低体重指数对高龄食管癌患者根治术后预后的影响

刘遄，张明明，刘晓辉，王海涛（通信作者*）

(1.华北理工大学基础医学院,河北 唐山 063000; 2.唐山市人民医院胸外科,河北 唐山 063000)

0 引言

食管癌为中国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，但由于国人的生活质量提升和中国人口老龄化,高龄食管癌发病率明显提高[1]。高龄食管癌术前，患者常常因为肿瘤不受限制的快速生长、侵袭其他组织和器官而出现胸痛、无法进行吞咽和进食等症状长此以往，患者无法摄取足够的营养，癌症本身的也对身体有很大的消耗，导致患者出现严重的营养不良的状况。而高龄食管癌患者本身由于机体的主要器官功能明显减弱、全身免疫力下降无法有效预防感染、机体对手术打击的承受能力差，以及手术后恢复健康时间长，造成食管癌根治术后并发症发生率及死亡率增高[2,3]。体重指数可以最直观的体现患者身体的营养情况，体重指数显著影响患者对手术的耐受程度，患者在手术后的身体的恢复速度。低体重指数是否对高龄食管癌患者术后预后的影响和产生影响的原因，目前还没有达成共识[4,5]。本次研究，分析了2017年01月至2022年01月行食管癌根治术249例患者的临床数据，希望在低体重指数对食管癌根治术后预后产生的影响方面得到一定的结论。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2017年01月至2022年01月我院择期行胸腹腔镜联合食管癌根治术患者249例。根据世界卫生组织（WHO）标准进行分类，其中低体重指数（BMI＜18.5 kg/m2，第一组）患者 47例，正常体重指数（18.5kg/m2≤ BMI＜ 25.0 kg/m2，第二组）患者202例。手术方式均为 Ivoir-Lewis 术，手术需要把肿块切除并增加对淋巴结系统的彻底清扫，手术不进行结扎胸导管的预防性操作，食管和胃部使用吻合器进行吻合。患者术后首日静脉营养目的是用来加补充患者营养，之后逐步降低，在确认患者肠道消化能力恢复后，缓慢增加肠内营养，手术后一周内进行上消化道造影检查，如造影结果显示未发生吻合口瘘，则患者可以开始经口饮食。所有患者均采用标准化的镇痛。早期并发症是在原发性食管切除术后30天内发生的并发症。早期手术并发症主要包括术后肠梗阻和切口感染、肺部感染、吻合口漏、乳糜胸、以及心血管系统并发症。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准为年龄＞60岁、食管鳞癌、手术前未行新辅助放化疗者。排除标准为手术之前曾经接受过新辅助放化疗者、体重过低伴营养不良者、因心肺功能较差而无法耐受手术或伴有其他手术禁忌证者、对有关疾病诊断不明确者、同时伴有其他原发恶性肿瘤或既往有过其他恶性疾病者。

1.3 分析指标

术后切口感染：（1）切口出现有发红疼痛时要特别注意；（2）切口发现分泌物且为脓性，或者患者切口处通过穿刺检查抽出脓液并且细菌培养结果为阳性。

术后肺部感染：（1）术后血常规白细胞升高、发热、咳嗽、咳痰症状；（2）复查胸部 CT 提示肺部炎性。

术后乳糜胸：（1）手术后进行引流，可发现导管流出的胸液为呈乳白色，切根据饮食的不同颜色和浑浊程度会发生变化；（2）乳糜试验、胸液常规等检查方法确诊乳糜胸。

术后吻合口瘘：（1）当胸腔引流液引流出食物残渣或者气体时，口服稀释的美蓝溶液，若胸腔引流液引流出蓝色液体，诊断胸内食管吻合口瘘；（2）通过影像学了解是否产生了瘘口。

心血管系统并发症：主要表现为心律失常、心功能不全，患者主要表现为严重的憋闷感，通过心电图及心脏超声明确诊断。

记录患者术后第一次排气时间、第一次排便时间、第一次进食固体食物时间、住院时间和术后72h疼痛情况评估。观察中位生存时间及1年生存率。

1.4 随访

对每一位入组患者严格按照时间进行随访详细记录随访情况。随访截止于2022年1月，无任何患者失访。从入组至死亡或末次随访时间为总生存时间，同时计算中位生存时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计学软件对上述结果进行分析，将计数资料以百分比(%)表示，采用χ2检验或fisher确切概率法；计量资料以（±s）表示，采用t检验；生存分析采用K-M法，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者总体情况比较

两组患者年龄性别、吸烟饮酒史、心脑血管疾病、糖尿病、脑部器质性疾病、肺部疾病、肺功能、肿瘤部位、T分期、N分期、TNM分期、手术时间及术中出血量发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者总体情况比较

2.2 两组患者术后并发症情况比较

第一组术后切口感染、肺部感染、吻合口瘘发生率明显超过第二组，对结果进行比较后，再经过统计学分析，可以发现差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的乳糜胸和心脏并发症发生率的结果进行比较后，再经过统计学的计算，可以发现差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症情况比较[n(%)]

2.3 两组患者术后恢复情况比较

第二组术后首次排气排便的时间和进食固体食物的时间、住院持续时间和术后72h疼痛评分均显著优于第一组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较（±s）

表3 两组患者术后恢复情况比较（±s）

2.4 两组生存状况情况比较

第一组内的中位生存时间为6.4个月显著低于第二组的10.2个月，差异证明中位生存时间具有统计学意义。第一组1年生存率为32.5%显著低于第二组的49.1%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.489，P=0.034)。见图1。

图1 生存曲线比较

3 讨论

近年来，75岁以上的患者的食管癌的发病率明显升高[6]。目前手术是食管癌无可替代的治疗方法，预后状况是手术成败的最重要因素之一[7]。BMI对食管癌患者手术后疾病预后的影响，目前未达成共识[4,5,8,9]。

食管癌根治术手术复杂且手术过程长、手术创伤大，切口感染发生的可能性很大[10]。本研究中第一组患者切口感染的发生率为17.0%显著高于第二组的6.4%（P＜0.05）。高龄食管癌患者免疫系统功能受到损害，杀灭致病菌的能力明显减弱，从而引起切口感染发生率增高[11]。

肺部感染是典型的食管癌根治术后并发症之一[12]。国外学者Tsilimigras[13]研究报道表明，低BMI常常导致肺部感染。在这次的研究中，第一组患者术后肺部感染发病率为46.8%明显高于第二组的28.2%，差异有统计学意义，这与既往研究相一致。低BMI患者大多数器官机能减退，对致病菌的抵御能力降低；且中高龄患者往往结合各种慢性疾病，这些慢性疾病会导致人体抵抗力的下降，再加上手术的创伤，导致肺部感染发生率进一步增加[14]。

吻合口瘘是食管癌术后经常出现的可危及生命的严重并发症。目前的研究结果都显示低BMI水平是食管癌根治术后会出现吻合口瘘的危险因素之一[15,16]。在本研究中，第一组吻合口瘘发生率为8.5%显著高于第二组的2.0%，此差异有统计学意义。本研究中第一组组乳糜胸发生率为6.4%高于第二组的5.9%，但两组间的差异并无统计学意义。低 BMI 组心脏并发症发生率为4.3%高于正常 BMI 组的3.5%，两组之间的差异亦无统计学意义。这与目前主流观点相一致。

与正常BMI患者相比，低BMI患者食管癌术后难以恢复。患者本身对于手术的耐受力也低于正常人，加之高龄食管癌患者身体素质弱，术后恢复能力亦较弱。本研究结果发现患者术后第一次排气排便时间和进食固体食物时间、术后72h疼痛评分情况，第二组显著优于第一组，差异有统计学意义。提示低BMI不利于患者术后早期恢复，此结果与国内外文献报道相一致[17,18]。

低BMI严重影响肿瘤患者术后生存状况。本研究结果表明，第一组的组内生存时间为6.4个月显著低于第二组的10.2个月，差异有统计学意义。第一组1年生存率为32.5%显著低于第二组的49.1%，差异有统计学意义。说明第二组患者的预后生存状况显著优于第一组，此结果与临床实际和此前的研究一致[19,20]，提示BMI对食管癌患者术后的预后以及手术的成功与否都发挥重要作用。

综上所述，低BMI对高龄食管癌患者术后并发症发生情况、术后健康恢复情况及生存率起负面影响，临床可以通过增加静脉和肠道营养等措施改善患者营养状况提高对于手术的耐受性，这种改善具有重要意义，值得临床深入研究与推广。