颈肌前庭诱发肌源性电位的研究进展

支晗莉 王 枫

浙江中医药大学听力系，浙江杭州 310053

前庭诱发肌源性电位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）是由一种特定的声音（高强度声信号）刺激耳石器所记录到的肌源性电位，常用来客观地评价前庭系统中球囊和椭圆囊功能及前庭神经传导通路是否正常[1]。将记录电极放置于不同位，可分为颈肌前庭诱发肌源性电位（cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP）和眼肌前庭诱发肌源性电位（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP），分别反映球囊和椭圆囊的功能[2]。颈肌前庭诱发肌源性电位是一种由高强度听觉刺激引发前庭系统(前庭下神经为主)和球囊兴奋在胸锁乳突肌（sternocleidomastoid，SCM）所记录到的肌源性电位[2]。因此，在评估球囊功能时，cVEMP 测试起着相当重要的作用。本研究主要对cVEMP 测试的影响因素及临床应用的研究进展进行综述。

1 cVEMP的波形判读

在cVEMP 的波形判读中，潜伏期、波间期、幅度和阈值等相关数值是评估球囊及前庭神经传导功能的重要参数和常用指标，且与多种影响因素有关[2]。若球囊功能正常，则引出；反之，则引出为低振幅或引不出[3]。

1.1 潜伏期和波间期

潜伏期是指刺激开始至各波出现的时间（ms）[4]，通常cVEMP 波形呈双向，13 ms 左右出现一个正向波，记作p13 或p1；23 ms 左右出现一个负向波，记作n23 或n1[5]。p1 波最高点与n1 波最低点之间的潜伏期差值为p1～n1 波间期（ms）[6]。

1.2 幅度

波峰到波谷的幅度（即p1～n1）之间的垂直距离（μV）为p1～n1 振幅[4]。幅度比为两侧振幅比，即p1～n1 振幅较大侧与较小侧之比[4]。双侧幅度不对称度是左右耳两侧幅度相减与二者相加的比值，即（AL-AS）/（AL+AS）×100%，AL（较高幅度侧），AS（较低幅度侧）[2]。如果能测量SCM 的肌紧张程度，则可通过公式（p1-n1 振幅/SCM 幅度）换算成校正后幅度[7]。

1.3 阈值

阈值为引出cVEMP 波形的最小刺激强度[8]。声刺激强度从100 dB nHL 开始，每次下降10 dB 为步距寻找阈值，若无法引出时升高5 dB，直到记录至出现反应的最小刺激强度，即判为气导cVEMP的阈值[8]。引出cVEMP 波形一般需要高强度的声刺激，若第三窗疾病的内耳功能异常，则记录到的阈值较低，如60～70 dB nHL[2]。

2 cVEMP的影响因素

2.1 年龄和性别

李斐等[9]在对不同年龄组进行前庭诱发肌源性电位的检测中，发现cVEMP 的p1 波潜伏期呈现随年龄增长而延长的趋势，且在60 岁以上的健康人群中明显延长，而年龄因素对n1 波潜伏期影响不大；p1～n1 振幅随年龄增长，呈下降趋势；在振幅不对称的分析中，也发现了随年龄增长而逐渐增大的趋势。多项研究表明，耳石器的功能可能会伴随年龄增长而比前庭神经纤维衰老的更快速[10-11]。另外，通过文献发现许多研究都表明cVEMP 的引出率等相关数据与性别无明显联系[4，12]。

2.2 检查体位

2.2.1 坐位转颈位 该体位进行测试时为单侧刺激并记录。患者取坐位，头部分别转向两侧约90°，并保持下颌方向与肩部水平[2，7]。该体位肌紧张度易保持，并且可多次记录，但新的技术操作人员可能难以保证双侧转颈时的肌紧张程度完全一致[2]。

2.2.2 仰卧抬头位 目前临床推荐采用该记录方式[7]，患者取卧位并保持头部抬起，与水平面为30°；有双侧刺激并记录、可使双侧SCM 收缩、双侧肌紧张的对称度佳的优势；但长时间多次记录且肌紧张度保持一致较为困难，多数患者肌肉疲劳而不耐受，因此难以达到记录的时间长度要求[2，7]。

2.2.3 仰卧抬头转颈位 适用于气导刺激患者，该体位需患者保持头部抬起与水平面为30°，同时头部分别转向两侧[2]。有SCM 收缩程度更强、可双侧刺激并且双侧肌紧张程度一致的优势；但易造成过度疲劳，导致记录结果的偏差[2，7]。李湘辉等[13]通过对30 名青年志愿者的检测发现仰卧抬头和坐位转颈两种都是cVEMP 适宜的测试体位，可获得较高的振幅。

2.3 刺激参数设置

刺激声类型。杨引通等[8]的研究表明短声（click）或短纯音（tone burst）两种类型均可诱发cVEMP 反应，短纯音刺激下引出的波形优于短声刺激下引出的波形，且引出的波形振幅最大，波形最易辨认，而引出率在不同的研究中有些不同，这可能和各实验室设置的标准有关，该研究中短声的p1潜伏期、n1 潜伏期及p1～n1 波间期及振幅均短于短纯音。

刺激声频率。傅新星等[14]的研究中选择500 Hz和1000 Hz 短纯音（1-2-1 型）作为刺激声，发现cVEMP 的潜伏期和幅度有显著不同，500 Hz 短纯音刺激声因频率较低，所以在耳蜗中基底膜上传播速度慢、时间长。即500 Hz 短纯音的cVEMP 潜伏期比1000 Hz 刺激声记录到的潜伏期延长、幅度升高。杨引通等[8]的研究也表明，500 Hz 短纯音诱发的cVEMP 阈值最低，振幅最大，且波形具有整齐、稳定性较好易于辨认等特点。

刺激声强度。cVEMP 波形参数会受刺激声强度一定的影响。建议采用标准的刺激声作为起始强度，而特殊的患者则建议采用以较低强度开始，若发现没有反应，则增加强度到标准刺激声[7]。cVEMP 的引出率和振幅随刺激声强度的减低而逐渐下降，可以依据此找到cVEMP 的阈值[2，7]。但p1潜伏期、n1 潜伏期和p1-n1 波间期未显示出恒定的变化趋势[15-16]。

3 cVEMP的临床应用

cVEMP 目前在临床上主要作为人工耳蜗植入手术、上半规管裂综合征、梅尼埃病、前庭神经炎、良性阵发性位置性眩晕以及听神经瘤等的辅助检查。

3.1 人工耳蜗植入手术

cVEMP 测试在评估患者术前术后球囊的功能中起重要作用。Qiao 等[17]的研究中对50 例患者植入耳和非植入耳进行检测，发现CI 手术影响前庭功能，尤其是球囊功能，患者植入耳的cVEMP 幅度和阈值降低。Li 等[18]的研究中，通过观察儿童cVEMP 的变化来评估单侧CI 对耳石功能的影响，发现术后cVEMP 的反应率降低。对应腾白玉等[3]研究结果，人工耳蜗植入术后cVEMP 无法引出占比约60.7%。因此提示手术过程中的损伤可能会造成术后球囊功能的异常。

3.2 上半规管裂综合征

上半规管裂综合征（superior canal dehiscence syndrome，SCDS），患者可能会出现压力或声音引起的眩晕、对骨传导声音的听觉过敏和波动性耳鸣的症状[19]。由于CT 具有一定的假阳性，因此该病误诊的概率较高，cVEMP 可作为诊断、筛查SCDS 的一个重要手段，其中cVEMP 测试主要的参数特点为阈值降低、振幅升高[20]。金占国等[20]研究发现cVEMP阈值的升高可作为诊断该疾病的一个标准，单纯地以cVEMP 阈值为依据能更准确地诊断SCDS。Ward等[19]的研究也发现SCDS 患者患侧的cVEMP 阈值降低。此外，cVEMP 的结果与上半规管裂裂隙表面面积有一定的相关性，当裂隙表面面积<1.0 mm2时，cVEMP 的振幅与裂隙面积呈正相关；当裂隙表面面积≥1.0 mm2时，cVEMP 的振幅与裂隙面积呈显著正相关，阈值与裂隙面积呈负相关[21]。

3.3 梅尼埃病

该病若存在分离性前庭症状，临床诊断较难[22]。考虑椭圆囊与椭圆囊导管间存在瓣膜，防止内淋巴流出，椭圆囊压力保持不变，球囊破裂后导致球囊内压力减小，导致cVEMP 振幅降低[23]。梅尼埃病主要是由于内耳膜迷路积水，有相关测试表明，膜迷路积水与cVEMP 的消失有关[23]。另外膜迷路积水会引起调制现象，即最佳引出频率由500 Hz 转移到了1000 Hz，使振幅在1000 Hz 时最大。王铭歆等[24]研究发现，梅尼埃病患者两侧的cVEMP 引出率下降、p1 和n1 潜伏期延长、p1～n1 振幅降低且梅尼埃病患者的耳石器功能（球囊尤其显著）异常。因此梅尼埃病患者进行cVEMP 检测，可评估耳石器球囊的功能状态。

3.4 良性阵发性位置性眩晕

黄爱萍等[25]研究发现BPPV 患者的cVEMP 引出率明显降低，这提示患者的球囊功能可能受损。而BPPV 最常累及后半规管（约占90%）[26]。吴文丽等[4]在研究后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）中发现PC-BPPV 患者的p1 波潜伏期均延长，p1～n1 振幅降低，患侧p1～n1 振幅降低更显著，且耳间振幅比和AR 升高。

3.5 前庭神经炎

前庭神经由前庭上神经和前庭下神经两部分组成，前庭上神经包括外侧半规管（SCC）、前半规管、椭圆囊和部分球囊，前庭下神经包括后半规管和球囊的主要部分[27]。cVEMP 能反映前庭下神经的通路，可根据此特性来判断病变部位，因此当患处于前庭下神经时，cVEMP 引出率低或无法引出，振幅下降，潜伏期延长[28]。钟雅琴等[29]的研究也表明cVEMP引出率明显低于正常组。Chang 等[30]研究也表明患耳ACS-cVEMPs 异常率为62.5%。

3.6 感音神经性听力损失

腾白玉等[3]在探究cVEMP 在极重度听力障碍患儿耳石器功能评估中的价值中得出，无论是人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）侧还是配戴助听器（hearing aid，HA）侧，极重度感音神经性听力损失患儿的耳石器功能异常率较高，而cVEMP可作为快速、高效检查患者前庭功能的评估方法，从而可制订合理有效的康复训练方案，体现应用价值，同时该研究也表明对于存在内耳结构异常的极重度感音神经性听力损失患儿也很有必要进行前庭功能的评价。

3.7 听神经瘤

听神经瘤（acoustic neuroma，AN）患者p1 和n1 潜伏期和振幅比正常组长，听神经瘤即前庭神经鞘瘤，是一种常见颅底良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%，占小脑桥脑肿瘤的75%～90%[31-32]，cVEMP 来源于前庭，可反映前庭下神经通路的完整性。吴子明等[33]研究表明，p1、n1 潜伏期的延长和肿瘤的体积有一定关系。若肿瘤超过2.0 cm，并对脑干和小脑有明显压迫的患者，p1、n1 潜伏期都会延长。林少莲等[34]研究表明，cVEMP 检测对听神经瘤的诊断有一定参考价值，引出率较低、振幅减小可能有助于听神经瘤筛查和诊断。cVEMP 易于操作且稳定性高，可通过此对听神经瘤进行辅助检查。

4 小结和展望

cVEMP 测试已有数十年的发展历史，是一种针对前庭耳石器及神经通路的有效检查技术，由此在前庭功能的评估中体现重要的应用价值[2]。近年来在临床辅助检查和前庭疾病的临床诊断中也被广泛地应用，但cVEMP 在临床上也存在不足之处：一方面是影响因素较多，测试时间较长，测试过程中受试者配合不易；其二是在临床上还未有明确统一的标准。中国康复医学会眩晕康复专业委员会在近些年对该操作技术有了进一步规范化和统一化的要求，这为探索其临床应用研究有了进一步的指导意义，同时希望该项检测能带来更为广阔的前景。