绿色通道措施对大动脉闭塞性急性缺血性脑卒中患者临床疗效与预后的影响

李 珍，赵星辉，熊璐璐，李映慧

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神科，北京 100038

2 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科介入组，北京 100038

大动脉粥样硬化可形成动脉腔狭窄或闭塞，或因粥样硬化斑块破溃形成血栓，或因粥样硬化斑块突然脱落而致动脉腔完全闭塞，形成急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）[1-3]。AIS具有较高的致残率和病死率，是导致患者生存质量下降的重要原因[4-5]。静脉溶栓是治疗AIS的重要方法，能够有效消除动脉内血栓，开通大动脉，恢复脑部血供[6-8]。AIS发生后，随着时间的延长，梗死区细胞的凋亡数量逐渐增多。血供恢复越早，AIS患者的神经损伤程度越轻，神经修复程度越好。因此，如何提高救治时效是治疗AIS的重要环节。首都医科大学附属北京世纪坛医院在AIS急诊救治中应用了绿色通道措施，并开展本次回顾性研究以明确其具体应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年6月首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的大动脉闭塞性AIS患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]中的相关诊断标准及急性缺血性卒中静脉溶栓的治疗标准[10]。（2）经颅脑计算机断层扫描（computer tomography，CT）、磁共振（magnetic resonance，MR）检查确诊。（3）发病至就诊时间＜6 h。（4）于首都医科大学附属北京世纪坛医院接受急诊静脉溶栓治疗。排除标准：（1）中途转院或预后失访。（2）合并心、肺、肝、肾疾病或严重功能不全。（3）合并血液系统疾病、呼吸系统疾病、其他严重内科疾病。（4）合并恶性肿瘤。（5）就诊时合并意识障碍、其他感染性疾病或慢性炎症性疾病急性发作。（6）合并凝血功能异常。（7）合并先天性脑血管畸形、其他颅内血管疾病、颅内出血。（8）有静脉溶栓禁忌证。根据纳入、排除标准，共纳入120例大动脉闭塞性AIS患者，其中，将2019年3月至2020年5月采用常规急救措施的患者作为对照组，将2020年6月至2021年6月采用绿色通道措施的患者作为观察组，每组60例。对照组中，男性37例，女性23例；年龄56～78岁，平均（68.82±7.96）岁；体重指数22.36～25.67 kg/m2，平均（24.04±0.78）kg/m2；责任动脉段：左颈外动脉2例，右颈外动脉1例，大脑前动脉9例，大脑中动脉45例，大脑后动脉3例；合并症：高血压31例，高脂血症23例，2型糖尿病19例。观察组中，男性36例，女性24例；年龄54～79岁，平均（68.91±8.02）岁；体重指数22.28～25.75 kg/m2，平均（24.12±0.82）kg/m2；责任动脉段：左颈外动脉1例，右颈外动脉2例，大脑前动脉8例，大脑中动脉46例，大脑后动脉3例；合并症：高血压33例，高脂血症21例，2型糖尿病21例。两组患者的性别、年龄、体重指数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规急救措施。具体措施：入院进行初步病情评估，完善相关检查，经专科会诊后制定治疗方案。开展静脉溶栓治疗，建立有效静脉通路，常规进行静脉溶栓治疗，给予阿替普酶0.9 mg/kg（最大剂量不超过90 mg），加入至0.9%氯化钠注射液100 ml中，其中10%的药液静脉推注，其余90%的药液于1 h内静脉滴注。静脉溶栓过程中，监测生命体征与症状。治疗后，完善各项症状与体征检查。向患者及家属说明后续日常用药的品种、用量、服用方法等，列明复查时间与项目，说明复查注意事项等。

1.2.2 观察组

观察组采用绿色通道措施。具体措施：（1）建立绿色通道管理中心，由急诊科、神经内科、医学影像科、检验科、精神科等组成。由各科主任或副主任共同制定绿色通路急救措施，并组织相关医师、护士、技师、转运人员等开展专项培训与预演。每周开展1次线上或线下总结会议，总结绿色通道急救工作中的问题，经讨论后制定改进方案。（2）制定院前出诊绿色通道措施，与北京急救中心（120）建立院前院内脑卒中急救联动机制，神经内科一线排班接受急救绿道APP推送信息；120医师于急救车上对AIS 患者进行再灌注治疗宣教、生命体征监测、静脉血样抽取，通过急诊分诊台联系急救绿色通道APP推送患者信息；到院后即刻由神经内科医师进行初步判断，若不考虑大动脉闭塞性AIS且生命体征平稳，急救车可直接将患者送至CT室门口，于影像科行头颅CT或MR检查；到院后急诊护士即刻记录患者到院时间，神经内科二线医师于2 min内完成查体、病情评估，制定治疗方案，神经内科一线医师联系CT室准备机器；卒中护士引导患者家属于2 min内完成脑卒中标准处方快速挂号、缴费等手续；急诊护士于2 min内生成检验条码并张贴；外勤工作人员于3 min内运送标本至检验科并面对面交接；检验科接收标本后尽快上机检验。神经内科与急诊科医师可通过面对面、视频等多种方式与患者家属联系，并于10 min内取得其知情同意，随后立即进行静脉溶栓治疗。治疗后将患者送入重症监护病房（intensive care unit，ICU）并给予监护，于24 h后复查头颅CT无异常情况后将患者转入神经内科行后续治疗。（3）制定自行到院患者绿色通道措施，发病24 h内疑诊为大动脉闭塞性AIS的患者自行到院，由急诊分诊台护士记录患者到达时间，于2 min内呼叫神经内科一线医师并送至急诊科，神经内科一线医师于2 min内接诊，通知神经内科二线医师与卒中护士于5 min内完成查体、病情评估，制定治疗方案；护士引导患者家属于2 min内完成大动脉闭塞性AIS标准处方快速挂号、缴费等手续；急诊护士于7 min内测量血糖和血压（必要时给予心电监测），建立静脉通路，采集静脉血样；神经内科一线医师于抢救室出发前联系CT室准备设备；外勤工作人员于3 min内将标本送至检验科完成交接；检验科接收标本后尽快上机检验。（4）两种途径到院后共同的绿色通道措施，急诊化验室于30 min内完成血常规、凝血四项、血生化、肌钙蛋白检验并发送报告；神经内科一线医师提前与CT室联系，于3 min内将患者送至CT室并于护送途中继续开展再灌注治疗的家属知情谈话并取得家属知情同意，到达后立即进行CT检查；若CT提示有颅内出血，即刻通知神经外科医师于10 min内到达抢救室会诊，根据出血情况制定下一步治疗方案；若CT提示未见颅内出血且适用静脉溶栓治疗，则于1 min内由神经内科二线医师完成患者及家属知情同意并签字，卒中护士于3 min内完成配药并于CT室开始溶栓治疗；若症状不典型，需经MR检查明确是否为AIS，则立即联系核磁室并护送患者转运，核磁室尽快、优先安排检查；卒中护士记录并保管大动脉闭塞性AIS患者救治各时间管理节点记录表。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的救治过程各阶段用时，包括预检分诊时间、发病至就诊时间（onset to door time，ODT）、入院至静脉溶栓时间（door to needle time，DNT）、发病至静脉溶栓时间（onset to needle time，ONT）、就诊至取得知情同意的时间、CT完成时间、住院时间。（2）比较两组患者不同时间[治疗前（入院检查时）、出院前及出院后6个月]的生活自理能力、神经功能评分。采用Barthel指数[11]评估两组患者的生活自理能力，评分越高表示生活自理能力越良好，100分表示生活自理能力完全正常。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[12]评估两组患者的神经功能，总分为0～42分，评分越高提示神经功能缺损越严重。（3）比较两组患者治疗前（入院检查时）、治疗后1 d的血清标志物[C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）]水平，动脉血流速度指标[舒张末期血流速度（diastolic velocity，Vd）、收缩期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）]。于入院检查时与治疗后1 d清晨采集患者的肘静脉血样3 ml，常规静置后，使用离心机按照3000 r/min的离心速度处理10 min，取得血清待检，按照酶联免疫吸附测定法检测血清标志物水平。复查时采用彩色多普勒超声检查动脉血流速度。（4）对全部患者随访6个月，采用世界卫生组织生活质量测定量表简表（World Health Organization quality of life measurement scale brief version，WHOQOLBREF）[13]评估并比较两组患者出院前、出院后6个月的生活质量，共100个条目，包括躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系4个关于总体健康状况和生存质量的维度，每个维度的满分均为100分，总生存质量评分为各维度之和的平均分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。采用K-S法检验资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 救治过程各阶段用时的比较

观察组患者的预检分诊时间、ODT、DNT、ONT、就诊至取得知情同意的时间、CT完成时间及住院时间均明显短于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者救治过程各阶段用时的比较（±s）

表1 两组患者救治过程各阶段用时的比较（±s）

CT完成时间（min） 43.96±4.4654.02±5.5210.981＜0.01住院时间（d） 12.85±1.3616.94±1.7514.294＜0.01

指标 观察组（n＝60）对照组（n＝60） t值 P值预检分诊时间（min） 1.02±0.11 3.27±0.3745.151＜0.01 ODT（h） 1.21±0.12 1.47±0.1610.07 ＜0.01 DNT（min） 61.56±6.2995.69±9.6322.984＜0.01 ONT（h） 2.43±0.24 3.18±0.3713.173＜0.01就诊至取得知情同意的时间（min）42.63±4.5270.17±7.1325.269＜0.01

2.2 血清标志物水平的比较

治疗前，两组患者CRP、Hcy、VEGF水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1 d，两组患者的CRP、Hcy水平均较本组治疗前下降，VEGF水平均较本组治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1 d，观察组患者的CRP、Hcy水平均低于对照组患者，VEGF水平高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝20.621、8.159、22.129，P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血清标志物水平的比较（±s）

表2 治疗前后两组患者血清标志物水平的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后1 d比较，bP＜0.05

对照组（n＝60）指标 时间 观察组（n＝60）CRP（mg/L） 治疗前 28.42±3.04 28.36±2.93治疗后1 d 10.95±1.17a b 16.71±1.82a Hcy（μmol/L） 治疗前 29.86±3.16 29.73±3.11治疗后1 d 17.98±1.82a b 21.02±2.24a VEGF（ng/L） 治疗前 166.26±12.49 165.83±13.62治疗后1 d262.64±19.37a b 189.37±16.81a

2.3 动脉血流速度的比较

治疗前，两组患者的Vd、Vp比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后1 d，两组患者的Vd、Vp均快于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后1 d，观察组患者的Vd、Vp均快于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝8.521、8.404，P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前后两组患者动脉血流速度的比较（cm/s，±s）

表3 治疗前后两组患者动脉血流速度的比较（cm/s，±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后1 d比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝60） 对照组（n＝60）Vp 治疗前 56.49±4.87 56.58±5.09治疗后1 d 69.66±5.82a b 60.76±5.62a Vd 治疗前 40.67±4.28 40.78±4.32治疗后1 d 55.45±5.08a b 47.86±4.81a

2.4 Barthel指数、NIHSS评分的比较

治疗前，两组患者的Barthel指数、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院前、出院后6个月，观察组患者的Barthel指数评分均高于本组治疗前，NIHSS评分均低于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。出院前、出院后6个月，观察组患者的Barthel指数评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝5.114、7.011，P＜0.05）。出院前、出院后6个月，观察组患者的NIHSS评分均低于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝12.221、27.904，P＜0.05）。（表4）

表4 不同时间两组患者Barthel指数、NIHSS评分的比较（±s）

表4 不同时间两组患者Barthel指数、NIHSS评分的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组同时间比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝60） 对照组（n＝60）Barthel指数评分治疗前 34.16±4.76 34.21±4.83出院前 64.73±6.52a b 58.92±5.91a出院后6个月 86.98±8.67a b 76.37±7.89a NIHSS评分 治疗前 19.03±2.24 18.96±2.18出院前 10.09±1.01a b 12.65±1.27a出院后6个月 6.32±0.65a b 10.83±1.07a

2.5 生活质量的比较

出院前，两组患者WHOQOL-BREF中躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系、总生存质量维度的评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，两组患者WHOQOL-BREF中躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系、总生存质量维度的评分均高于本组出院前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；出院后6个月，观察组患者WHOQOL-BREF中躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系、总生存质量维度的评分均高于对照组患者，差异均有统计学意义（t＝8.521、8.404、8.521、8.404、8.521，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者WHOQOL-BREF评分的比较（±s）

表5 两组患者WHOQOL-BREF评分的比较（±s）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组出院后6个月比较，bP＜0.05

维度 时间 观察组（n＝60） 对照组（n＝60）躯体症状 出院前 51.29±5.19 51.37±5.13出院后6个月 82.13±8.48a b 69.59±6.26a躯体功能 出院前 52.98±5.39 53.11±5.41出院后6个月 80.04±7.96a b 66.87±6.38a心理功能 出院前 53.98±5.89 54.32±5.78出院后6个月 79.97±7.83a b 65.14±6.82a社会关系 出院前 54.49±5.39 54.68±5.42出院后6个月 79.15±7.96a b 66.46±6.58a总生存质量 出院前 52.76±5.38 52.84±5.42出院后6个月 79.54±8.17a b 64.27±6.53a

3 讨论

AIS是临床常见的脑血管系统危重症，具有突发、病情危重、进展迅速及预后不良等特点。近年来，中国AIS的发病率呈上升趋势[14]。静脉溶栓是AIS的重要治疗方案之一，但其对治疗时间窗的要求较为严格，DNT控制在60 min以内最佳。AIS发生后尽早开通责任血管能够有效缩小梗死区域，减轻神经功能损伤[15-16]。高效的救治能够为患者神经功能的修复提供良好的基础，提高患者生活处理能力，改善患者预后[17-19]。因此，建立绿色通道对于提高AIS救治水平具有重要意义。绿色通道的建立不是涉及某一个部分、某一个环节，而是一个多科室协同、多环节无缝衔接的过程。绿色通道措施中，由各相关科室共同建立起绿色通道管理中心，日常开展定期培训与演练，能够有效提高接诊AIS时各科室间的配合度与救治效率。常规急诊救治过程耗时较长，各科室间联系、沟通的时间也较长，易发生延误最佳抢救时间的情况。根据AIS的具体情况制定绿色通道措施，使急诊科、影像科、检验科、神经内科等各科室实现无缝链接，能够极大地缩短其协调配合的时间，从而提高临床救治的时效性。利用现代互联网视频技术能够有效提高院前初诊水平。于救护车上利用现代通信技术开展院内急救联络能够提高到院后的急救时效性。

本研究结果显示，观察组患者的救治过程各阶段用时均短于对照组患者，提示绿色通道措施能够有效提高AIS救治效率，缩短救治过程各环节的用时，使患者尽早接受静脉溶栓治疗，为减轻患者神经功能损伤程度奠定了良好基础，与邓燕和王大敏[20]的研究结论相符。CRP为急性时相反应蛋白，于机体发生炎性反应早期即可出现表达水平的升高。AIS患者脑细胞在缺血、缺氧的状态下出现损伤与凋亡，同时责任动脉的血管内皮发生损伤，可诱发相应的炎性反应，使CRP水平异常升高。Hcy是甲硫氨酸代谢循环的中间代谢产物，具有引发自由基氧化应激反应、诱发血管内皮细胞损伤的作用，同时还具有氧化动脉壁内低密度脂蛋白胆固醇，从而阻碍血管内皮细胞修复的作用。Hcy的表达水平与动脉粥样硬化进程密切相关。VEGF也称血管通透因子，是血管内皮细胞与肝素特异性结合的生长因子，能够诱导血管新生，具有促进血管修复及新生的作用。本研究发现，治疗后1 d，观察组患者的CRP、Hcy水平均低于对照组患者，VEGF水平高于对照组患者，提示绿色通道措施能够通过提高临床救治效率发挥迅速开展责任动脉、减轻神经损伤、缩小梗死区域的作用，从而减少炎性反应，促进血管修复与新生。本研究亦发现，治疗后1 d，观察组患者的Vd、Vp均快于对照组患者，提示绿色通道措施能够通过尽早开展治疗来发挥加快患者责任动脉血流速度、提高脑部血流灌注水平的作用。本研究经对比发现，出院前、出院后6个月，观察组患者的Barthel指数评分均高于对照组患者，NIHSS评分均低于对照组患者，提示绿色通道措施能够减轻患者神经功能缺损程度，提高患者生活自理能力。出院后6个月，观察组患者WHOQOL-BREF中躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系、总生存质量维度的评分均高于对照组患者，提示绿色通道措施具有改善患者生活质量的作用，分析主要与其能够快速恢复患者脑部血供，减少神经损伤并促进神经、血管修复等机制相关。

综上所述，绿色通道措施能够加快大动脉闭塞性AIS患者的抢救进程，提高患者生活能力，减轻神经功能损伤程度，改善患者生活质量。