±0.7）h，而单纯动脉切开取栓通常在1 h内完成。此外，急性下肢缺血多发生于老年人群，合并症多、病情危重是其特点，本研究中患者年龄46～87岁，平均（65.5±8.9）岁，吸烟7例，心房颤动5例，糖尿病6例，高血压11例。结合患者病情及手术特点，急性下肢缺血的杂交手术通常在局部麻醉下进行，患者对手术的耐受度有限，手术过程中应尽快恢复下肢灌注，缩短手术时间，合理选择快速有效的血运重建方案，避免过分强调完全血运重建[16]，以便尽早进入后续治疗流程，稳定内环境，减少脏器功能损伤，降低病死率。

综上所述，杂交手术用于治疗急性下肢缺血患者，安全有效，保肢率、通畅率满意，可以作为急性下肢缺血的常规手术方案。但杂交手术延长了手术时间，对于危重患者手术过程中应充分关注患者的整体情况，快速合理选择血运重建方案。