Stanford A型主动脉夹层术后发生谵妄影响因素的Meta分析

赵 琴，向玉萍，罗天会，曾 玲，范景秀

1四川大学华西医院重症医学科胸心血管外科ICU/四川大学华西护理学院，四川 成都 610041

2四川大学华西医院心脏大血管外科，四川 成都 610041

Stanford A型主动脉夹层（type A aortic dissection，TAAD）是一种严重威胁患者生命健康的心血管疾病，起病急，进展快，病死率高[1]，通常需要积极进行手术干预。TAAD手术常需深低温停循环下完成，易造成术中脑灌注不足，加之主动脉夹层手术时间长、创伤大、术中大量输液及输注血液制品，因此，术后神经系统并发症发生风险较高，其中，谵妄是术后常见的暂时性神经系统并发症，发生率为17.6%～50.4%，其由多种因素导致，包括合并疾病史、创伤史、手术史、患者一般情况等[2-4]。术后谵妄会增加患者的发病率和病死率，延长重症监护室（intensive care unit，ICU）住院时间，增加额外医疗费用[5]。赵俊等[6]研究显示，对TAAD术后发生谵妄的危险因素进行针对性管理可有效改善患者的谵妄情况。近年来，多项研究报道了TAAD术后发生谵妄的影响因素，但纳入因素尚有差异。因此，本研究全面检索TAAD术后发生谵妄的相关文献，采用系统评价方法探讨其影响因素，为术后早期识别高危患者提供依据，并采取防治措施，促进患者康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用主题词与自由词相结合的检索策略，并追溯已纳入研究的参考文献。计算机检索PubMed、Embase、CENTRAL、Web of Science、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、中国知网、中国生物医学文献数据库，检索时限为建库至2022年1月。中文检索词为“主动脉夹层”“谵妄”“意识模糊”“ICU综合征”“急性脑病综合征”“认知功能障碍”。英文检索词为“aortic dissection not type B aortic dissection”“delirium”“delirium*”“acute confusion*”“acute brain syndrome”“delirious syndrome”“subacute delirium*”“agitated emergence”“acute organic psychosyndrome”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型为回顾性病例对照研究及前瞻性队列研究；（2）研究对象为TAAD，年龄≥18岁；（3）3项及以上研究报道的暴露因素，各暴露因素定义基本相同；（4）结局指标为谵妄，采用中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[7]推荐的谵妄评估量表，包括意识错乱评估方法（confusion assessment method，CAM）及重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC），同时包括采用奥氮平治疗术后谵妄的研究。排除标准：（1）重复发表或翻译的文献；（2）文中未报道术后谵妄的多因素分析结果；（3）非中、英文文献；（4）病例数小于30例的文献。

1.3 文献筛选、数据提取与质量评价

由2名研究者严格按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并进行质量评价。提取的资料包括题目、第一作者、发表年份、患者年龄、性别、总病例数、谵妄组病例数、非谵妄组病例数、TAAD诊断标准、谵妄诊断标准、谵妄发生率、TAAD外科术后谵妄危险因素的相关指标、独立危险因素的比值比（odds ratio，OR）及其95%CI、文献质量评价的关键要素。由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa-scale，NOS）进行文献质量评价。

1.4 统计学方法

应用RevMan 5.3软件进行统计分析，数据分析结果以OR为效应指标，并给出95%CI，提取TAAD术后谵妄多因素分析结果的OR值及95%CI，并采用倒方差法对OR值进行合并。纳入文献异质性检验采用Q检验与I2检验，若I2≤50%，P＞0.10，可认为纳入研究间具有同质性，选择固定效应模型；若I2＞50%，P≤0.10，认为纳入研究间存在异质性，采用随机效应模型进行数据合并。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

本研究严格按照检索策略，共检索出TAAD术后谵妄相关文献565篇，逐步筛选后，最终纳入21篇文献[3-5,8-25]进行Meta分析。（图1）

2.2 纳入文献的基本信息

本研究最终纳入21篇文献[3-5,8-25]进行定量分析，其中，19篇文献[3-5,10-25]为回顾性研究，2篇文献[8-9]为前瞻性队列研究。共纳入4003例患者，术后发生谵妄患者1372例，发生率为17.6%～50.4%，共纳入47个影响因素。（表1）

表1 纳入文献的基本信息

2.3 纳入文献的质量评价

纳入文献的NOS评分为8～9分，文献质量均较高。（表2）

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术前病史

5篇文献[12,15,18-19,24]中涉及的术前病史主要为既往脑血管疾病史，经异质性检验，纳入文献不存在异质性（I2＝0%，P＝0.52），故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，既往脑血管疾病史是TAAD术后发生谵妄的危险因素（OR＝1.55，95%CI：1.31～1.83，P＜0.01）。（图2）

2.4.2 术中治疗因素

纳入文献涉及术中治疗因素包括4篇[12,21-22,24]CPB时间、5篇[13,15-16,19-20]深低温停循环时间、3篇[3,14,22]主动脉阻断时间、3篇[4,11,16]术中平均动脉压。经异质性检验，CPB时间、深低温停循环时间、主动脉阻断时间、术中平均动脉压存在异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，深低温停循环时间（OR＝1.22，95%CI：1.02～1.47，P＝0.03）是TAAD术后发生谵妄的影响因素（图3）。剔除刘翔[19]、王磊[20]后，异质性下降（I2＝31%），Meta分析结果显示，深低温停循环时间延长（OR=3.87，95%CI：2.20～6.81，P＜0.01）是TAAD术后发生谵妄的危险因素。CPB时间（OR＝1.03，95%CI：0.99～1.07，P＝0.12）、术中平均动脉压（OR＝1.96，95%CI：0.49～7.87，P＝0.34）、主动脉阻断时间（OR＝1.00，95%CI：0.95～1.04，P＝0.86）均与TAAD术后发生谵妄不相关。

2.4.3 术后治疗因素

纳入文献中涉及的术后治疗因素包括8篇[9,11-14,18,21,24]术后低氧血症、4篇[15,17-19]ICU持续时间、7篇[4,12-14,18-19,24]机械通气时间、3篇[5,8,13]术后使用镇静、镇痛药物、3篇[10,13,16]术后早期电解质紊乱，经异质性检验，术后低氧血症、ICU持续时间、机械通气时间、术后使用镇静、镇痛药物纳入文献间均有异质性，采用随机效应模型进行分析；术后早期电解质紊乱纳入文献间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，ICU持续时间（OR＝1.83，95%CI：1.07～3.12，P＝0.03）、机械通气时间（OR＝1.63，95%CI：1.31～2.02，P＜0.01）、术后使用镇静、镇痛药物（OR＝2.02，95%CI：1.27～3.23，P＝0.003）、术后早期电解质紊乱（OR＝6.15，95%CI：2.84～13.30，P＜0.01）均是TAAD术后发生谵妄的影响因素（图4～图7）。对于ICU持续时间，剔除朱悦倩等[17]后，异质性下降（I2＝54%），Meta分析结果显示，ICU持续时间延长（OR＝2.25，95%CI：1.51～3.35，P＜0.01）是TAAD术后发生谵妄的危险因素。对于机械通气时间，剔除刘翔[19]、孙芳等[14]后，文献间异质性下降（I2＝50%），Meta分析结果显示，机械通气时间延长（OR＝2.66，95%CI：2.25～3.14，P＜0.01）是TAAD术后发生谵妄的危险因素。对于术后镇静、镇痛药物，剔除周楚芝等[13]后，文献间无异质性（I2＝0%），Meta分析结果显示，机械通气时间延长（OR＝2.64，95%CI：1.63～4.28，P＜0.01）是TAAD术后发生谵妄的危险因素。术后低氧血症与TAAD术后发生谵妄不相关（OR＝1.03，95%CI：0.96～1.10，P＝0.47）。

2.4.4 发表偏倚分析

对纳入文献中危险因素报道最多的术后低氧血症绘制漏斗图，结果显示，两侧均呈散在不对称，存在发表偏倚。（图8）

3 讨论

研究表明，既往脑血管病史患者脑组织受损，脑血管硬化狭窄，脑灌注不足引起神经功能障碍，TAAD术后更易并发谵妄[26]。深低温停循环时间越长，谵妄发生风险越高，深低温停循环期间脑部血压降低，脑血管难以耐受低血压，进而脑神经细胞在低血供的情况下出现损伤[27]。ICU持续时间是TAAD术后发生谵妄的影响因素，可能与ICU患者肢体约束、疼痛刺激、睡眠剥夺等因素有关[28]。Burkhart等[29]研究表明，延长机械通气时间可使谵妄发生率增加10%，机械通气期间常使用镇静、镇痛药物，均可影响患者的大脑功能，同时该类患者病情一般更为危重，术后恢复时间更长，从而增加了谵妄的发生风险。镇静、镇痛药物广泛作用于中枢神经系统，包括神经细胞膜、神经递质、大脑代谢等，且易造成药物蓄积，大脑代谢减慢，进而导致谵妄发生[8,30]。术后早期电解质紊乱使细胞膜的稳定性降低，导致血管内皮功能障碍，从而引发微循环受损，组织灌注不良，最终导致TAAD术后发生谵妄[10]。

本研究共纳入21篇文献，均明确了TAAD及其术后发生谵妄的诊断标准，大多数研究均涉及其术前、术中、术后的危险因素，采用NOS质量评价后，研究质量均较高，说明本研究结果具有一定可靠性。21篇文献共纳入4003例TAAD患者，其中1372例患者发生谵妄，本研究结果表明，既往脑血管病史、深低温停循环时间延长、ICU持续时间延长、机械通气时间延长、术后使用镇静、镇痛药物、术后早期电解质紊乱均是TAAD术后发生谵妄的危险因素。但本研究具有一定的局限性：（1）未对急性、慢性TAAD术后发生谵妄的影响因素进行亚组分析；（2）手术方式为支架手术及外科开胸手术，未进行亚组分析；（3）研究中心均在中国且为单中心，无国外相关文献纳入，且研究具有发表偏倚；（4）仅纳入2项前瞻性队列研究，其余均为回顾性研究。建议今后开展大样本、多中心、前瞻性研究，进一步探讨其危险因素。

综上所述，既往脑血管病史、深低温停循环时间延长、ICU持续时间延长、机械通气时间延长、术后使用镇静、镇痛药物、术后早期电解质紊乱均是TAAD术后发生谵妄的危险因素，TAAD术后发生谵妄是多种因素、多种机制共同作用的结果，应综合考虑相关的危险因素制定防治措施。