基于循证和德尔菲法构建手术中非计划性低体温的护理质量评价指标

武丹，陆宇露，何丽燕，陈玉霞

(广东省肇庆市第一人民医院手术室，广东 肇庆 526020)

0 引言

生命体征中体温是重要的组成部分，它对于维护人体机体有着十分重要的作用。手术中低体温（核心温度＜36℃）是患者中常见且可预防的并发症，影响患者手术预后[1-5]。有研究表明手术术中低体温的发生率为44.3%[6]，手术中医护人员为患者采取的措施不足[7,8]。美国研究显示，对术中低体温的影响因素及干预策略，护理人员认识率只有6%[9]。关于预防术中低体温发生的相关随机对照研究在逐年增加，指南相继发表，但目前预防术中低体温发生的护理措施执行率还是比较低[7]。研究证明，建立科学的护理质量评价指标提高护理质量[10]，的同时也减少相关并发症的发生。本研究通过证据检索评价，再结合德尔菲专家咨询法形成手术中非计划性低体温的护理质量评价指标，为手术室在非计划性低体温的护理质量评价提供可靠依据，预防并减少手术中非计划性低体温的发生。

1 方法

1.1 成立课题小组

课题小组一共7人，分工如下：护理部主任1人，负责指导课题的方向以及确保质量；护理部副主任1人，负责监督课题的进度；手术室科护士长1人，负责协调联系专家；护士4人，负责查找文献、问卷编写以及分析数据。

1.2 选取专家进行函询

本次函询的专家的标准是：（1）肇庆市某三甲综合医院的护理管理专家及手术室专家；（2）在手术室护理管理岗位工作 ≥10 年；（3）本科学历，正高、副高级专家、中级职称；（4）愿意参与本研究。最终选定8所三级甲等医院的护理管理者 21名。

1.3 搜集资料形成问卷

1.3.1 证据的检索

通过检索国内外数据库，使用中文检索词“术中低体温”“低体温”“预防”“随机对照”“指南”“规范”等检索词在中文知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统等数据库中进行检索；通过检索英文关键词“Intraoperative Hypothermia”、“inadvertent hypothermia”、“perioperative hypothermia”、“General Anesthesia”、“Patient Care Bundles”、“bundles of care、guideline”、RCT等检索词检索web of Science、Pubmed、OVID、Cochrane library、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、Embase及CINAHL等数据库，检索时段均为建库至2020年5月。

1.3.2 证据的评价

证据的纳入标准：（1）所有针对预防手术患者术中低体温发生的指南、系统评价、Meta分析及随机对照试验；（2）纳入对象类型：研究对象为年满18岁以上的全身麻醉患者；（3）试验组干预措施为预防全麻手术患者术中低体温的干预措施；对照组的干预措施为常规护理；（4）结局指标：术中低体温发生率；

证据的排除标准：①资料信息不全的证据；②证据的质量评价是C级。

证据的评价：由两名研究人员将检索到的资料，指南、专家共识和系统评价直接引用，随机对照研究按照JBI 评价标准进行评价[11]，对形成问题文献纳入后由第三方或者双方讨论后决定，意见不达一致时由课题小组成员共同商定。通过质量评价，共纳入10篇文献，包括2篇实践指南[12,13]，1篇专家共识有[14]，3篇系统评价[15-17]，4篇随机对照试验有[18-21]。

1.3.3 形成函询问卷

通过证据检索和评价后，根据目前手术中低体温的评估、预防、护理方面最新的研究进展；并结合广东省各地级市三甲医院以及本院手术室低体温护理临床存在的问题，构成第 1 次专家函询问卷，包括卷首语、专家基本信息和评价指标内容。卷首语介绍研究背景、研究意义及如何正确填表。专家基本信息包括专家的性别、年龄、职称等，同时设置了专家对函询内容的熟悉程度和判断依据的自我评价。本研究设为手术中非计划性低体温的护理质量评价指标下有三个等级指标，同时根据指标的重要性，专家应用对Likert 5级评分法每一项做出判断，按照从“不重要”到“非常重要”进行1～5分赋值，得分越高，说明这个指标对于手术中非计划性低体温的护理质量越重要。在每一项的最后均设置了开放性问题，专家可结合临床实际对指标中未提到的内容进行补充。下一次函询问卷是在汇总整理前一次函询补充意见的基础上形成的。

1.4 调查方法

采用电子邮件发放专家询函表，电话联系为辅助的方式回收。第一次函询请专家填写一般情况、对手术术中非计划性低体温的每项护理要点做出评判，填写对此次问卷的熟悉程度以及判断的依据；对函询中专家评价一致率＞80%的护理要点，在下一次则该条目则不再进行询函，剩余无达标的条目、专家建议新的条目组成下一次问卷，研究中密切观察各指标趋势。

1.5 统计学处理

研究数据应用Epidata3.0软件录入，采用SPSS 21.0进行数据分析。本研究专家一般情况的分析采用频数、百分比表示；专家积极系数采用询函问卷的有效回收率、意见提出率表示；专家的意见集中程度采用指标的重要性赋值均数、满分比表示；专家的意见的一致性程度采用肯德尔和谐系数表示[22,23]，其分布范围0～1，系数值越接近1表明专家对指标结构认同的一致程度越高，且2轮差异有统计学意义（P＜0.05），说明专家协调程度好、一致性较高，如果专家评价趋于一致，及时根据函询的结果结束询函。

2 结果

2.1 专家的一般资料

区护士长3名（14.29%），科护士长6名（28.57%），护理部主任10名（47.62%）；中级职称3名（14.29%），副高级职称7名（33.33%），正高级职称11名（52.38%）；工作年限 10～14 年7名（33.33%），15～19年12名（57.14%），≥20 年2名（9.52%）；专科2名（9.52%），本科16名（76.19%），硕士以上3 名（14.29%）。

2.2 专家的积极系数、权威程度及意见协调度

筛选评价手术患者术中第一次专家询函，回收问卷21份，回收率为100%，12人提出意见，意见提出率为57.14%；熟悉程度系数为0.86，专家的评定系数为0.92，专家权威系数为0.89；第二次专家询函，回收问卷21份，回收率为100%，有6人提出意见，意见提出率为28.57%。熟悉程度系数为0.85，专家的评定系数为0.91，专家权威系数为0.88。两次专家询函的权威程度系数都＞0.85，说明本次参加的专家权威程度高。两次专家咨询的肯德尔和谐系数分别为0.234，0.369，χ2检验的P值均＜ 0.001。两次专家的咨询说明专家意见协调一致，可信度高。

2.3 非计划性低体温的护理指标

本次研究通过循证方法学得到的条目数有10条，同时以“结构—过程—结果”模式为框架，在文献分析基础上，结合医院现有的护理的方案，通过小组成员讨论意见下形成“质量评价指标”的初稿，三个一级指标、七个二级指标以及十四个三级指标。按照专家对指标的重要性评定及修改意见，第一次专家询函中，在一级指标“护理效果指标”下的二级指标“不良并发症发生率”为“并发症发生率”；一级指标“临床护理指标”下的二级指标“术前护理质量指标”部分增加了三级指标“低体温的健康教育”；在一级指标“护理效果指标”下的二级指标“满意度”部分增加了三级指标“护士对低体温防护工作的满意度”；第二次专家询函中，各指标变异系数均在0.1左右，波动幅度较小，结果显示专家选择趋于稳定，结束询函。结果见表1。

表1 第二次专家询函结果

3 讨论

3.1 手术患者术中非计划性低体温的护理评价指标体系构建的科学性

由于 JBI 循证护理模式的科学性已得到广泛证实[24]，因此本次研究是基于循证基础查阅文献同时结合本院临床数据分析得出的评价指标；证据总结、指南和专家共识类为本次研究纳入的文献来源，文献质量评价均为A 或 B，证据质量高；本次研究各项指标采用德尔菲专家询函法进行了评价，而专家的选择是德尔菲家询函法的关键所在[25]，本研究所选 21名专家均为护理管理专家，具有10年以上护理管理经验，正高级职称占50%以上；2次问卷回收率为 100%，并且专家权威程度系数均＞0.85，确保本次研究结果的可靠性。经过2次函询后，专家间的变异系数均在0.1左右，小于0.2，波动幅度较小，说明专家对各级指标内容和重要性趋于稳定，专家们对评价指标已达成共识。证明本次构建手术中非计划性低体温的护理评价指标研究具有科学性、有效性。

3.2 手术患者术中非计划性低体温的护理评价指标体系的内容

首先，专家对一级指标达成高度共识；二级指标中将“不良并发症发生率”更改为“并发症发生率”；其次，在一级指标“临床护理指标”下的二级指标“术前护理质量指标”部分增加了二级指标“低体温的健康教育”。手术室护士在患者进行手术之前，会为其讲解手术时低体温预防方面的知识，帮助患者提前了解并掌握防护手术术中非计划性低体温的相关知识，同时对患者进行积极情绪疏导，减少患者产生对手术的焦虑,通过术前宣教提高了患者在低体温预防中的参与度[26,27]。最后，在一级指标“护理效果指标”下的二级指标“满意度”部分增加了三级指标“护士满意度”。患者术中非计划性低体温的护理是由手术室护士管理，低体温防护包括手术医生、 麻醉医师、 手术室护士多学科人员的配合。其中护士起关键职责作用，把手术室护士一并纳入满意度指标，有利于管理者掌握手术室护士主观评价，更符合临床情境需求，易于被接受及实施。

本研究通过对手术患者术中非计划性低体温的护理质量评价进行三级指标细化，对护理管理、临床护理以及护理效果的护理指标均做了说明，三级指标的每一项均有据可循、且具体可操作，对护士的行为更具有指导性。《手术患者术中非计划性低体温的护理评价指标体系》不仅根据手术室护士工作的特点，同时结合手术室管理者管理的要点，它不仅为护理管理者提供了一个科学的护理评价方案，同时也课作为手术室护士术中为患者实施非计划性低体温护理质量的评价依据。