早期综合康复措施对创伤性颅脑损伤患者神经、活动功能及下肢深静脉血栓形成的影响

王曦竹，梁陶媛，李金勇，李 凌，张 雪，尹月嫡，田 轩

1 北京积水潭医院神经外科，北京 100035

2 北京积水潭医院血管外科，北京 100035

研究显示，70%～80%的创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者经治疗后会遗留神经及活动功能障碍，造成日常生活无法自理，不仅影响生活质量，还会造成严重的社会经济负担[1-2]。由于TBI患者的神经损伤加之长时间卧床，可能会造成下肢静脉流速减慢；若伴有血管损伤，可刺激凝血因子Ⅻ，从而启动内源性凝血系统，提高下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生率[3]。一旦发生下肢DVT，急性期可导致致死性肺栓塞，慢性期可形成血栓后综合征。因此，做好对于TBI患者下肢DVT的合理防护至关重要。临床研究证实，早期干预措施对患者的预后恢复具有积极作用，通过针对性的康复训练可促进机体功能障碍的改善，提高生活质量[4]。本研究进一步开展对早期综合康复措施的研究，探讨了早期综合康复措施对TBI患者神经、活动功能及下肢DVT的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2022年1月于北京积水潭医院接受治疗的TBI患者的临床资料。纳入标准：（1）创伤后24 h内入院接受治疗；（2）同时发生机体损伤；（3）一般状况稳定；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并精神科疾病、创伤前存在神经功能或活动功能障碍、合并恶性肿瘤；（2）病情极重、危重；（3）自发性脑出血。根据纳入、排除标准，最终共纳入96例TBI患者，依据干预方案的不同将患者分为观察组（n＝48，采取早期综合康复措施）与对照组（n＝48，采取常规干预措施）。两组患者的性别、年龄、病程等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 干预方法

对照组患者采取常规干预措施，包括住院检查、康复宣教、个人卫生维持、药物指导和监督、心理支持等。

观察组采取早期综合康复措施：（1）早期康复干预。①于患者生命体征、情绪相对平稳时开展康复训练，注重坚持运动适度的原则，于患者康复的各个阶段针对其具体康复情况适当调节锻炼幅度和练习力度。②于卧床阶段协助患者抬起双下肢，并保持功能体位，每隔2 h变换1次体位；通过对患者存在功能障碍的躯干采取按摩、拉伸等方法引导其进行小幅度的肢体活动，使关节逐步恢复至正常状态，从而促进功能康复，并避免发生肌肉痉挛和下肢DVT。③引导患者穿宽松服装和高压弹力袜，并注意弹力袜松紧适宜，每天穿戴时间＞10 h；定期巡查，防止弹力袜松动、褶皱。④使用间歇充气压力泵，每天2次，每次30分钟，直至患者可独自站立或行走。⑤患者能够下床后，引导其进行站立式练习，在条件允许时进行拉伸、下蹲等练习，但要注重幅度和强度；患者能够走路后，引导其进行跨步练习，并利用相应的辅助设备进行走路练习。（2）认知干预。①与患者亲切沟通，并播放患者喜爱的歌曲，引导患者家属加强与患者的交流，或介绍日常生活中的趣事，或阅读患者喜爱的图书、刊物等，引导患者建立康复自信。②针对患者的具体情况对其进行记忆、思维能力的锻炼，并重点进行物品分类、排序能力的训练；让患者按照先后顺序反复说出物品名称、数量和种类等，再增加记忆、逻辑思维技能的锻炼，由物品划分逐步提高至简单的数字运算。③对患者开展关于生活自理能力的培训，尽可能要求患者独立进行饮食、穿衣、洗漱、如厕等日常活动，并引导患者进行技巧性动作练习，同时教会其家属协助患者进行康复训练的方法，从而帮助患者展开早期康复训练，加快康复速度。（3）饮食干预。根据患者喜好制定个性化饮食方案，并针对意识尚不明确的患者采用全面的胃肠外营养及管饲喂养方式作为早期营养保障，提高患者的营养水平，改善患者的耐受性和抵抗力；针对意识清醒的患者，可给予高营养、高维生素及易消化的饮食，如水果、青菜等，以符合患者的机体营养要求。

1.3 观察指标及评价标准

采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[5]评估两组患者干预前后的神经功能，评分越高提示神经功能受损越严重。采用Barthel指数评分法评估两组患者干预前后的生活自理能力，评分越高提示生活自理能力越高。采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment scale，FMA）[6]评估两组患者干预前后上肢、下肢的运动功能，评分越高提示运动功能越好。比较两组患者干预期间并发症的发生情况，包括感染、腹胀或腹痛、压疮、下肢DVT。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NIHSS、Barthel指数评分的比较

干预前，两组患者的NIHSS、Barthel指数评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的NIHSS均低于本组干预前，Barthel指数评分高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，观察组患者的NIHSS低于对照组患者，Barthel指数评分高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝10.722、6.325，P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者NIHSS、Barthel指数评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者NIHSS、Barthel指数评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝48） 对照组（n＝48）NIHSS评分 干预前 28.21±4.87 28.32±4.34干预后 11.71±1.08a b 16.34±2.79a Barthel指数评分 干预前 44.62±6.13 44.51±6.24干预后 83.12±9.8a b 71.45±8.17a

2.2 FMA评分的比较

干预前，两组患者的上肢、下肢FMA评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者的上肢、下肢FMA评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，观察组患者的上肢、下肢FMA评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝5.529、5.503，P＜0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者FMA评分的比较（±s）

表3 干预前后两组患者FMA评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

位置 时间 观察组（n＝48） 对照组（n＝48）上肢 干预前 31.41±2.76 31.34±2.83干预后 40.97±3.22a b 37.43±3.05a下肢 干预前 25.28±2.83 25.31±2.82干预后 30.32±2.65a b 28.58±2.72a

2.3 并发症发生情况的比较

干预期间，观察组中，1例患者出现感染，1例患者出现腹胀或腹痛；对照组中，3例患者出现感染，1例患者出现腹胀或腹痛，2例患者出现压疮，2例患者出现下肢DVT，两组患者的并发症均经对症治疗后缓解。两组患者上述各并发症的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的并发症总发生率为4.2%（2/48），低于对照组患者的16.7%（8/48），差异有统计学意义（χ2＝4.019，P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着交通事故、坠落及其他类型损害的逐渐增多，TBI的发生率亦逐渐上升，成为神经外科的多发疾病之一。TBI存在高病死率、高致残率的特性，预后较差，同时患者极易发生不同程度的认知、神经及活动功能障碍[7]。研究发现，及时开展康复治疗及干预能够有效促进TBI患者神经元的恢复和再生，从而实现中枢神经的代偿和活动反射的恢复，促进各系统功能最大限度修复，并改善患者的预后[8-9]。在以往救治及干预过程中，通常更加注重症状控制和生命安全，忽视了患者的后期康复效果，最终导致治疗后患者神经及活动功能的恢复欠佳，并且不利于其生活质量的改善。因此，注重TBI患者的康复具有重要意义，对于其近期、远期预后的意义重大[10]。

综合康复措施是在快速康复外科理念下衍生出的新型、高质量服务干预模式，其主要是围绕疾病康复速度及治疗效果而展开的干预模式。与常规干预措施相比，综合康复措施具有以下优点：（1）可在一定程度上提升干预的全面性，对原有单一和被动的服务进行优化及提升，确保干预工作更加科学、可行。（2）在开展工作时，以患者的需求为出发点，充分体现人文干预思想，充分满足了患者康复阶段的身心需求。（3）可以结合多学科联合模式对患者展开综合性康复干预，提升干预质量。（4）不仅能够显著提升患者就诊感受及对临床工作的满意度，还可加快康复速度。综合康复干预措施作为一种积极有效的临床干预手段，近年来，其在促进TBI患者机体功能康复、降低致残率、降低伤残程度等方面的效果显著，已获得社会的普遍重视与肯定[11-12]。早期开展综合康复措施不仅有助于改善患者的血液循环状况，还能够保证肢体的肌肉结构保持在相对健康的状况，从而降低严重压疮、下肢DVT的发生率，缩短肢体功能恢复时间，使患者尽快实现主动活动或生活自理，并改善其预后[13]。另外，早期综合康复措施还能够有效改善神经元活动能力，促进运动功能的恢复，从而使神经反馈信息得以合理传递，进而有效改善神经功能受损现象，促进神经功能的恢复及活动功能的提升，对疾病预后有着较为积极的影响[14]。本研究发现，观察组患者的Barthel指数、FMA评分均较对照组高，NIHSS评分、并发症总发生率均较对照组低，证实早期综合康复措施对TBI患者的恢复有利。

本研究属于回顾性研究，患者接受早期综合康复措施后未进行长期随访，难以进一步评价患者的中远期预后情况，这是本研究存在的不足之处。未来仍需要大样本、前瞻性、随机、对照的研究进一步证实早期综合康复措施的有效性及远期预后情况。

综上所述，早期综合康复措施能够改善TBI患者的神经及活动功能，降低相关并发症的发生率，提高患者的生活质量，对TBI患者的临床干预效果显著，短期预后意义明确，具备一定的临床推广和应用价值。