基于仲景治法指导下的浊毒防治观在慢性复发型溃疡性结肠炎的应用

常 苗 韩 捷

1.河南中医药大学第一临床医学院，河南郑州 450003； 2.河南中医药大学第一附属医院消化科，河南郑州 450003

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种与遗传因素有关，病因和发病机制尚未完全阐明[1]，病变范围主要累及结直肠黏膜和黏膜下层的慢性非特异性炎症性疾病，特点为持续性或反复发作的黏液脓血便、腹痛、腹泻和里急后重[2]，且病程长期迁延，容易反复[3]，在中医中归为“痢疾”“泄泻”“腹痛”等疾病[4]，其基本病因病机为脾虚湿滞[5]，在中医的研究进展中，其发病机制与浊毒理论相关[6-7]这一观点越来越被认可。张仲景在伤寒杂病论中对浊毒的治疗有详尽的阐述，韩捷教授在长期的临床实践中，认同浊毒的理论思想，在仲景浊毒防治观的指导下，提出慢性复发型溃疡性结肠炎与浊毒理论有相关性，并创立了自己针对慢性复发型溃疡性结肠炎的理法方药，疗效显著，现分述如下。

1 慢性复发型溃疡性结肠炎与“浊毒”的相关性

慢性复发型溃疡性结肠炎的主要标准，参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》2018年北京[8]制定的UC 诊断标准，已排除初发型和暴发型及并发症，已排除其他相鉴别疾病，慢性复发型指临床缓解期再次出现症状的临床类型[9]。由李佃贵教授提出的浊毒理论[5]认为“湿为浊之渐，浊为湿之极”[10]，浊毒产生的病因病机多为素体脾胃虚弱，运化无力，又情志失调，肝疏泄失常，气机运行不畅，更致脾胃健运失司，和降失度，水谷运化不及，水湿内停，阻滞气机，郁而成浊，日久成毒，进而浊毒积聚肠腑，侵袭肠道脂膜血络[11]，浊毒不仅是致病因素，更是病理产物[12]，这与慢性复发型溃疡性结肠炎的中医病因病机不谋而合，慢性复发型溃疡性结肠炎已非初感急发、正气有余、仍能有力抗邪，复发型溃疡性结肠炎其发病机制为脾胃已虚，本有湿邪，外邪再侵，正虚邪盛，无力抗邪，湿邪深伏，积久成浊，再侵脂膜血络，而致症状再发。浊毒理论更加强调了慢性复发型溃疡性结肠炎与脾虚湿浊的关系，久病脾虚失运，湿邪积滞，湿久成浊，浊极成毒，病邪深伏，难以除根，病势缠绵，病程较长，不时复发,故本病治疗需始终贯穿化浊解毒这一治法[12]并兼顾健脾祛湿，疏肝解郁，固护正气。

2 基于仲景“浊毒”防治观创立的各种治法

2.1 伤寒清法—清热化浊解毒[13]

《伤寒论》其中清法涉及的条文众多，治法亦不少，仲景八法中清法的立法依据是《素问·五常政大论》：“治温以清、治热以寒”[13]。针对慢性复发型溃疡性结肠炎热邪久侵，湿邪难解的病位，总结其治法有清肠止泻法、清宣郁热（清热除烦）法、清热泄痞法。

清肠止泻法：为临床治疗溃疡性结肠炎复发初期，虽是复发，但热邪较重，复发初期溃疡性结肠炎多为湿热浊毒蕴结大肠阶段，湿与热相胶结，蕴结于大肠，湿久为浊，浊久显毒，患者临床表现多有黏液脓血便，血色较深，黏液较多，大便黏腻不易解，伴肛门灼热、里急后重感，舌红苔厚腻，脉滑数，此时清除肠道湿热为首要治法，故常采用清热止泻法。韩捷教授临床常采用三白散或断下渗湿汤，三白散方药组成：白术15 g，白芍10 g，茯苓10 g 泽泻10 g，姜厚朴10 g，黄连8 g，干姜8 g，乌梅5 g；断下渗湿汤方药组成：麸炒苍术10 g，黄柏 10 g，炒山楂15 g，地榆20 g，金银花12 g，茯苓15 g，猪苓12 g，醋郁金12 g，槐花15 g 治疗此证，这两个方子均多用清热药物与利湿药物，使蕴热既清，湿从小便去，起到较好地清利肠道湿热之效，热祛湿清则泻痢得止。

清宣郁热法：主要用于溃疡性结肠炎慢性复发合并焦虑抑郁情绪或平素急躁易怒者。溃疡性结肠炎乃七种情志疾病之一，发病与情志改变有关，又往往影响情志状态，溃疡性结肠炎患者常伴有不同程度的焦虑、抑郁、易发怒等情志状态改变和睡眠质量下降等情况，情志改变与睡眠质量下降的程度与病情的严重程度成正比[14]。患者内里情志不佳，忧思过度，易郁热内生，临床多表现为腹部胀满，大便质稀伴黏液脓血，善嗳气叹息或平素急躁易怒，失眠，且症状改变随情绪变化明显，舌红，苔腻，脉多弦细；而且无论是焦虑、抑郁或发怒等情志状态，均会影响患者气机的正常运行，正如《素问·举痛论》“思则气结”“怒则气上”，气机运行失常，气机不畅，又使肝气犯脾，脾气进一步衰弱，脾虚运化失调，湿郁化热，郁热进一步加重，便脓血愈严重，疾病缠绵难愈，形成恶性循环。故此时不仅要清除肠道湿热，还应清因情志不畅，气机失调而致郁热，即清热除烦。韩捷教授临床擅长合方和要合药治疗，针对此证，采用四合汤治疗，此方由半夏泻心汤、封髓丹、桂枝加龙骨牡蛎汤、栀子豉汤四个古方合成，方药组成：丹参10 g，檀香3 g，砂仁6 g，醋灵脂12 g，炒蒲黄10 g，高良姜5 g，醋香附10 g，百合15 g，合欢皮15 g，乌梅6 g，旋覆花9 g，煅赭石15 g，煨木香10 g，广藿香15 g，黄连9 g，制吴茱萸3 g；四方合用，多选芳香理气疏肝类中药，再配清热除湿之品，既清肠道湿热，又宣郁热，使情志得畅、心性得舒、抑郁得祛，可谓一方多用，统筹兼顾。

清热泄痞法：用于溃疡性结肠炎慢性复发合并消化性糜烂或溃疡的患者，这是患者情绪不佳导致气机不畅进一步加重的后果，气机运行失常影响了机体正常的血液运行，使瘀血内生，与浊毒互结，停滞于胃肠道，损伤胃肠部的脂膜血络，而至糜烂甚至溃疡的形成，痞证显露。患者临床表现为上腹部不适感，不知饥饿或饥不欲食，大便带黏液脓血，血色量少色黑或不黑，舌红苔腻，脉弦细，针对这种情况韩捷教授提出可合用荔香二陈汤，方药组成：煨木香10 g，广藿香10 g，醋香附15 g，炙黄芪15 g，盐荔枝核9 g，清半夏9 g，青皮3 g，陈皮3 g，茯苓9 g，麸炒山药9 g，甘草5 g，白芍9 g，炒栀子5 g，制吴茱萸3 g，黄连3 g，此方行气药与活血药、清热药合用，气行而血行，血行则无瘀，瘀消则浊无以结，来行气降浊，热祛痞消。

2.2 伤寒下法—通腑泄浊解毒[13]

《素问·阴阳应象大论》曰：“其下者，引而竭之”[13]，这是下法的理论依据。攻下法的目的在于使邪从下走，去陈生新，使机体达到新的平衡状态，是临床治疗的重要手段，在仲景攻下思想的指导下对久患溃疡性结肠炎的患者提出狭义的通腑泄浊解毒法，旨在使浊毒之邪有出处，使病邪从二便而走，驱邪于外，机体内部得安。患者临床表现为腹部胀满疼痛，大便质稀伴黏液脓血，4～6 次/d，伴里急后重、肛门下坠感，舌红苔腻脉数，此阶段症状大便通畅、次数较多仍用通法，并非误用，此因脾虚气滞、夹有湿邪血瘀，腑气不通，大便质稀，反而艰涩难解，排出不畅，里急后重感较为明显，这不是简单的腑气不通，燥屎内结，排出不畅的表现，而是因浊毒蕴结，损伤脾胃肠腑，脾升胃降，大肠运化功能失常，此时宜采用“通因通用”之法，排出积存的大便，给浊毒之邪以出路，使邪去正安。“通因通用”多为实证祛邪之法，此处韩捷教授提出使用自拟的通克方保留灌肠治疗的方法，既取“通”“下”之法，又采用灌肠之效，作用于肠腑，使药效既快且精，祛邪之后，辅以患者健脾补肾之药，无伤正之忧，疗效更佳。灌肠疗法在溃疡性结肠炎的治疗中使用的频次较高，为该疾病的主要治疗方法之一，但不是每种灌肠使用的药物皆有通下之功，灌肠疗法更多更是为了迅速作用于病位，从西医的角度来说，还可以减少药物对胃的刺激，并且减少药物对肝肾的毒副作用[15]。韩捷教授自拟通克方方药组成：麸炒枳壳20 g，大腹皮20 g，槟榔20 g，乌梅炭20 g，侧柏炭20 g，炒白芍20 g，醋延胡索20 g，络石藤20 g，北刘寄奴20 g，功在清肠通腑，祛瘀泄浊，对此类患者颇有疗效，并已申请国家发明专利。

2.3 伤寒消法—祛痰涤浊解毒[13]

《素问·至真要大论》中有“结者散之”“坚者消之”[13]，《黄帝内经》中的“其实者，散而消之”等论述，是消法的理论基础和立法原则。任应秋指出：“就其实而言，凡病邪之所结，有所积滞、有所停留、有所郁结，无论其为在脏、在腑、在气、在经、在络、在膜原，用种种方法使之消散于无形，皆为消法”。脾胃属土，邪尚脾土，故用“土郁夺之”的理论，夺者，取也，使其改变原来的郁结状态，患者临床表现为腹部憋闷感，触诊有条索状粪块，大便排出不畅或排便间隔延长，大便伴黏液脓血，舌红苔腻脉沉，韩捷教授临证惯用“善夺汤”，功在疏肝健脾，祛湿止泻，方药组成：茯苓30 g，盐车前子9 g，白术9 g，北柴胡3 g，半夏3 g，白芍15 g，陈皮1 g，舒郁兼补正，使结可解，郁可散，何必开鬼门，洁净府，始谓土郁夺之哉。

2.4 伤寒补法—健脾化浊解毒[13]

《素问·三部九侯论》中的“虚则补之”，《素问·阴阳应象大论》中的“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”以及《素问·至真要大论》中的“损者益之”[13]，为伤寒中补法的理论渊源。根据浊毒多本脾虚、与湿结、致郁热的致病特点，多采用平补、调补、清补的方法。患者临床表现多为食欲不佳，形瘦体乏，大便质稀量少伴黏液脓血，血色较淡，舌淡苔薄，脉细，溃疡性结肠炎复发时脾胃已虚，健运失司，前邪未去，浊毒再生。此时应该补益脾胃，患者身材消瘦，一方面是因为食欲不佳，另一方面是因为疾病消耗太过，此时健脾的功效不仅是让患者增加食欲，更是恢复脾胃的健运功能，增加营养物质的吸收。韩捷教授多采用山前汤，方药组成：麸炒山药20 g，山药20 g，炒山楂10 g，山楂10 g，盐车前子10 g 合当归芍药散加减，当归芍药散功能健脾疏肝，加上功专健脾渗利的山前汤，脾得健运，和降有常，气血通畅，浊毒得去，则诸症自愈。

2.5 伤寒攻法—攻毒散浊解毒[13]

虫类药是祖国传统中医药的一个重要组成部分。仲景对疾病的辨治论治清晰准确，随证施用虫类药疗效显著，能充分体现“以毒攻毒”“有故无损”的学术思想[13]。患者临床多表现为全身性的免疫反应，主要的症状有发热，小关节炎等，这是最典型的浊毒内陷的症状表现，韩捷教授在仲景攻毒法思想的启发下，巧妙地将地龙、水蛭等虫类药物的运用融入络病学说理论中，创制通络汤，方药组成：葛根15 g，黄芩15 g，黄连10 g，当归20 g，元胡20 g，水蛭10 g，地龙15 g，络石藤30 g，鸡血藤30 g，鹿茸3 g，来以毒攻毒，活血通络，打散积聚之病邪，使浊毒或排出体外，或归于清气，最终达到散浊解毒之态势。

3 小结

韩捷教授指出溃疡性结肠炎的西医发病机制尚不明确，但在中医研究进展中，大部分学者还是认为其为本虚标实之证，且多以脾虚为本，湿热瘀毒蕴结为标[15]，该病的特点就是易反复发作，且复发因素与饮食、环境、情志等众多因素相关，病情一旦复发要及早治疗、系统治疗，患者不能仅凭自我感觉与以往治疗经验，在疾病复发时单纯依靠美沙拉嗪等常规维持病情的药物难以规范控制病情，病情控制不佳，病情长期迁延，反复发作，以中医的“整体观”与“五脏一体观”来看，不但会继续影响到脾胃，还会进一步影响到肝、肾脏。溃疡性结肠炎的复发，与湿邪宿根未除，正气衰弱，浊毒再生有密切关系，我们应重视浊毒这一致病因素与病理产物，在整个病程中要重视浊毒的预防与治疗，在仲景治法的指导下，审证求因，辨证论治，时刻不忘化浊解毒，不拘泥于一方一法，使邪气去有出路，恢复各脏腑的正常生理功能；脾胃为后天之本，水谷生化之源，在溃疡性结肠炎的治疗中，要重视脾胃在养长正气抗御邪中的作用，达到“正气存内，邪不可干”，注重恢复脾胃运化功能，去除湿邪，预防湿邪蕴热化浊成毒；在致病因素消除，病情稳定时，要进一步重视补益脾气，预防湿邪浊毒再生，损伤机体；另一方面，要重视精神情志的调护，该疾病是一种身心结合的疾病，因此在对患者的基础治疗中，要关注该患者的心理状态，辅以心理干预治疗，积极改善患者的情绪与心理状况，既要通过改变患者的思维或信念等方法予以患者更多的心理疏导，更要让患者对该疾病有清晰正确的认识消除患者不良的情绪及错误的认知，使患者以正确的心态面对疾病，学会自我调节心态[14]，保持情绪稳定，增加自身的精神抗压能力，建立乐观积极的人生态度，增强患者对治疗的依从性，这对患者病情的好转及治疗措施的开展都有着积极的意义；再者，鼓励患者适度运动，如可以选择中国古代传统的健身操锻炼，如五禽戏、太极拳、八段锦等健身操，勿进行太过激烈损伤机体正气的运动，只有注重多方面的调护，才能达到阴阳平和，邪气得去，机体得安。