综合介入一体化治疗急性深静脉血栓形成合并髂静脉受压综合征的临床疗效分析

李东起，秦红松，王梦妍，郝清智

1 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000

2 山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250000

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是仅次于冠心病和脑卒中的第三大常见血管疾病。DVT和PE是同一疾病的两个不同阶段，其中，PE以肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）最常见。虽然目前关于DVT脱落后发生PTE的高危因素尚不明确，但PTE的致死风险却不容忽视。若不及时治疗，急性DVT栓子会脱落至肺动脉，影响肺脏气血交换，继发心脏衰竭的风险较高[1]。Gong等[2]的研究发现，DVT患者并发PE的概率约为55.9%，并且仅在左髂静脉血栓形成患者中，出现髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的患者比例已达48.1%，严重影响患者的健康及生活质量，故早期进行积极治疗至关重要。虽然2016年美国胸科医师学会编撰的静脉血栓栓塞疾病的抗血栓治疗指南[3]中指出抗凝治疗是DVT的标准治疗方案，但单纯给予抗凝治疗仅能够阻止血栓蔓延，不能清除已形成的血栓，也并未降低血栓脱落的风险。另外，研究发现，远期深静脉血栓形成后综合征（postthrombotic syndrome，PTS）的发生率仍可高达50%[4]。随着血管腔内介入治疗技术的发展，多种微创清除血栓、拦截栓子等治疗策略得以衍生，具体术式包括导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）、经皮机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入术。近年来，AngioJet机械血栓抽吸技术作为清除血栓的主要方式之一，在急性DVT治疗中的应用越来越广泛。临床常采用AngioJet机械血栓抽吸系统进行溶栓治疗后联合应用支架置入术治疗急性DVT合并IVCS。综合介入一体化治疗不仅能够加强溶栓效果，还有利于提高远期通畅率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年9月于山东中医药大学附属医院接受综合介入一体化治疗的急性DVT合并IVCS患者的临床资料。纳入标准：（1）术前经下肢静脉彩色多普勒超声检查明确诊断为仅单侧发生急性DVT，治疗过程中完善下肢静脉顺行造影检查；（2）具备介入手术指征（彩色多普勒超声检查显示DVT累及髂静脉部位且伴有漂浮血栓≥1 cm；髂静脉狭窄率≥50%）；（3）年龄≤85岁。排除标准：（1）有双下肢DVT史；（2）伴有免疫、血液系统疾病，手术耐受程度较差；（3）妊娠及哺乳期女性。根据纳入、排除标准，最终共纳入28例急性DVT合并IVCS患者，其中，男性12例，女性16例；年龄54～85岁，平均（69±7.50）岁；临床表现为患肢不同程度的粗肿、疼痛、皮肤颜色暗红、皮肤温度升高。

1.2 治疗方法

所有患者取平卧位，给予心电监测、血氧饱和度监测及氧气吸入。常规消毒后，健侧腹股沟区局部浸润麻醉，采用Seldinger技术顺行穿刺健侧股静脉，置入5 F导管鞘并经股静脉部造影显示在股静脉内，将数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA ）机向上移位，并连接高压注射器进行下腔静脉造影，当显示双侧肾静脉开口处后，将滤器推送至右肾静脉开口下大于1 cm，但不超过2 cm的位置，固定推送后回撤导管鞘，释放滤器（图1A），拔出导管鞘，局部加压包扎。股部穿刺点包扎完毕后，患者翻转体位为俯卧位，常规消毒，铺无菌巾单，对患侧腘窝进行局部浸润麻醉，麻醉成功后，在彩色多普勒超声的引导下采用Seldinger技术成功穿刺患侧腘静脉，置入长度为55 cm的7 F长鞘，通过造影检查观察髂总静脉至股静脉远端的血栓形成情况（图1B）。通过导丝、导管配合，成功通过股浅静脉、髂静脉、下腔静脉直至IVCF的下方，确认血栓及血管情况后开启AnjioJet血栓抽吸装置，经导管由远及近于血栓段注入20万U尿激酶（溶于100 ml的0.9%氯化钠溶液中），待药物与血栓作用15 min后，由远及近对血栓段反复抽吸2次，再次进行数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）检查，观察静脉血流通畅情况。

若髂静脉近端残余狭窄率≥50%，应考虑为髂总静脉受压所致，依次导入直径为5 mm、8 mm、10 mm及12 mm的球囊导管进行预扩张（图1C），扩张后进行造影检查，若髂静脉近端残余狭窄率≥30%，则导入自膨式裸支架释放于髂静脉开口处，并进行后扩张，扩张后采用DSA观察股静脉、髂外静脉、髂总静脉血流是否通畅（图1D），观察无明显残余狭窄后，撤出导管、导丝，拔出导管鞘，给予局部压迫止血后加压包扎。术后患者穿弹力绷带，及时下床活动，口服利伐沙班片，每次15 mg，每天2次，抗凝治疗3周后，改用利伐沙班片每次20 mg，每天1次，继续进行抗凝治疗，并持续服用3个月。

1.3 观察指标及随访

（1）静脉开通率：治疗过程中于DSA下观察静脉开通情况，根据解剖定位将下肢深静脉分为下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近端、股浅静脉远端、腘静脉共7段并进行评分。完全通畅（静脉狭窄率≤10%）为0分，大部分通畅（10%＜静脉狭窄率≤50%）为1分，部分通畅（50%＜静脉狭窄≤90%）为2分，完全阻塞（静脉狭窄率＞90%）为3分[5]。静脉开通率＝（治疗前各段评分之和—治疗后各段评分之和）/治疗前各段评分之和×100%，其中，静脉开通率＞90%为Ⅲ级，静脉开通率50%～90%为Ⅱ级，静脉开通率＜50%为Ⅰ级。（2）肿胀消除率：测量不同时间（治疗前、治疗后72 h）双下肢内踝上5 cm处、髌骨下缘15 cm处及髌骨上缘15 cm处肢体围度。肿胀消除率＝（治疗前双下肢的肢体围度差值—治疗后双下肢的肢体围度差值）/治疗前双下肢的肢体围度差值。双下肢的肢体围度差值为上述3个测量部位双侧测量差值总和。（3）记录患者治疗过程中穿刺点出血、PE、消化道出血及肾功能损伤等并发症的发生情况。（4）采用门诊及电话随访的方式，患者于治疗后1、3、6个月复查下肢静脉彩色多普勒超声，评估静脉血流通畅情况，观察下肢静脉回流受阻症状有无复发或进一步加重，询问有无感觉或功能障碍。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

28例急性DVT合并IVCS患者均顺利完成综合介入一体化治疗，技术成功率为100%。静脉开通率均＞50%，其中，无Ⅲ级患者，Ⅱ级患者1例（3.57%），静脉完全开通患者27例（96.43%）。治疗后24 h内肢体肿胀、疼痛症状明显减轻。通过测量治疗后72 h内患者双下肢的肢体围度，治疗后肿胀消除率均≥85.6%。治疗后72 h，双下肢内踝上5 cm处、髌骨下缘15 cm处及髌骨上缘15 cm处的肢体围度差值均明显小于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1 28例急性DVT合并IVCS患者治疗前后双下肢肢体围度差值的比较（cm，±s）

表1 28例急性DVT合并IVCS患者治疗前后双下肢肢体围度差值的比较（cm，±s）

时间 内踝上5 cm处差值髌骨下缘15 cm处差值髌骨上缘15 cm处差值治疗前 2.11±0.55 3.34±0.73 4.14±0.88治疗后72 h 0.30±0.09 0.45±0.13 0.59±0.20 t值 24.780 27.810 33.190 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 并发症发生情况

治疗过程中，IVCF均成功置入，滤器放置位置与血管壁接触良好，均位于右肾静脉开口处下＞1 cm，平均（1.80±0.7）cm。术后2～3周内经彩色多普勒超声检查观察患侧无游离血栓存在，滤器均直接取出。AngioJet导管抽吸时间均≤286 s，平均（243.46±15.52）s。治疗后，28例患者中，共6例患者出现与抽吸相关的短暂性肉眼血红蛋白尿，但均未出现穿刺点出血、消化道出血、PE、肾功能损伤等并发症。

2.3 随访结果

随访结果显示，治疗后1、3、6个月，全部患者均未复发下肢静脉回流受阻症状，静脉血流通畅。治疗后1个月，3例患者存在感觉或功能障碍。

3 讨论

3.1 IVCF置入的短期疗效

PTE在全球范围内的发病率和致死率均很高。《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[6]中指出成人中首次发作DVT的年发病率为（50～100）/10万例，DVT栓子脱落继发PTE，PTE的7 d全因病死率为1.9%～2.9%，30 d全因病死率为4.9%～6.6%。由此可见，DVT具有较高的患病率及继发PE的风险。关于VTE的抗血栓治疗指南[3]中指出，与单纯抗凝治疗DVT相比，IVCF明显降低了DVT栓子脱落引起的致死风险。Weinberg等[7]的研究结果显示，置入IVCF能够有效降低致死风险，并且以PE的发生率为主要短期疗效指标，发现虽然IVCF对血栓不具有治疗作用，但却能有效拦截下肢深静脉脱落的栓子，从而降低PE的发生率，也为进一步实施PMT治疗提供了保障，防止血栓在导管、导丝及尿激酶的作用下脱落入肺。本研究中无患者发生PE，证明置入IVCF对PE的防治具有重要作用。

3.2 PMT的疗效优势

20世纪90年代初，CDT被开发为DVT的主要治疗手段，其因溶栓快速、微创、缓解症状较快和能够预防PTS的优点而被广泛采用。然而，随着医疗技术的进步，DVT治疗的安全性逐渐倾向于减少并发症、降低病死率及预防PE等方面。Elbasty和Metcalf的研究[8]发现，5%～10%的患者经CDT治疗后会出现出血的并发症，尚无法平衡CDT的风险与疗效。PMT是临床上清除血栓的常用治疗方式，目前，国内主要应用的器械是AngioJet机械性血栓清除系统，该系统根据伯努利原理产生负压，通过高速水流产生局部低压效应，从而粉碎并抽吸血栓，同时能够利用较少的溶栓药物快速清除管腔内新鲜的血栓。与置管溶栓相比，AngioJet机械性血栓清除系统的治疗范围更加准确，特别是对血栓手术耐受程度相对较差的高龄且病情较重的患者，其抽吸优势更加显著，对血管内膜及瓣膜损伤较小。本研究中，共有6例出现了短暂性肉眼血红蛋白尿，但在给予500 ml 0.9%氧化钠注射液水化后患者均未出现造影剂残留所致的肾功能损伤等并发症。目前，大部分研究认为在机械性血栓抽吸的过程中，抽吸时间不超过480 s是安全的，可减少红细胞的破坏。本研究中，抽吸时间均≤286 s，而且出现短暂性血红蛋白尿的患者较少，证明血红蛋白尿的出现与操作时间相关。此外，有研究证实，CDT的绝对禁忌证相对较多，包括近期（病史＜3个月）卒中、颅内创伤、近期进行过心肺复苏术、高血压（收缩压＞180 mmHg）（1 mmHg＝0.133 kPa）及出血风险较高的患者；相比较而言，PMT的适应证更加广泛，不仅为DVT的治疗提供了更加广泛的选择，还降低了手术风险[5]。其次，PMT在降低PTS发生率的远期疗效方面具有明显优势。Comerota等[9]认为，PTS的发生风险与治疗结束时血栓残余的数量直接相关；血栓清除效果越好，血栓残留量越低，PTS发生率越低。Labropoulos等[10]的研究发现，急性DVT经抗凝治疗后，形成PTS的患者的静脉压力会增高，其中，进行髂静脉血栓治疗患者的静脉压力最高；抗凝治疗后5年内，40%的患者出现静脉性跛行，15%的患者出现静脉性溃疡。Olaf和Cooney[11]的研究发现，20%～50%的DVT患者于抗凝治疗后发生PTS，并且造成重大残疾，严重影响患者的生活质量。Notten等[12]的研究采用CDT治疗急性DVT，PTS的发生率为35%。有研究发现，PMT治疗急性DVT后PTS的发生率为17%～20%。与单纯抗凝或CDT治疗相比，PMT在一定程度上降低了术后PTS的发生率[13-14]。此外，Kronlage等[15]的研究发现，与CDT相比，PMT的治疗时间、治疗费用及术后12个月的并发症发生率均较低，与本研究的结果相似。

3.3 支架置入术的操作要点及远期疗效

无论是单纯CDT治疗还是单纯PMT治疗，PTS的发生率仍较高。CDT、PMT或联合使用自膨式裸支架可更加直接地改善静脉血液流入道，提高静脉血液回流速率，降低溶栓后PTS的发生率。支架置入的位置及操作直接关系到治疗效果。置入髂静脉支架首先要保证维持支架内足够流动的血液，因此，整个病变段均需覆盖支架，一般而言，支架的近端应伸入下腔静脉3～5 mm，支架间应重叠至少3 cm，以防支架分离。即使两支架间有相对的非病变区（＜5 cm），也不应留有支架“裸区”，否则容易引起支架再狭窄和闭塞。当股总静脉近端受韧带压迫严重时，支架远端可跨过腹股沟韧带进入股总静脉，以保证股总静脉内通过足够的流入血量。郑世宾等[16]的研究对217患者的治疗效果进行了对比，发现球囊后扩张可明显降低支架再狭窄的发生率，从而降低血栓复发风险。因此，对于DVT合并IVCS的患者，选择合适直径的支架及支架置入后进行后扩张是至关重要的，因闭塞段经扩张后很快会发生弹性回缩及继发血栓形成而致手术失败，支架的管径应与球囊扩张的管径相同，若选择的支架管径太小，常会导致支架置入后再闭塞。因静脉与动脉组织结构不同，大部分静脉病变于球囊扩张后会出现明显的弹性回缩，导致置入的支架不能充分与血管壁接触，而后扩张能够确保支架、血管贴壁及支架之间不易分离。本研究根据以上相关操作要点为原则，手术过程严格要求，支架均成功置入，置入后无塌陷。

研究显示，因位置高、血栓负荷量大等特点，髂静脉血栓形成后通畅情况是预测PTS发生的有效指标[17]。当血栓累及髂静脉时，血栓阻塞静脉血液回流，血液淤滞静脉管腔导致髂静脉内压力升高，继发股静脉瓣膜功能异常，血液逆流进入远端静脉，导致下肢肿胀、浅静脉曲张和阴囊水肿，静脉血流受阻导致血流滞缓，继而加重深静脉血栓，因此，IVCS在一定程度上降低了溶栓后患者的康复效果，也增加了DVT的复发风险。Matsuda等[18]的研究纳入了13例静脉狭窄并行静脉支架置入术的患者，其中，10例患者于中期随访期间接受了静脉造影或增强计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查，仅1例患者出现支架闭塞，通畅率为90.0%；支架闭塞是由于患者自行决定于支架置入后不久停止服用了华法林所致；此外，5例患者经对比增强CT检查发现支架的通畅时间为（79.6±31.2）个月。Park和So[19]的研究发现置入髂静脉支架不仅能够显著提高远期通畅率，还能够显著降低DVT的复发风险。钟勇进等[20]的研究也证明了综合介入一体化治疗能够降低并发症和PTS的发生率。本研究选取PTS的发生率作为主要的长期疗效指标，根据随访及出院后复查结果可以看出自膨式裸支架置入能明显降低静脉回流受阻的发生率。

综上所述，IVCS易诱发髂股部DVT，而DVT又可导致PE和PTS的发生，从而影响患者的健康及生活质量。对于急性DVT合并IVCS患者，综合介入一体化治疗不但能够迅速清除血栓，恢复血流，预防PE发生，并且安全性高，并发症少，复发率低，疗效确切，值得临床推广。