腔内介入技术治疗下肢深静脉血栓的研究进展

王志鹏 赵德信▲ 赵玉欣 杨绪鹏 何 坤 靳 嵩 张明浩 黄城督

1.牡丹江医学院附属红旗医院介入血管科，黑龙江牡丹江 157000；2.上海同济大学附属同济医院超声医学科，上海 200065

下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）是一种在腿部或骨盆的深静脉中形成血凝块的静脉回流障碍性疾病，其发病率随年龄的增长而增加。DVT 可因肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）、反常栓塞、血栓后综合征（post thrombotic syndrome，PTS）而导致严重残疾甚至病死。PTS 表现为腿痛和沉重、水肿、发红、毛细血管扩张、色素沉着、皮肤增厚及溃疡的形成，其病理生理机制主要是急性血栓阻塞致静脉瓣膜功能破坏导致血液返流、静脉流出道狭窄或梗阻，引起静脉高压形成，最终导致PTS的发生，近端DVT 患者发生率约为20%～50%[1]。PTS 造成的残疾、功能状态丧失，导致患者产生巨大心理压力和经济负担。

临床诊断为下肢DVT 或存在怀疑高度时，就应立刻进行抗凝治疗。抗凝药物可有效预防现有血栓的进展，并通过防止复发性血栓形成的发展来降低PE 的发生率[2]。抗凝治疗无法清除血栓，主要依靠自身的纤溶能力达到清除血栓的目的。有学者研究发现即使患者接受了充分的抗凝药物治疗，仍有20%～50%的患者会出现PTS[3]。因此尽早清除血栓是非常必要的。伴随着腔内介入技术的蓬勃发展，经导管溶栓、取栓、机械碎栓吸栓、球囊扩张、支架置入等新兴治疗方式逐步成为治疗下肢DVT 的新方法。本文将对近年通过腔内介入技术治疗下肢DVT 的方法做一综述。

1 下腔静脉滤器置入术

DVT 如未给予治疗，可能导致血凝块脱落并随着血液流动，阻塞肺部的动脉，造成危及生命的严重并发症—PE。下腔静脉滤器（inferior vena cava，IVC）可用于预防DVT 血栓脱落引起的PE。目前IVC 包括临时性滤器、永久性滤器及临床中应用较广泛的可回收滤器。临床中选择滤器通常要考虑到患者的一般状态、疾病的严重程度、下腔静脉解剖结构、放置IVC 目的、预估IVC 保护作用的周期及各种类滤器的特点等综合因素[4]。在过去的三十年里，IVC 过滤器的设计和适应证都有了显著的发展。IVC 放置技术在对解剖结构复杂或变异及具有挑战性的临床场景上已经成熟[5]，因此IVC 的回收清除更值得关注。2014年美国FDA 建议一旦PE 的风险降低后应予以IVC 回收清除，此后几年尽管IVC 的回收率较之前有所上升，但仍然很低，Ionescu 等[6]研究发现可回收滤器总体回收率较低；也有报道[7]指出在现实世界中IVC 的平均回收率更低。IVC 的并发症随着时间的推移而增加，包括支架断裂、栓塞、迁移和倾斜、IVC 及其周围结构穿孔以及血栓形成[8]。因此任何年龄的符合取出条件的患者都应该尽早取出滤器，减少并发症的出现。影响IVC 取出的因素包括未达到IVC 取出指证、标准IVC 回收技术无法取出等。Merritt 等[9]的研究分析发现标准IVC 回收技术失败的患者，通过更先进的IVC 回收技术可以获得更高的回收成功率，且不良事件发生率较低，因此临床中IVC 回收失败的患者可尝试使用此回收方法，从而减少IVC 的长期置入。

2 导管直接溶栓

导管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）通常是在透视设备下，将溶栓导管置入DVT内，高浓度溶栓药物直接输送到血栓段，且溶栓导管多侧孔提高了溶栓药物接触血栓的面积，有效降低溶栓药物所需剂量，减少出血等并发症的风险。Li 等[10]的研究显示接受CDT 治疗的急性下肢DVT患者通畅率较高。邝俊等[11]研究证实CDT 治疗急性DVT 的临床疗效明显优于全身溶栓治疗，减少了相关并发症及DVT 的复发。临床中CDT 常与其他腔内介入技术联合应用，李强等[12]研究发现CDT联合其他腔内介入技术治疗DVT 更为有效。此外CDT 可能对降低PTS 的发生有一定作用，有学者提出CDT 可能是通过恢复静脉开放和保留静脉瓣膜功能来减轻PTS 的风险[13]。因此我们认为CDT 治疗DVT 是安全、有效的，值得临床应用。CDT 常选用尿激酶进行溶栓，但在安全剂量内的相对最优溶栓剂量仍有争议，许艳丽[14]研究发现应用250 000 U尿激酶注射液总体治疗效果高于500 000 U 尿激酶注射液，因此溶栓剂量并非越高治疗效果越好，但250 000 U 尿激酶是否为最佳剂量仍不确定，还需与其他剂量尿激酶对比的临床研究证实，如后续有报道发现最优尿激酶剂量，则可大大降低应用CDT引起的并发症，对CDT 的发展也是一重大突破。

3 经皮人工血栓清除术

经皮人工血栓清除术（manual aspiration thrombectomy，MAT）沿导丝将血栓抽吸导管送至血栓段，导管后端接用50 ml 或30 ml 注射器反复抽吸，从而将血栓排出体外，此技术需在IVC 保护下进行。MAT 与开放式手术取栓术一样快速和有效，且降低了术后典型的发病率、病死率及复发的风险[15]。MAT 更适用于髂总、髂外静脉和股静脉新鲜的血栓，韩伟等[16]通过研究分析显示MAT 技术治疗中央型DVT 有效且安全。MAT 与CDT 联合应用在临床中也较为常见，郑明非等[17]研究指出改良MAT 联合CDT 治疗急性近端DVT 更为有效安全；李荣宾等[18]研究发现MAT 联合CDT 对急性DVT的治疗安全有效，其出血并发症及PTS 发生率与单纯CDT 相比有所降低。MAT 简单易学，可快速减轻患肢症状，且费用较低，在临床中应用相对广泛，但因其负压较大，易损伤血管及瓣膜，且存在一定的术中失血，从而限制其发展。笔者认为应用间歇性充气压力泵代替传统注射器负压抽吸更易控制抽栓过程中的压力恒定，可降低人为使用注射器导致的负压过大，减少管壁及瓣膜损伤。

4 经皮机械血栓清除术

经皮机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）使用基于导管的多种机械设备，通过抽吸、旋转、流变溶解、超声波或联合治疗的方式来减少血栓负荷。Wong 等[19]研究证实PMT 是一种安全有效的治疗急性髂股DVT 的治疗方法。有研究[20]表明通过PMT 治疗DVT 时的PTS 发生率低于通过CDT 治疗DVT 时。PMT 克服了CDT 治疗的局限，在治疗DVT 重症及快速进展期患者时，CDT 治疗时间较长，难以快速完全畅通静脉，与之相比，PMT 可以快速清除血栓，通畅血流，缓解症状且操作简单，血栓清除率高[21]。但PMT 存在深静脉瓣膜损伤，且费用昂贵、器械过热出现故障和导丝跟转造成断裂等局限与不足。

5 药物-机械联合血栓清除术

药物- 机械联合血栓清除术（pharmacomechanical CDT，PCDT）是指通过联合使用CDT和PMT 而溶解血栓。Yin 等[22]研究证实联合应用PMT 和CDT 治疗DVT 是安全有效的，且住院时间、尿激酶用量和并发症均少于单纯CDT 治疗。Liu 等[23]研究发现PCDT 技术对急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）和DVT 患者的治疗安全有效，同时具有良好的中短期临床疗效。PCDT减少了CDT 及PMT 的局限，PMT 可采用多种机械设备搅碎血栓，与血栓的接触面积扩大，从而减少溶栓药物的使用剂量并降低药物输注时间，避免出血并发症的发生；CDT 则可以溶解由PMT 造成的血栓碎片[24]。现有研究证实PCDT 对DVT 的治疗是有效的，但PCDT 对是否能降低PTS 的发生率仍不确定[24-25]，还需大量实验研究证实，有研究发现PCDT 降低了PTS 严重程度评分，减少了发展为中度或重度PTS 的患者比例，并改善了静脉疾病的生活质量[26]，如后续能有研究得出相同结论，对PCDT技术来说将是重大突破。

6 经皮腔内血管成形术及支架置入术

经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）通过球囊的膨胀扩大静脉腔，支架置入技术可扩大和维持静脉腔，两种介入技术常用于治疗髂静脉压迫综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）、CDT 和PMT 后残留的狭窄病变。IVCS 的患者髂静脉外部受到动脉系统和骨结构的压迫、引起静脉管腔狭窄或闭塞，易患DVT，同时DVT 患者患IVCS 的患病率也相对较高。CDT、PMT 后的近端DVT 患者造影显示狭窄<30%，一般不行PTA 及支架置入技术；对于短段中、重度狭窄的患者，行PTA 治疗后如观察血管腔及血管壁良好，无明显狭窄，且造影后未见明显造影剂残留，可不行支架置入技术；但对于长段重度近端DVT 患者通常需行PTA 及支架置入术通畅血管[27]。燕普等[28]研究分析发现PTA 联合支架置入治疗IVCS 安全、有效、较为可靠。Tu 等[29]研究证实PTA 和支架置入术对是否合并DVT的IVCS 患者疗效并无差异，但IVCS 患者中合并DVT 与不合并DVT 患者其远期通畅率不同，以不合并DVT 者更为通畅。PTA 和支架置入治疗可能对PTS 的治疗更为有效，黄忍[30]对DVT 后PTS 患者研究分析示PTA 及PTA 联合支架置入术治疗PTS 在改善患者临床症状、降低PTS 的严重程度和提高患者生活质量方面效果显著，PTA联合支架置入术具有更加明显的中期疗效。近年来专用于静脉的支架逐渐兴起，研究显示使用专用静脉支架是治疗由PTS 引起的阻塞性慢性深静脉疾病安全有效的技术[31]。置入支架后需长期服用抗凝及抗血小板药物以预防支架内血栓形成，导致再狭窄，近年来药物涂层球囊、药物洗脱支架等新产品在临床上得到应用，逐步改善了此类情况，但其长期疗效鲜有报道，仍需进一步随访证实。

7 总结与展望

腔内介入技术对下肢DVT 的治疗十分重要，其优势在于可快速清除血栓及降低PTS 的风险。临床中应针对不同患者、不同血栓性质进行个体化治疗，选择最为适用的腔内介入技术，从而提高手术成功率，降低并发症发生率，但其远期疗效仍需进一步探讨。随着介入技术的日益完善及新型PMT 装置、静脉专用支架等新器材的问世，未来下肢DVT 的治疗将呈现多元化，迈入多种腔内介入技术综合治疗的新时代。