完全腔镜下无充气腋窝入路单侧分化型甲状腺癌根治术的治疗效果

朱 江，那将超，张卫国，狄长安

1 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院普外科，北京 101200

2 首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院血管外科，北京 101200

甲状腺癌是一种多发性的恶性肿瘤，好发于女性群体，其任何年龄均可发病，但以青壮年多见[1-2]。甲状腺癌根据组织学特点可分为分 化型甲状腺癌和未分化型甲状腺癌。分化型甲状腺癌的病理分型主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，其中，以甲状腺乳头状癌最常见[3-4]。目前，手术是甲状腺癌的主要治疗方式[5]。传统的开放型甲状腺癌手术由于术后遗留颈前手术瘢痕，瘢痕体质患者尤为明显，严重影响了术后美容效果[6]。近年来，随着医学技术的发展，腔镜技术在甲状腺癌手术中的应用越来越广泛，其通过电视放大技术使操作者清晰辨认喉返神经和甲状旁腺，从而减少手术损伤[7]。此外，在需要时，还可以使用超声刀切割、闭合血管，控制流血，从而减少外科手术中的出血。另外，经腋窝入路的手术切口小，切口部位较为隐蔽，这样可以保证患者术后外观的美观[8]。完全腔镜手术可以减少手术对人体的损伤，防治术后并发症，有利于提高手术效果，促进患者术后恢复[9]。然而，目前关于无充气腋窝入路完全腔镜下甲状腺癌根治术研究的报道仍然较少。本研究探讨完全腔镜下经无充气腋窝入路行甲状腺癌根治术的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年3月至2020年3月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院100例进行甲状腺癌根治术的单侧分化型甲状腺癌患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合分化型甲状腺癌的临床和病理诊断标准[10]；（2）肿瘤病灶为原发型且仅位于一侧，同时病灶直径小于2 cm；（3）甲状腺包膜外未被侵犯；（4）经临床检查未发现发生远处转移；（5）既往无颈部和乳腺相关的手术史，并且颈部未接受过放疗。排除标准：（1）存在淋巴结转移；（2）病变附着于颈部大血管或气管；（3）伴有甲状腺炎或甲状腺功能亢进；（4）临床资料不完整。根据盲选法将患者分为对照组和观察组，各50例。观察组中，男性22例，女性28例；年龄45～68岁，平均（52.4±2.3）岁；病程3 ～12个月，平均（9.1±3.4）个月；肿物位置：左侧21例，右侧29例。对照组中，男性26例，女性24例；年龄48～70岁，平均（51.6±2.8）岁；病程4～12个月，平均（8.7±2.8）个月；肿物位置：左侧23例，右侧27例。两组患者的年龄、性别、病程、肿物位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

对照组患者经传统的经颈前切口行开放型甲状腺癌根治术。采用常规颈前低领式弧形切口，长度约5 cm，沿颈前间隙游离皮瓣，上至甲状软骨，下至胸骨上窝，切开颈中线，牵开颈前肌群，显露甲状腺腺体，游离并切断患侧甲状腺血管，显露并解剖喉返神经，注意保护甲状旁腺及其血供，切除甲状腺患侧腺叶及甲状腺峡部，预防性清扫患侧颈部Ⅵ区淋巴结，于术腔放置负压引流管。

观察组患者于完全腔镜下经无充气腋窝入路行甲状腺癌根治术。全身麻醉后患者取仰卧位，患侧上肢外展并固定，显露腋窝，在腋前线和腋窝中线的中间，自腋窝顶部向下做一个长度约5 cm的纵向切口。沿胸大肌筋膜表面游离皮瓣，跨过锁骨后，于颈阔肌深面继续游离，显露胸锁乳突肌，辨认胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头，使用专用的拉钩拉起胸锁乳突肌的胸骨头，继续向内侧游离，显露颈前带状肌，于颈前带状肌外侧缘分离，注意保护颈内静脉、颈总动脉，拉起颈前带状肌后完全显露患侧甲状腺叶，使用专用的拉钩将胸锁乳突肌的胸骨头连同颈前带状肌向上牵拉，并固定于牵拉支架上，完成建腔步骤。分离甲状腺外侧被膜，将腺体向下极牵拉，充分显露上极血管，凝闭离断甲状腺上动脉、静脉，注意保护上极甲状旁腺，将甲状腺体推向对侧，暴露气管、食管沟，显露并游离喉返神经，超声刀凝闭离断甲状腺侧方及下极血管，注意保护下极甲状旁腺，离断甲状腺与气管之间的组织、血管、甲状腺悬韧带，完整切除患侧甲状腺叶及峡部。将标本进行冰冻，明确病理诊断后进行对颈部Ⅵ区淋巴结的清扫。术腔放置负压引流管1根。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的治疗效果：①无效，声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽等临床表现尚未改变且已加重；②有效，声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽等临床表现均有所改善；③疗效显著，声音嘶哑、吞咽困难、咳嗽等临床表现基本消除。治疗有效率＝（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）比较两组患者手术前后机体应激反应：分别于术前2 h、术后12 h和术后24 h采集两组患者的空腹静脉血，并采用酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，试剂盒购自美国eBioscience公司，并严格按照试剂盒说明书的步骤进行操作。（3）记录并比较两组患者的术后并发症发生率。（4）术后随访1年，通过影像学检查、穿刺活检评估两组患者的复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果的比较

治疗后，观察组患者的治疗有效率为94.0%（47/50），高于对照组患者的72.0%（36/50），差异有统计学意义（χ2＝8.576，P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者的治疗效果[n（%）]

2.2 IL-6、CRP和TNF-α水平的比较

术前2 h，两组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后12 h、24 h，两组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于本组术前2 h，且观察组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者IL-6、CRP、TNF-α水平的比较（±s）

表2 手术前后两组患者IL-6、CRP、TNF-α水平的比较（±s）

注：与本组术前2 h比较，aP＜0.05；与本组术后12 h比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝50）对照组（n＝50） t值 P值IL-6（ng/L） 术前2 h 4.5±1.6 4.3±1.5 0.6450.521术后12 h 2.6±1.2a 3.3±1.6a2.4750.015术后24 h 2.1±1.1a b 2.7±1.4a b2.3830.019 CRP（mg/L） 术前2 h32.1±4.1 33.6±3.8 1.8970.061术后12 h22.1±4.2a27.9±3.7a7.327＜0.01术后24 h14.2±3.9a b17.9±4.2a b4.565＜0.01 TNF-α（pg/ml） 术前2 h32.5±4.6 33.7±3.8 1.4220.158术后12 h23.6±3.1a27.1±3.4a5.379＜0.01术后24 h17.6±3.0a b20.5±2.9a b4.915＜0.01

2.3 术后并发症发生情况的比较

两组患者均出现了术后并发症。观察组患者的总发生率为12.0%（6/50），低于对照组患者的28.0%（14/50），差异有统计学意义（χ2＝4.000，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.4 术后1年内复发情况的比较

术后1年内，观察组患者的复发率为4.0%（2/50），低于对照组患者的36.0%（18/50），差异有统计学意义（χ2＝16.000，P＜0.05）。

3 讨论

甲状腺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，近年来，其发病率呈上升趋势[11]。临床上，分化型甲状腺癌的分化程度高，恶性程度低，预后良好[12]。早期分化型甲状腺癌的临床表现并不显著，但其病情进展速度较快，若不及时治疗，可能会导致颈部淋巴结发生转移，从而进一步提高病死率[13]。目前，手术是分化型甲状腺癌的主要治疗方式。传统的开放手术不但切口偏大，而且患者颈部会遗留手术瘢痕，严重影响美容效果；另外，术后会出现较多的并发症，影响患者的治疗满意度及预后[14-15]。随着医疗技术的进步，腔镜甲状腺手术得到了广泛的应用与发展。目前，最常用的腔镜甲状腺手术是无充气完全腔镜“腋窝入路”和“乳晕-腋窝”甲状腺手术[16]。目前，在国内，完全腔镜下甲状腺手术中的切口多位于乳晕、胸部或腋窝，无充气腋窝入路也成为完全腔镜下甲状腺手术的首选入路方式[17]。与传统的开放式手术不同，完全腔镜下经无充气腋窝入路的甲状腺癌根治术能够放大手术视野，更加清晰地显示手术部位；对于患者而言，它最大的优点是颈部和胸部不会留下疤痕，具有很好的美容效果；对于手术医师而言，在手术过程中，从甲状腺侧方入路能够有效识别并解剖喉返神经，并且更好地识别及保护甲状旁腺[18-19]。这种入路方式能够对颈阔肌的深筋膜及间隙内的纤维脂肪组织进行有效保护，防止患者术后下颈部感觉异常或吞咽时出现皮肤反应，同时不需要使用二氧化碳代替，机械牵引法可在一定程度上减少皮下肺气肿、纵隔肺气肿、气胸、二氧化碳积聚等并发症的发生[20]。

本研究发现，观察组患者的治疗有效率高于对照组患者，提示相较于传统的经颈前切口甲状腺癌根治术，完全腔镜下经无充气腋窝入路行甲状腺癌根治术的疗效更加显著。同时，人体受到手术创伤后会出现不同的应激反应，在应激反应过程中会产生多种不同的细胞因子，这些因子水平的变化会在一定程度上反映患者的身体状况[21-22]。IL-6与肿瘤的发生密切相关。IL-6水平在炎症或外伤后显著升高，并具有一定的阶段性特征，同时可诱导产生CRP[23-24]。TNF-α是组织损伤后产生的一种细胞因子，能够引起肝内的急性期反应，从而促进血管内皮细胞和嗜中性粒细胞的增殖[25]。研究发现，TNF-α水平与创伤的严重性有关[26]。本研究发现，术前2 h，两组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义；术后12 h、24 h，两组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均出现了好转，但观察组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于对照组患者，提示在全腔镜下，经无充气腋窝入路甲状腺癌根治术后的应激反应较少，效果较好。本研究亦发现，两组患者均出现了暂时性喉返神经麻痹、术后继发性出血、低血钙和其他并发症，而观察组患者的并发症总发生率低于对照组患者，提示完全腔镜下经无充气腋窝入路的甲状腺癌根治术对于改善患者的预后具有重要意义，这与王佳峰等[27]的研究结论相一致。本研究经影像学检查及穿刺活检发现，观察组患者的术后复发率低于对照组患者，这也提示了完全腔镜下经无充气腋窝入路行甲状腺癌根治术能够有效降低术后复发率。但由于本研究的样本量相对较小，对患者的随访时间较短，在一定程度上导致研究结果存在误差，研究结果尚需后期通过进一步的研究加以验证。

综上所述，完全腔镜下经无充气腋窝入路的甲状腺癌根治术能够显著提高分化型甲状腺癌的临床疗效，改善患者的机体应激反应状态，在一定程度上降低术后并发症的发生率及复发率，值得临床推广与应用。